魏小靜，張玉梅，姚 慧，李榮祥

（成都市雙流區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 510122）

我院普外科2014年8月至2018年3月收治38例肝外膽道結石及肝內外膽管結石、膽總管下段炎性狹窄并梗阻性黃疸、胰頭癌伴肝、胃、腹腔廣泛轉移并梗阻性黃疸等病人，行膽囊切除、膽總管切開取石、膽道鏡探查、T管引流、胃造口管遠端送入十二指腸降段以遠，待術后胃腸功能恢復后，連接體外管道，膽汁經管道回流到十二指腸?，F(xiàn)報告如下：

1 資料及方法

1.1 護理資料

本組共38例，其中男性12例，女性26例，男女之比1：2，年齡最小者41歲，最大者91歲，平均56歲。其中26例女性為膽道結石并梗阻性中到重度黃疸，男性11例為重癥膽源性胰腺炎，1例為晚期胰頭癌并重度梗阻性黃疸。

1.2 方法

本組有3例行肝左葉切除+膽總管取石T管引流，1例晚期胰頭癌行膽總管T管引流減黃術外，余均行膽囊切除，膽總管切開取石，膽道鏡探查等方法證實膽總管下段炎性中度狹窄，置放T管，隧道式胃造口將胃管末端送達十二指腸水平部段起始段（圖1）。術后開放T管及胃造口引流管，每日引出渾濁膽汁400-600ml不等。術后4-5天胃腸功能恢復，將T管及胃造口管消毒后剪斷管道用透明的玻璃管連接，以便觀察膽汁轉流的顏色（圖2-3）。膽源性胰腺炎的患者每天2-3次從胃管滴入腸道營養(yǎng)液，此時T管開放引流膽汁，腸道營養(yǎng)液滴注完后消毒管道連接轉流膽汁。

本組病人膽汁轉流時間均為31-110天，每位患者術后四周后均試行間斷夾管，如有腹脹不適感，提示膽道下段仍有炎性狹窄仍存在的可能，再次連接直至間斷夾管無不適，再持續(xù)夾管3-5天無特殊不適，行T管造影證實下段通暢并無殘余結石及狹窄后，一并拔除膽道T管及胃造口管。

2 結 果

本組病人住院時間最短者7天，最長者達31天（即為重癥胰腺炎患者）。其中1例晚期胰頭癌患者術前肝功能直接膽紅素達400u，術后轉流90天，臨終前肝功直接膽紅素20u，存活90余天，死于重癥肺炎。本組轉流帶管者最長110天為膽管下段明顯狹窄并重度梗阻黃疸的病人。其他均無腹痛腹脹、惡心嘔吐、再次黃疸及胃寒不適等并發(fā)癥，病人恢復滿意，回院復查B超、肝功能檢查等正常。

3 討 論

膽總管切開取石探查后常規(guī)放T管引流，若膽總管下段僅有輕度狹窄，患者全身情況良好，術后3周T管造影膽管無異?？砂纬鯰管[1]。顯然膽道術后管道的護理，特別是T管護理的好壞，直接關系到病人的康復。本組T管體外連接胃造口管轉流的護理，對我們來說是一項新技術的護理工作，通過我們精心的護理，病人未出現(xiàn)護理工作的失誤及有關并發(fā)癥?，F(xiàn)淺析以下幾點體會。

3.1 要做好常規(guī)的護理與心理護理

病人術后臥床24-48小時，肛門未排氣前通常禁飲食，但在置放有胃管的病人全身情況尚好聽診又有腸鳴者，即便肛門未排氣，也可進少量的無渣全流質飲食，遵醫(yī)囑補液防止低血糖。嚴密注意生命體征變化，注意有無腹痛、腹脹、惡心嘔吐以及腹腔引流管、T管、胃造口引流管情況，如有不適或引流量及色澤異常報告醫(yī)生及時處理[2]?；颊咝g后腹部的引流管道較多，本組除重癥胰腺炎置放6根外，余均為3根，即T管、胃造口管及肝下腹腔引流管，常刺激引起局部不適、患者易產生緊張焦慮，應對患者進行心理疏導，解釋各個引流管的意義及作用，讓患者及家屬了解手術治療的必要性，各管道是輔佐手術后順利康復的必需措施。另外還需注意的是由于患者擔心疾病的愈后、禁食對身體的影響以及活動受限等原因致使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理變化，護理人員應用安慰的話語來與病人交流，使病人感到溫暖，消除顧慮。

3.2 體外管道連接的注意要點

待胃腸功能恢復，肛門排氣后連接T管和胃造口管，根據(jù)病人的肥瘦體型及兩管的間距來完成；①長短要適當，既要舒適，又要美觀，既不影響生活質量，又要避免滑脫；②在腹壁外面的管道盡可能偏短，以減少膽汁在管道內停留的時間；③設計好保留的管道后，嚴格消毒、剪斷，選擇兩端口徑較大玻璃管銜接，這樣外觀既得體又大方，更便于觀察膽汁的色澤及動向（圖3）。

3.3 保持連接管道的通暢

膽總管的內壓正常是在12-15cmH2O之間，但當膽總管下段有狹窄者，其余壓力都高于15cmH2O，而十二指腸內壓（5cmH2O）在沒有其遠端梗阻的情況下不會高于膽道。在管道的護理上，每天要定時注意觀察以下幾點：①有無扭曲或者堵塞；②從玻璃連接管上觀察膽汁的顏色及方向；③必要時更換連接玻璃管或用抗菌液沖洗T管和胃造口管，沖洗T管時不能用力過猛過快，以免引起腹脹腹痛等癥狀；④適時擠壓管道，如發(fā)現(xiàn)有泥沙樣膽汁時，擠捏管道的次數(shù)稍增加（可教會病人及家屬協(xié)作）；⑤觀察病人有無腹痛、腹脹、惡心嘔吐、黃疸、發(fā)熱等癥狀。以上幾點每天都應做好記錄，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師，進行處理。

3.4 膽汁體外轉流術的優(yōu)點

經過本組病人的治療及觀察護理，我們認為有以下幾點：①減少了不必要的膽汁丟失，因肝臟每天分泌膽汁800-1200ml，而每天從膽道T管引流出的膽汁可達400-600ml不等，尤其是膽管下斷梗阻不暢的患者；②膽汁在體外轉流的路徑及停留的時間不長、膽汁的成分未受到破壞就回到了自身的部位（十二指腸乳頭開口附近），參與體液循環(huán)及代謝，維持了水電解質平衡，從而避免或減少了有關并發(fā)癥；③有利于脂質消化和脂溶性維生素的吸收，改善營養(yǎng)狀況。④避免回收膽汁熱處理后飲用，給病人帶來痛苦或遭拒絕，即便病人承受了痛苦的飲用，可能膽汁成分已被破壞，長期的飲用可能出現(xiàn)膽汁性胃炎及食管炎的并發(fā)癥；⑤減少了護士更換引流袋的工作量及病人的耗材費用；⑥胃造口管可提供胃腸營養(yǎng)及灌注中藥等路徑，特別適于重癥膽源性胰腺炎患者；⑦為徹底后續(xù)治療提供相應的準備，如膽管下段癌、胰頭癌二期根治術的術前減黃手術；⑧胃造口管暫時取代了常規(guī)的術前置放胃腸減壓管，從而避免了咽喉部及食管疾病的患者置放胃管時的痛苦和不適，有利術后排痰，減少了肺部感染并發(fā)癥的機會等。

4 小 結

膽道T管與胃造口管體外連接膽汁轉流術，對護理工作來說，是一項新的技術。經查閱有關信息目前尚未發(fā)現(xiàn)有類似文獻報導。做好有關護理工作：首先要做好患者圍手術期的心理護理；其次是注意聽取患者不適的主訴，密切注意患者的生命體征膽汁液及轉流情況并作好記錄；第三，注意患者的腹部體征，體溫，血象等；第四，保持轉流管道的通暢并妥善固定[3]；第五，密切觀察病情變化，了解各種可能發(fā)生的并發(fā)癥；第六，如發(fā)現(xiàn)有異常情況，應及時報告醫(yī)生，并給予及時的處理。通過本組患者的治療與護理，病人均獲得了滿意的療效。因此我們認為，“膽道T管與胃造口管體外連接膽汁轉流術”是行之有效的。介于病例有限，還需要不斷的去提高和探索。