唐立明，邱楚雄，覃 娜，陳梅芳，劉 綺，毛 輝，龍世松，董芬芳

(廣西壯族自治區(qū)賀州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 賀州 542800)

消渴病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，經(jīng)檢索現(xiàn)存有關(guān)中西藥文獻分析可以確定消渴病就是糖尿病，糖尿病尿微量蛋白癥其實也就是糖尿病腎病(DN)，因此，消渴病并尿微量蛋白癥其實也就是糖尿病尿微量蛋白癥或者DN，為中西醫(yī)病名表述不同，但是疾病實質(zhì)相同而已[1-2]。消渴病并尿微量蛋白這一現(xiàn)象非常常見，但目前尚無明確有效的治療方法，主要存在療程長、療效不穩(wěn)定、容易復(fù)發(fā)、中醫(yī)治療無指南和治療方案不一致等問題，因此研發(fā)治療該病的有效新方案迫在眉睫。根據(jù)臨床中該病患者的中醫(yī)病機及相應(yīng)表現(xiàn)，本課題組認(rèn)為治宜清熱解毒、益氣除濕、溫陽滋陰，因此自擬了具有該功效的坤草芪蓮湯，并通過與六味地黃湯、西藥馬來酸依那普利進行比較，期待找到一個高效治療方案，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《糖尿病腎病防治專家共識(2014年)》[3]中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)診斷符合《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[4]中腎陰陽兩虛證候：小便頻數(shù)(≥10次/d)，尿液混濁(尿質(zhì)不清)，腰膝酸軟(腰部和膝關(guān)節(jié)酸軟乏力)，頭暈耳鳴(眩暈伴耳聞雜音)，畏寒肢冷(怕冷手足冰涼)，脈細(脈象往來細如線)；③年齡40～65歲；④實驗室檢測人尿微量蛋白(H-ALB)>10 μg/mL，血清胱抑素C(CysC)>1.09 mg/L， 血清肌酐(SCr)>97 μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)<75 mL/min。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①有消渴病但中醫(yī)證候不明顯或不符合腎陰陽兩虛型者；②對中藥過敏者；③非糖尿病出現(xiàn)人尿微量蛋白者；④糖尿病合并酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒等急性并發(fā)癥者；⑤近半年內(nèi)存在心肌梗死、腦血管意外、惡性高血壓病史者；⑥合并惡性腫瘤、發(fā)熱、嚴(yán)重肝功能衰竭者；⑦孕期或哺乳期女性；⑧年齡<40歲者。

1.3一般資料 選取2017年1月—2018年1月在我院門診綜合內(nèi)科和腎病科診治且符合上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)的消渴病并人尿微量蛋白癥患者246例，按隨機數(shù)字表法分為3組：坤草芪蓮湯聯(lián)合組82例，男47例，女35例；年齡41～63(51.85±7.54)歲；消渴病病程0.5～14(4.12±3.51)年。六味地黃湯聯(lián)合組82例，男46例，女36例；年齡40～65(50.38±7.16)歲；消渴病病程0.6～13(4.14±3.36)年。西藥組82例，男48例，女34例；年齡40～65(51.38±7.16)歲；消渴病病程0.6～14(4.11±3.29)年。3組患者性別比例、年齡構(gòu)成、消渴病病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 3組患者均予糖尿病教育指導(dǎo)，給予低蛋白糖尿病飲食、運動療法、控制血糖等基礎(chǔ)治療，給予馬來酸依那普利片(上海現(xiàn)代制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H31021934)5 mg/次口服， 2次/d。在此基礎(chǔ)上，坤草芪蓮湯聯(lián)合組給予坤草芪蓮湯治療，組方：坤草20 g、半邊蓮20 g、半枝蓮20 g、白花蛇舌草20 g、車前子20 g、黃芪15 g、生地黃10 g、山茱萸10 g、牡丹皮10 g、山藥10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、桂枝10 g、制附子10 g、牛膝10 g、甘草6 g，1劑/d，早晚溫服；六味地黃湯聯(lián)合組給予六味地黃湯治療，組方：生地黃10 g、山茱萸10 g、牡丹皮10 g、山藥10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g，1劑/d，早晚溫服。中藥一律采用天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的配方顆粒調(diào)劑，3組均連續(xù)治療3個月。

1.5觀察指標(biāo) ①檢測3組治療前及治療3個月后H-ALB、CysC、SCr、Ccr，并以上述指標(biāo)恢復(fù)正常范圍或較治療前降低≥50%為有效。②統(tǒng)計3組治療后主要中醫(yī)證候存余情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，3組間均數(shù)比較采用方差分析，均數(shù)間兩兩比較采用LSD法,組內(nèi)均數(shù)的比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用例(%)表示，多組間比較采用卡方檢驗，兩兩比較采用卡方分割法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組治療前后H-ALB、CysC、SCr、Ccr水平比較 3組治療前H-ALB、CysC、Scr、Ccr比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；3組治療后H-ALB、CysC、SCr水平均明顯降低(P均<0.05)，Ccr水平均明顯升高(P均<0.05)；坤草芪蓮湯聯(lián)合組和六味地黃湯聯(lián)合組上述指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于西藥組(P均<0.05)，坤草芪蓮湯聯(lián)合組明顯優(yōu)于六味地黃湯聯(lián)合組(P均<0.05)。見表1。

2.23組治療后H-ALB、Cys-C、SCr、Ccr有效率比較 治療后坤草芪蓮湯聯(lián)合組和六味地黃湯聯(lián)合組H-ALB、CysC、SCr、Ccr有效率均顯著高于西藥組(P均<0.05)；坤草芪蓮湯聯(lián)合組H-ALB、Ccr有效率均顯著高于六味地黃湯聯(lián)合組(P均<0.05)，但CysC、SCr有效率與六味地黃湯聯(lián)合組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表1 3組治療前后H-ALB、CysC、SCr、Ccr比較

注：①與西藥組比較，P<0.05；②與六味地黃湯聯(lián)合組比較，P<0.05。

表2 3組治療后H-ALB、CysC、SCr、Ccr有效情況比較 例(%)

注：①與西藥組比較，P<0.05；②與六味地黃湯聯(lián)合組比較，P<0.05。

2.33組治療后中醫(yī)證候存余情況比較 治療后坤草芪蓮湯聯(lián)合組和六味地黃湯聯(lián)合組小便頻數(shù)、尿液混濁、腰膝酸軟、脈細、頭暈耳鳴、畏寒肢冷癥狀存余率均顯著低于西藥組(P均<0.05)；坤草芪蓮湯聯(lián)合組小便頻數(shù)、尿液混濁、畏寒肢冷存余率均顯著低于六味地黃湯聯(lián)合組(P均<0.05)，但腰膝酸軟、脈細、頭暈耳鳴存余率與六味地黃湯聯(lián)合組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 3組治療后中醫(yī)證候存余情況比較 例(%)

注：①與西藥組比較，P<0.05；②與六味地黃湯聯(lián)合組比較，P<0.05。

2.43組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療過程中3組患者均有輕微腹脹、惡心、口干情況發(fā)生，對癥處理后消失，3組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 3組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

目前我國仍無統(tǒng)一的糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，微量白蛋白尿是糖尿病腎病早期的臨床表現(xiàn)，也是診斷糖尿病腎病的主要依據(jù)[1]。正常情況下血清中白蛋白是不能通過腎小球基膜的，因此，在健康人尿液中僅含有濃度很低的白蛋白。腎小球基膜受到損害時通透性發(fā)生改變或任何能夠引起腎小球基膜通透性增高的病變，均可導(dǎo)致白蛋白的排出。而腎小球濾過膜炎癥和血清血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)水平過高為引起腎小球基膜通透性增高的主要因素，因此治療主張使用ACEI 來抑制和降低血清AngⅡ水平，從而控制患者尿蛋白排泄[5-6]，但無法有效改善腎小球過濾膜炎癥，這是療效不夠滿意的一個重要原因，可以考慮從中醫(yī)治療上予以彌補。

消渴病并尿微量蛋白癥祖國醫(yī)學(xué)又稱為消渴病精微下泄癥，為一病多名，而尿蛋白或尿微量蛋白其實就是古醫(yī)所云的精微物質(zhì)[7]。中醫(yī)把消渴病并尿微量蛋白癥或消渴病精微下泄癥的發(fā)生機制主要歸咎于消渴病腎陰虧虛或腎陰陽兩虛，由于患者腎虛開闔固攝失常，導(dǎo)致精微物質(zhì)下泄尿液而發(fā)病，治則當(dāng)以溫陽滋陰，方選六味地黃湯或金匱腎氣丸化裁治療等。進一步的研究發(fā)現(xiàn)，腎虛導(dǎo)致的腎開闔固攝失常，精微物質(zhì)下泄尿液固然是一個發(fā)病重要因素，但是更重要的病因是熱毒化火損傷腎膜，腎膜失固，導(dǎo)致精微下泄癥，因此治療上應(yīng)該另辟蹊徑。近年一些相關(guān)研究表明，清熱解毒中藥具有抗炎作用，可以減少炎癥因子的釋放及表達，抑制炎癥因子和腎小球細胞外基質(zhì)增生，改善慢性炎癥狀態(tài)[8-11]，提示中醫(yī)清熱解毒法可以彌補西醫(yī)治療的不足。綜合以上考慮，本課題組認(rèn)為對于消渴病并尿微量蛋白癥的中醫(yī)治療應(yīng)以清熱解毒為主，輔以益氣除濕，佐以滋陰溫陽，才能使受損的腎小球濾過膜孔徑得以快速修復(fù)，從而減少和消除尿微量蛋白并恢復(fù)腎臟正常功能，為此自擬坤草芪蓮湯。該方以半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草、車前子清熱解毒，坤草清熱解毒和利水消腫，為君藥；黃芪、茯苓益氣除濕為臣藥；生地黃、山茱萸、牛膝滋陰固腎，山藥固攝精微，牡丹皮、澤瀉瀉火解毒，桂枝、制附子溫腎助陽，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。在治療中，清熱解毒藥、益氣除濕藥、溫陽滋陰藥劑量比例以2∶1.5∶1為宜，腎陽虛癥狀不明顯者可去桂枝、制附子。

本研究結(jié)果顯示，坤草芪蓮湯聯(lián)合組和六味地黃湯聯(lián)合組H-ALB、CysC、SCr、Ccr改善情況明顯優(yōu)于西藥組，坤草芪蓮湯聯(lián)合組明顯優(yōu)于六味地黃湯聯(lián)合組；坤草芪蓮湯聯(lián)合組和六味地黃湯聯(lián)合組H-ALB、CysC、SCr、Ccr有效率均顯著高于西藥組，且坤草芪蓮湯聯(lián)合組H-ALB、Ccr有效率均顯著高于六味地黃湯聯(lián)合組，但CysC、SCr有效率與六味地黃湯聯(lián)合組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；坤草芪蓮湯聯(lián)合組和六味地黃湯聯(lián)合組小便頻數(shù)、尿液混濁、腰膝酸軟、脈細、頭暈耳鳴、畏寒肢冷癥狀存余率均顯著低于西藥組；坤草芪蓮湯聯(lián)合組小便頻數(shù)、尿液混濁、畏寒肢冷存余率均顯著低于六味地黃湯聯(lián)合組，但腰膝酸軟、脈細、頭暈耳鳴存余率與六味地黃湯聯(lián)合組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。表明坤草芪蓮湯能夠有效修復(fù)消渴病并尿微量蛋白癥患者腎小球過濾膜通透性，降低H-ALB、CysC水平，改善患者的中醫(yī)證候并恢復(fù)腎功能，且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。