康 瑞,楊千朋

(1. 陜西省咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000；2. 陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

急性胰腺炎(SP)屬于臨床急腹癥之一，是一種由胰腺蛋白酶激活誘發(fā)的胰腺局部炎癥和胰腺自身消化性疾病。胰腺周圍組織壞死感染是SP，尤其是重癥SP患者常見的并發(fā)癥之一[1]，由于胰酶激活，多種炎癥遞質(zhì)和內(nèi)毒素釋放，胰腺微循環(huán)障礙，導(dǎo)致胰腺周圍組織壞死感染，后期可形成胰周膿腫和腹腔積液，可顯著增加患者病死率[2]。因此，如何促進(jìn)胰周壞死組織及腹腔積液吸收，控制感染，抑制胰源性毒性物質(zhì)、內(nèi)毒素和炎癥遞質(zhì)對(duì)胰腺組織的破壞對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(PCD)目前已經(jīng)應(yīng)用于AP患者的治療當(dāng)中，其中超聲引導(dǎo)下PCD因具有定位精準(zhǔn)、操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用[3-4]。雖然采用此類西醫(yī)手段治療能夠緩解患者臨床癥狀，降低病死率，然而其綜合療效仍與臨床預(yù)期有所差距?！吨匕Y急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2014)》[5]中強(qiáng)調(diào)了中西醫(yī)結(jié)合模式的重要性，故本研究觀察了自擬大黃紅藤消炎湯配合超聲引導(dǎo)下PCD治療AP合并胰腺周圍組織壞死感染的療效及對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)/代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)平衡的影響，旨在探討中西醫(yī)結(jié)合治療價(jià)值及其機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年8月—2017年8月我院收治的77例AP合并胰腺周圍組織壞死感染患者進(jìn)行研究，西醫(yī)診斷符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[6]關(guān)于AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者均經(jīng)過腹部CT或腹部B超檢查證實(shí)為胰腺周圍組織壞死(壞死范圍<30%)，且伴有腹腔積液，引流液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)(+)；Balthazar CT分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分>8分；腹部B超檢查中腹腔積液高度>5 cm；腹腔內(nèi)壓力>15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。中醫(yī)辨證分型診斷符合《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[7]中的肝膽濕熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者家屬均對(duì)治療知情且簽署知情同意書。排除胰腺腫瘤者，既往腹部手術(shù)者，嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能障礙者，納入時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸衰竭或多器官功能衰竭者，治療過程中轉(zhuǎn)為外科開腹手術(shù)治療者。將77例患者隨機(jī)分為2組：觀察組38例，男21例，女17例；年齡31～63(42.49±10.14)歲；病程5～128(38.91±12.30)h；病因構(gòu)成：膽源性23例，酒精性11例，其他原因4例；APACHEⅡ評(píng)分(14.38±2.45)分。對(duì)照組39例，男23例，女16例；年齡33～64(43.56±9.90)歲；病程8～119(36.80±15.14)h；病因構(gòu)成：膽源性24例，酒精性10例，其他原因5例；APACHEⅡ評(píng)分(14.76±3.10)分。2組患者性別、年齡、病程、病因、APACHEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均參照《急性胰腺炎診治指南(2014)》[6]中相關(guān)治療原則處理，包括監(jiān)測(cè)生命體征，禁食水，持續(xù)實(shí)施胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等，同時(shí)給予生長(zhǎng)抑素抑制胰蛋白酶釋放，奧美拉唑抑制胃酸保護(hù)胃黏膜，抗生素抗感染等。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予超聲引導(dǎo)下PCD治療：患者取仰臥位，通過腹部B超檢查(探頭頻率為5 MHz)明確壞死組織位置和范圍，了解胰腺壞死組織區(qū)域內(nèi)臟器與血管的毗鄰關(guān)系(穿刺時(shí)以避開)，選擇積液較多、位置相對(duì)較低、距腹壁最近的部位為穿刺點(diǎn)，以1%利多卡因?qū)嵤┚致楹?，在超聲引?dǎo)下將穿刺針沿穿刺點(diǎn)刺入，回抽出炎性壞死液體時(shí)表明穿刺成功。拔出針芯后置入14F引流管，抽取液狀的壞死組織后用生理鹽水沖洗，之后連接無(wú)菌引流袋，固定引流管。每日注意觀察引流液情況，待引流量<10 mL/24 h、患者全身情況明顯好轉(zhuǎn)、引流液培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)拔管。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予自擬大黃紅藤消炎湯治療，方藥組成：紅藤30 g、生大黃20 g、赤芍12 g、柴胡12 g、丹參12 g、牡丹皮10 g、延胡索12 g、紫花地丁12 g、黃芩12 g、枳實(shí)10 g、厚樸10 g、陳皮12 g、乳香8 g、沒藥9 g、木香10 g、甘草5 g，每日1劑，水煎煮300 mL，分2次經(jīng)胃管注入給藥，當(dāng)患者胃腸功能恢復(fù)后，可以進(jìn)流食后改為口服。2組均連續(xù)治療2周。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄2組臨床癥狀緩解時(shí)間，包括腹痛緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、嘔心嘔吐緩解時(shí)間、排便排氣恢復(fù)時(shí)間、腹內(nèi)積液消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間；②檢測(cè)2組治療前后相關(guān)生化指標(biāo)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血淀粉酶、尿淀粉酶、血糖、血鈣]和血清炎性因子[白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-4(IL-4)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β)]水平；③采用腹內(nèi)壓(IAP)檢測(cè)系統(tǒng)和腹部B超檢測(cè)治療前及治療第3，5，7天的腹內(nèi)壓和腹腔積液高度(積液部位最深處與腹壁距離)；④于首次穿刺時(shí)、治療7 d后抽取引流液送檢培養(yǎng),記錄細(xì)菌種類、檢出率；⑤統(tǒng)計(jì)2組細(xì)菌轉(zhuǎn)陰和抗生素使用時(shí)間，并于治療2周后統(tǒng)計(jì)臨床療效。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《急性胰腺炎診治指南(2014)》[6]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]制定臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：臨床癥狀緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常，B超或CT提示胰腺周圍組織壞死和腹腔積液消失；顯效：臨床癥狀顯著緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)顯著改善，B超或CT提示胰腺周圍組織壞死范圍減少>50%，腹腔積液高度減少1/2以上；有效：臨床癥狀有所緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)有所改善，B超或CT提示胰腺周圍組織壞死范圍減少<50%，腹腔積液高度減少<1/2；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善甚至加重，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)指標(biāo)均未改善甚至加重?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總治療例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組臨床癥狀體征緩解時(shí)間比較 觀察組腹痛緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、惡心嘔吐緩解時(shí)間、排便排氣恢復(fù)時(shí)間、腹內(nèi)積液消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后生化指標(biāo)比較 2組治療后WBC、CRP、血淀粉酶、尿淀粉酶、血糖水平均明顯降低(P均<0.05)，血鈣水平明顯升高(P均<0.05)，觀察組治療后以上指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后血清炎性細(xì)胞因子水平比較 2組治療后血清IL-6、TNF-α水平均明顯降低(P均<0.05)，IL-4、TGF-β水平均明顯升高(P均<0.05)，觀察組治療后以上指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表1 2組臨床癥狀體征緩解時(shí)間比較

表2 2組治療前后生化指標(biāo)比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后血清炎性細(xì)胞因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.42組治療期間腹內(nèi)壓、腹腔積液高度比較 2組治療第3，5，7天的腹內(nèi)壓和腹腔積液高度均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組以上時(shí)間點(diǎn)的腹內(nèi)壓和腹腔積液高度均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

2.52組引流液細(xì)菌培養(yǎng)情況比較 2組首次引流液細(xì)菌培養(yǎng)種類比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療7 d后細(xì)菌檢出率均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表5。

表4 2組治療期間腹內(nèi)壓、腹腔積液高度比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.62組細(xì)菌轉(zhuǎn)陰、抗生素應(yīng)用時(shí)間比較 觀察組細(xì)菌轉(zhuǎn)陰和抗生素應(yīng)用時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表6。

表5 2組引流液細(xì)菌培養(yǎng)情況比較 例(%)

注：①與首次比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表6 2組細(xì)菌轉(zhuǎn)陰、抗生素應(yīng)用時(shí)間比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.72組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表7。

3 討 論

AP是臨床常見急重癥，其主要病理生理特征為胰酶在胰腺組織內(nèi)激活，導(dǎo)致胰腺組織自身破壞，補(bǔ)體和炎癥反應(yīng)繼發(fā)性激活，造成胰腺組織微循環(huán)障礙、水腫或出血，嚴(yán)重者發(fā)生胰腺及其周圍組織感染壞死，臨床以發(fā)熱、急性胃腸道癥狀、血尿淀粉酶增高、應(yīng)激性高血糖、低鈣血癥為特點(diǎn)[6-7]。AP合并胰腺周圍組織壞死感染是患者病情惡化或預(yù)后不良的征兆，液性壞死組織蓄積可造成胰腺膿腫或腹腔感染，腹腔積液，增加腹內(nèi)壓，嚴(yán)重者發(fā)生腹腔間隔室綜合征[2，9]。而壞死組織內(nèi)大量細(xì)菌或內(nèi)毒素經(jīng)微循環(huán)吸收入血，或經(jīng)過受損的腸道黏膜吸收入血，不僅可造成膿毒癥或多器官衰竭，還可以進(jìn)一步激活補(bǔ)體和炎性細(xì)胞(單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等)，造成炎癥細(xì)胞因子呈級(jí)聯(lián)式釋放，從而誘發(fā)胰腺微循環(huán)障礙，加重胰腺損傷[3]。SP患者胰腺壞死感染的病原菌以革蘭陰性菌為主(60%～72%)，其次為革蘭陽(yáng)性菌和真菌，革蘭陰性菌是合成內(nèi)毒素的主要病原菌，亦是導(dǎo)致感染擴(kuò)散、病情惡化的最重要的病原菌[10-11]。目前研究認(rèn)為SIRS/ CIRS失衡與AP發(fā)病、并發(fā)癥發(fā)生以及死亡密切相關(guān)，而胰蛋白酶激活、內(nèi)毒素、缺血-再灌注損傷、腹內(nèi)壓增高等均是造成SIRS/ CIRS失衡的始動(dòng)因素[12-13]。IL-6、TNF-α是機(jī)體常見的促炎細(xì)胞因子，可通過激活酪氨酸激酶-2和蛋白激酶C途徑誘導(dǎo)胰腺細(xì)胞凋亡，還能損傷胰腺組織微循環(huán)，加重胰腺缺血壞死和水腫；IL-4、TGF-β則是抗炎細(xì)胞因子，可以對(duì)抗促炎因子誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[12-13]。因此調(diào)節(jié)機(jī)體SIRS/ CIRS平衡對(duì)于抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)胰腺組織，抑制胰腺組織進(jìn)一步破壞具有重要意義。

表7 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

AP合并胰腺周圍壞死組織感染的治療非常棘手，其治療措施存在一定爭(zhēng)議，一些學(xué)者認(rèn)為此類患者應(yīng)當(dāng)采用積極的開腹手術(shù)，然而開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中難以徹底清除壞死組織，術(shù)后并發(fā)癥(胰腺假性囊腫、機(jī)械性腸梗阻等)發(fā)生率較高，且患者術(shù)后胰腺及胃腸道功能恢復(fù)慢[1]。因此，近些年采用PCD治療，尤其在超聲等技術(shù)手段的引導(dǎo)下實(shí)施取得了較為滿意的療效，且創(chuàng)傷性小，并發(fā)癥少，可充分引流液化的壞死組織和炎性分泌液，緩解壞死組織和炎性液體造成的腹腔高壓，抑制內(nèi)毒素吸收，控制感染，緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)[3-4]。此外，通過置入引流管，定期抽取引流液實(shí)施細(xì)菌培養(yǎng)，不僅有利于觀察機(jī)體感染控制情況，還可以評(píng)估患者病情和預(yù)后[14]。

中醫(yī)將AP歸屬為“脅痛”“腹痛”“脾心痛”范疇，認(rèn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或因暴飲暴食、喜食肥膩醇酒、情志不暢導(dǎo)致肝郁氣滯、肝膽疏泄不利，腑氣不通，積滯其中，導(dǎo)致釀熱化濕，邪熱食滯互結(jié)而發(fā)本病。同時(shí)濕、熱、氣聚集而釀生熱毒，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，加之肝膽功能失調(diào)，升降失和，氣滯血瘀導(dǎo)致肉腐血敗而出現(xiàn)組織壞死。臨床中以肝膽濕熱證較為常見，治療當(dāng)以清熱利濕、清肝利膽，同時(shí)輔以行氣解郁、活血化瘀為主。本研究采用的大黃紅藤消炎湯方中生大黃抗感染、瀉熱毒，行瘀血，破積滯，其含有的大黃游離蒽醌能夠抑制胰蛋白酶活性，減少胰液分泌，可刺激胃腸道蠕動(dòng)，對(duì)胃腸道平滑肌具有雙向調(diào)節(jié)功效，還可以改善大鼠腸道免疫功能，調(diào)節(jié)Th1/Th2失衡，抑制IL-6、IL-17等炎性因子釋放，具有顯著的胰腺和腸道保護(hù)功能[15]；大黃含有的大黃素能通過調(diào)節(jié)胰腺炎大鼠模型的水通道蛋白3(AQP3)信號(hào)通路，從而抑制TNF-α、IL-6表達(dá)，發(fā)揮臟器功能保護(hù)效應(yīng)[16]。紅藤清熱解毒、活血止痛、敗毒消癰，紅藤含有的總綠原酸、總皂苷能夠提高胃腸動(dòng)力，促進(jìn)胃排空，提高小腸分節(jié)運(yùn)動(dòng)，抑制胃酸對(duì)胃腸道黏膜的刺激[17]；紅藤對(duì)革蘭陰性菌有較好的抑制作用，還能夠調(diào)節(jié)機(jī)體T淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞中Toll樣受體，具有顯著的抗菌、抗炎、調(diào)節(jié)免疫功效[18]。柴胡疏肝解郁、疏肝利膽，具有抗菌消炎、減輕胰腺水腫、保護(hù)胰腺微循環(huán)作用，還能夠通過抑制NF-κB信號(hào)通路，抑制ICAM-1和IL-1表達(dá)，從而發(fā)揮減輕炎癥的作用[19]。黃芩瀉火解毒、清熱燥濕；赤芍、牡丹皮、紫花地丁清熱涼血，活血祛瘀；枳實(shí)、厚樸調(diào)暢氣機(jī)，破氣消積；延胡索行氣止痛活血；陳皮燥濕化痰，理氣健脾；乳香消腫生肌，活血行氣；木香調(diào)中導(dǎo)滯；甘草調(diào)和諸藥，全方謹(jǐn)守病機(jī)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床癥狀體征緩解時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，相關(guān)生化指標(biāo)和炎性因子改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且治療第3，5，7天的腹內(nèi)壓和腹腔積液高度及治療7 d后的細(xì)菌檢出率均明顯低于同期對(duì)照組，細(xì)菌轉(zhuǎn)陰和抗生素應(yīng)用時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，治療總有效率明顯高于對(duì)照組。提示超聲引導(dǎo)下PCD聯(lián)合自擬大黃紅藤消炎湯治療AP合并胰腺周圍組織壞死感染可顯著緩解患者臨床癥狀，促進(jìn)胰腺周圍壞死組織吸收，抑制感染擴(kuò)散，縮短抗生素應(yīng)用時(shí)間，有利于提高臨床治療療效，其機(jī)制可能與促進(jìn)SIRS/ CIRS平衡有關(guān)。