陳 濤

(湖北省棗陽市第一人民醫(yī)院，湖北 棗陽 441200)

近年來隨著血液凈化技術逐漸發(fā)展進步，終末期腎病患者生存時間和質量均顯著改善，但隨之而來維持性血液透析合并癥及繼發(fā)病死率均居高不下，嚴重影響近遠期臨床預后[1]。已有研究顯示，終末期腎病患者行血液透析治療后可見出血傾向或高凝狀態(tài)，其中高凝狀態(tài)對于疾病預后的影響越來越受到人們的重視[2]。西醫(yī)常規(guī)飲食控制、降壓及抗凝干預對于終末期腎病維持性血液透析患者總體病情控制效果欠佳，遠期血管栓塞并發(fā)癥發(fā)生風險降低不明顯[3]；如何有效改善此類患者血液高凝狀態(tài)，促進血液流變學指標恢復及預防血栓形成越來越受到醫(yī)學界的關注。血府逐瘀湯組方源自《醫(yī)林改錯》，為中醫(yī)經(jīng)典活血方，可有效延長凝血時間，降低血液黏稠度[4]。2015年2月—2017年2月筆者觀察了血府逐瘀湯對終末期腎病維持性血液透析患者血液高凝狀態(tài)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期在本院治療的收治終末期腎病維持性血液透析患者130例，均符合《腎臟內(nèi)科疾病診斷標準》[5]西醫(yī)和《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中醫(yī)診斷標準，年齡40～75歲，血液透析時間超過12個月；排除近3個月內(nèi)外科大手術、腦血管意外及急性感染者，繼發(fā)性腎臟損傷者，急慢性肝炎者，重度心律失常及心力衰竭者及精神系統(tǒng)疾病者。將患者隨機分為2組：對照組65例，男45例，女20例；年齡42～74(57.41±6.70)歲；透析時間13～42(19.27±4.62)個月；基礎疾?。禾悄虿?8例，高血壓25例，慢性腎炎12例。觀察組50例，男47例，女18例；年齡40～75(57.29±6.67)歲；透析時間12～44(19.50±4.69)個月；基礎疾?。禾悄虿?0例，高血壓24例，慢性腎炎11例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 2組患者均行規(guī)律血液透析治療，每周3次，透析液流量設置為500 mL/min，血流量200～300 mL/min；對照組給予西醫(yī)對癥干預治療，包括控制熱量攝入[30～35 kcal/(kg·d)]、低鹽低脂低蛋白飲食、降壓及抗凝等；其中降壓干預采用氯沙坦[英國 Merck Sharp & Dohme (Australia) Pty. Ltd.生產(chǎn)，注冊證號H20130057，規(guī)格50 mg]50 mg/次口服，1次/d；抗凝方案采用雙嘧達莫(河南省安陽市第一制藥廠生產(chǎn)，國藥準字H41023046，規(guī)格25 mg)口服，50 mg/次，3次/d。觀察組則在上述治療基礎上給予血府逐瘀湯治療，組方：當歸20 g、熟地黃20 g、桃仁15 g、紅花15 g、枳殼15 g、川芎15 g、瓜蔞15 g、牛膝15 g、補骨脂10 g、黃芪10 g、大黃10 g、狗脊10 g、甘草8 g，每天1劑，早晚分服。2組治療時間均為3個月。

1.3觀察指標 ①治療前后采用全自動血液流變儀檢測全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、紅細胞壓積及血小板聚集率。②治療前后采用全自動血凝分析儀檢測纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)、血管假性血友病因子(vWF)、同型半胱氨酸(Hcy)、血栓前體蛋白(TpP)、血漿組織纖溶酶原激活物(t-PA)、組織纖溶酶原抑制物(PAI)水平，其中FIB采用免疫比濁法檢測，D-D、vWF、Hcy及TpP采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，t-PA和PAI采用發(fā)色底物法檢測。③主要證候積分：參照[6]中相關標準計算面色晦暗、肢體瘀點瘀斑、肌膚甲錯、肢體麻木及局部感覺異常積分。④臨床療效[7]。顯效：主要證候積分減分率>70%；有效：主要證候積分減分率為40%～70%；無效：未達上述標準。⑤記錄患者治療過程中不良反應發(fā)生情況。

2 結 果

2.12組治療前后血液流變學指標比較 2組治療后全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、血細胞比容及血小板聚集率均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后FIB和D-D水平比較 2組治療后FIB和D-D水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后血液流變學指標水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表2 2組治療前后FIB和D-D水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后vWF、Hcy、TpP、t-PA及PAI水平比較 與治療前比較，2組治療后vWF、Hcy、TpP及PAI水平均顯著降低(P均<0.05)，t-PA水平均顯著提高(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組治療前后主要證候積分比較 與治療前比較，2組治療后面色晦暗、肢體瘀點瘀斑、肌膚甲錯、肢體麻木及局部感覺異常積分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上積分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后vWF、Hcy、TpP、t-PA及PAI水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.52組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為92.00%，對照組為74.00%，觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

表4 2組治療前后主要證候積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表5 2組臨床療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.62組不良反應發(fā)生情況比較 對照組發(fā)生頭暈、胃腸道反應及面色潮紅例數(shù)分別為2例、2例、1例，觀察組發(fā)生頭暈、胃腸道反應、皮膚過敏及面色潮紅例數(shù)分別為2例，2組不良反應發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

維持性血液透析是目前終末期腎病臨床腎治療主要手段之一；而血液高凝狀態(tài)在疾病進展中的重要作用已被廣泛認可，但具體機制尚未徹底闡明；大部分學者認為血液流變學異常、微血管病變、炎癥介質及細胞因子過量釋放是導致患者高凝狀態(tài)形成關鍵原因[8]。維持性血液透析終末期腎病患者因治療過程中血管內(nèi)皮損傷導致膠原暴露和促凝/促血栓物質釋放，進而誘發(fā)血小板及相關凝血因子活化，最終導致血液凝固性增高[9]；其中D-D水平上升可特異性反映繼發(fā)性纖溶，是評價高凝狀態(tài)和血栓形成關鍵標志物[10]；FIB屬于凝血蛋白，可通過自身網(wǎng)絡交織和血小板聚集介導效應促進血液凝固；vWF是凝血因子Ⅶ主要攜帶者之一，與Hcy一同參與到血小板黏附聚集進程[11]；而TpP、t-PA及PAI則能夠敏感顯示機體纖溶活性狀態(tài)，三者水平異?？蓪е麦w內(nèi)血栓形成風險顯著上升[12]。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為終末期腎病屬本虛標實之證，其中脾腎虧虛為發(fā)病之本，血瘀毒蘊為標實所在[13]。病者因脾虛無以化濕，腎虛不利氣化，日久水濕停滯，發(fā)為水腫之證；如病情持續(xù)加重則脾腎陽氣衰微，濁毒壅焦，水道不通，濁毒瘀血積聚，如熏蒸于上則口有臭穢，如外溢肌膚則瘙癢難忍，如內(nèi)阻中焦則腹脹、倦怠多見[14]；而濁毒瘀血阻滯血脈則為患者體內(nèi)高凝狀態(tài)形成基礎，而諸多學者報道認為中醫(yī)治療應自“血瘀”論治[15]。本研究所用血府逐瘀湯組方中當歸養(yǎng)血活血，熟地黃滋陰補腎，桃仁活血化瘀，紅花通絡行血，枳殼開胸行氣，川芎祛瘀活血，瓜蔞滌痰散結，牛膝通脈引血，補骨脂溫陽益腎，黃芪補氣健脾，大黃通腑瀉濁，狗脊補腎益肝，甘草則調(diào)和諸藥以共奏滋腎陰、益脾氣及活血瘀之功效?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，大黃提取物能夠促進損傷血管內(nèi)皮細胞修復，加快微血管新生進程，并有助于減輕腎臟缺氧缺血狀態(tài)[16]；黃芪具有調(diào)節(jié)脂質代謝水平，糾正血液流變學指標異常及避免紅細胞疊加等作用[17]；而牛膝多元甾醇成分則可拮抗內(nèi)皮細胞炎性細胞因子侵襲程度，增強血管舒縮功能，從而達到預防血栓形成得目的[18]。

本研究結果顯示，觀察組治療后全液黏度、血細胞比容、血小板聚集率及FIB、D-D、vWF、Hcy、TpP、PAI水平和主要證候積分均顯著低于對照組，t-PA水平和治療總有效率均顯著高于對照組；2組不良反應發(fā)生情況差異不明顯。提示血府逐瘀湯治療終末期腎病維持性血液透析可有效減輕相關癥狀體征，降低血液黏稠度，改善血液流變學指標，且未增加藥物不良反應風險。