陳漢玉

(湖北省十堰市太和醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

痛風(fēng)是一種臨床常見的關(guān)節(jié)病損、炎癥等癥候群，主要表現(xiàn)為趾、指、踝、膝等關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)熱等[1]。調(diào)查顯示，近年來我國痛風(fēng)的發(fā)病率逐漸上升，極大降低了患者的生活質(zhì)量[2]。關(guān)于痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制，以往認(rèn)為其是由于嘌呤代謝障礙和/或尿酸排泄減少、血尿酸水平持續(xù)升高，導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶析出、沉積于關(guān)節(jié)囊、軟骨、腎臟、滑膜、皮下等組織，進(jìn)而引發(fā)的關(guān)節(jié)炎癥。但近年的研究表明，除上述提到的代謝因素外，炎癥免疫反應(yīng)也參與了痛風(fēng)的發(fā)病過程[3]。在炎癥免疫反應(yīng)過程中，細(xì)胞的增殖主要是受端粒加速縮短、端粒酶活性異常升高所致，因此端粒功能與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病密切相關(guān)[4]。端粒重復(fù)序列結(jié)合蛋白(telomeric-repeat binding factor，TRF)1和TRF2是端粒的保護(hù)性蛋白復(fù)合體，對于端粒長度具有負(fù)調(diào)控作用，與端粒功能的失調(diào)密切相關(guān)[5]，可反映痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的免疫反應(yīng)狀態(tài)。血清白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-10、IL-1β、人腫瘤壞死因子α(TNF-α)以及轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)均是機(jī)體的重要炎癥因子[6]，可準(zhǔn)確反映痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的炎癥反應(yīng)狀態(tài),而IL-4是重要的抗炎性細(xì)胞因子，能夠抑制IL-1、IL-6、IL-8以及TNF-α等炎癥因子的合成。以往對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常予以非手術(shù)治療，但其不良反應(yīng)較多，易復(fù)發(fā)[7]。本研究以苯溴馬隆聯(lián)合六味痛風(fēng)飲治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，并分析其對患者血清炎癥因子及TRF1、TRF2的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2014年6月—2016年6月收治的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者74例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床癥狀符合美國風(fēng)濕病協(xié)會與歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟關(guān)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)[8]；②年齡>18歲；③心臟、肝臟、腎功能正常；④入院就診前所有患者均未服用其他藥物；⑤患者及其家屬簽署研究知情同意書。本研究方案獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并造血功能、腦血管等嚴(yán)重疾病者；②關(guān)節(jié)炎晚期，出現(xiàn)重度畸形者。將患者隨機(jī)分為對照組37例和研究組37例。2組患者的性別、年齡、病程、病情程度、受累關(guān)節(jié)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料對比

1.2治療方法 對照組患者口服苯溴馬隆膠囊(商品名：立加利仙，昆山龍燈瑞迪制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010790)，50 mg/次，1次/d，餐后服用；急性期患者加服吲哚美辛腸溶片(山西云鵬制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14020771)，25 mg/次，3次/d，連服3 d。在此基礎(chǔ)上，研究組患者加用六味痛風(fēng)飲，方劑組成為土茯苓10 g、虎杖15 g、紅藤15 g、萆薢15 g、蘆薈10 g、郁金15 g，由本院煎煮濃縮制作為生藥顆粒，15 g/次，早晚各服1次。2組治療期間禁食高嘌呤含量食物，如海鮮、肉類、豆類等；每日保證2 L以上飲水量；療程均為4周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血尿酸水平 治療前后患者均在禁食12 h后采血，用日立7170A型全自動生化分析儀尿酸酶法測定血尿酸水平，嚴(yán)格按操作過程進(jìn)行。

1.3.2血清炎癥因子水平 治療前后采集患者清晨外周靜脈血5 mL測定IL-4、IL-6、IL-10、IL-1β、TNF-α、TGF-β1水平，采用ELISA Kit試劑盒，購自博士德生物工程有限公司，INFINITE 200 PR0酶標(biāo)儀購自澳大利亞Tecan公司。嚴(yán)格按照各試劑盒的說明書進(jìn)行檢測操作，以酶標(biāo)儀測定450 nm的OD值，根據(jù)試劑盒的標(biāo)準(zhǔn)曲線確定血樣濃度，炎癥因子水平=測定濃度×稀釋倍數(shù)。

1.3.3外周血單核細(xì)胞TRF1、TRF2水平 治療前后采集患者清晨外周靜脈血5 mL，加入肝素抗凝備用。以磷酸緩沖鹽溶液(PBS)和人淋巴細(xì)胞分離液分離外周單個核細(xì)胞(PBMCs)，采用BCA試劑盒(碧云天生物技術(shù)公司)以蛋白印跡法進(jìn)行蛋白定量。取PBMCs標(biāo)本40 μL，進(jìn)行二烷基磺胺鈉、聚丙烯酰胺凝膠電泳(SDS-PAGE)，然后在360 mA恒流下將其轉(zhuǎn)移至偏氟乙烯(PVDF)膜上，以封閉液封閉1 h。然后加入特異性一抗：鼠抗人TRF1、TRF2抗體(購自美國Abcam公司)，在4 ℃下過夜孵育，然后以磷酸鹽吐溫緩沖液(PBST)洗滌后加入辣根過氧化物酶標(biāo)記的兔抗鼠二抗(購自美國Abcam公司)室溫孵育2 h，洗滌后曝光顯影。以Image J圖像分析軟件分析顯影條帶灰度值，以目的蛋白和內(nèi)參蛋白的條帶灰度值的比值代表目標(biāo)蛋白的相對表達(dá)量。

1.3.4臨床療效 療效評價參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)》[9]。治愈：所有臨床癥狀消失，血尿酸恢復(fù)至正常水平，關(guān)節(jié)恢復(fù)正常功能；顯效：主要臨床癥狀消失，血尿酸有明顯降低，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常；有效：主要臨床癥狀基本消失，血尿酸有一定降低，關(guān)節(jié)功能有明顯恢復(fù)，生活基本可以自理；無效：治療后臨床癥狀及血尿酸水平未出現(xiàn)明顯改善?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.5不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率 記錄2組患者在治療過程中出現(xiàn)的腹瀉、胃部不適等不良反應(yīng)以及治療結(jié)束后6個月內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 研究組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后血尿酸水平比較 治療前，2組患者的血尿酸水平比較差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，2組患者血尿酸水平均較治療前顯著下降(P均<0.05)，且研究組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血尿酸水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血清炎癥因子水平比較 治療前，2組患者血清IL-4、IL-6、IL-10、IL-1β、TNF-α、TGF-β1水平比較差異均未見統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療4周后，2組患者IL-6、IL-10、IL-1β、TNF-α水平均較治療前顯著下降(P均<0.05)，TGF-β1水平較治療前顯著升高(P均<0.05)，且研究組各項指標(biāo)水平改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)；2組IL-4水平與治療前比較未見明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清炎癥因子水平較比

組別nIL-1β治療前治療后TNF-α治療前治療后TGF-β1治療前治療后對照組37142.64±30.3598.02±21.05①44.11±30.1432.80±10.05①28.81±5.8437.61±7.24①研究組37143.60±32.2881.20±19.04①44.21±28.3924.84±12.30①27.48±3.7647.84±8.16①t0.62936.4281.509304.5530.023104.583P0.5310.0000.1360.0000.9750.000

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.42組治療前后外周血TRF1、TRF2水平比較治療前，2組患者外周血單核細(xì)胞TRF1、TRF2水平比較差異均未見統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，且均明顯高于正常參考值；治療4周后，2組患者上述指標(biāo)水平均較治療前顯著下降(P均<0.05)，且研究組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表5。

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療過程中，對照組患者出現(xiàn)輕度腹瀉2例、胃部不適感1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.11%；隨訪6個月期間，對照組9例(24.3%)復(fù)發(fā)。研究組2例(5.41%)患者出現(xiàn)輕微胃部不適，隨訪期間2例(5.41%)復(fù)發(fā)。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.214，P=0.643)，而復(fù)發(fā)率則顯著低于對照組(2=5.23，P=0.022)。

表5 2組治療前后外周血TRF1、TRF2水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

3 討 論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是常見的關(guān)節(jié)疾病，主要與嘌呤代謝障礙、血尿酸含量升高密切有關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)功能障礙、紅腫等。本研究發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者血清炎癥因子IL-6、IL-10、IL-1β、TNF-α水平均明顯高于正常參考值，說明炎癥因子參與了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過程。這也與近年的研究結(jié)果相符[3-4]，說明痛風(fēng)并不僅僅是一種簡單的代謝類疾病，也有炎癥免疫反應(yīng)的參與。TGF-β1可通過促進(jìn)巨噬細(xì)胞分化，抑制巨噬細(xì)胞對尿酸鈉的攝取，減少血管內(nèi)皮細(xì)胞E-選擇素的表達(dá)等途徑抑制IL-1β、IL-6的合成與釋放，對尿酸鈉晶體引起的急性期炎癥具有抑制作用[10]。

端粒即真核細(xì)胞線染色體末端的一段DNA蛋白質(zhì)復(fù)合體，其作用在于維持染色體的完整性，并調(diào)控細(xì)胞的分裂周期。TRF1和TRF2與Pot1、Tin2、Rap1、TPP1等蛋白相互聚集，共同組成端粒的保護(hù)蛋白復(fù)合體，對于端粒末端、端粒長度以及端粒酶的活性都具有調(diào)節(jié)作用[11-12]。本研究中，2組患者治療前TRF1和TRF2均處于異常高表達(dá)水平，說明二者參與了痛風(fēng)的免疫炎癥反應(yīng)過程。

由于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎極大地影響了患者的生活質(zhì)量，因此臨床需及早進(jìn)行治療。西醫(yī)學(xué)對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療主要是進(jìn)行飲食控制，服用排尿酸或抑制尿酸生成的藥物。對于急性發(fā)作期的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)用非甾體類抗炎藥物或秋水仙堿[13]。雖然秋水仙堿對于急性炎癥具有一定的控制作用，但是其產(chǎn)生的胃腸道不良反應(yīng)較大，對于肝臟也具有一定的毒害作用，因此已不再作為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的首選藥物。苯溴馬隆是苯駢呋喃的衍生物，主要起阻斷腎小管再吸收尿酸的作用，雖可有效降低血尿酸水平，但少數(shù)患者服用該藥后出現(xiàn)了難以耐受的不良反應(yīng)[14]，且其復(fù)發(fā)率較高。本研究中，采用苯溴馬隆治療的對照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為8.11%，隨訪6個月的復(fù)發(fā)率為24.3%，與上述報道基本一致。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)的內(nèi)因在于肺腑功能失調(diào)、脾臟代謝紊亂，外因則在于飲食失節(jié)、長期飲酒。內(nèi)外因長期作用，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻滯、濕熱內(nèi)蘊、氣血不通而引發(fā)痛風(fēng)。因此，中醫(yī)理論中主要以清熱利濕、止痛通痹為主[7]。六味痛風(fēng)飲內(nèi)含土茯苓、虎杖、紅藤、萆薢、蘆薈、郁金。其中土茯苓與虎杖可利濕健脾、排熱解毒、疏通關(guān)節(jié)；紅藤可解毒化瘀，萆薢可利濕祛風(fēng)，疏通經(jīng)絡(luò)，活血止痛，蘆薈活血解郁。諸藥合用，可有效緩解關(guān)節(jié)紅腫和炎癥，降低血尿酸水平[14]。本研究中，研究組在對照組的基礎(chǔ)上加服六味痛風(fēng)飲，治療4周后的血尿酸水平明顯低于對照組，總有效率明顯高于對照組。此外，不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但隨訪6個月的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，說明六味痛風(fēng)飲聯(lián)合苯溴馬隆可降低患者血尿酸水平，改善臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率，主要是由于中西醫(yī)結(jié)合可取長補短，避免了單用苯溴馬隆所導(dǎo)致復(fù)發(fā)率高的缺點。另一方面，研究組治療后的血清IL-6、IL-10、IL-1β、TNF-α以及外周血單核細(xì)胞TRF1、TRF2水平均顯著低于治療前及對照組，說明患者的炎癥反應(yīng)狀態(tài)得到抑制，中西藥聯(lián)合治療主要是通過抑制端粒酶活性來抑制免疫細(xì)胞的活化增殖，從而降低自身免疫過程中TRF1和TRF2的高表達(dá)，降低機(jī)體的免疫炎癥反應(yīng)水平。

綜上所述，六味痛風(fēng)飲聯(lián)合苯溴馬隆主要是通過抑制免疫細(xì)胞的活化增殖，調(diào)控TRF1和TRF2的高表達(dá)來降低機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)水平，從而有效降低痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的血尿酸水平，改善臨床癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。