王麗漫，陳 暉，曾梅菇，王倩琴，肖希良

（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 麻醉科，廣東 廣州 510120）

鼓室成形同期人工聽小骨植入術是治療慢性中耳炎的有效術式[1]，但該術式要求在麻醉復蘇期間患者頭部盡量制動，對麻醉恢復室的護理工作水平較高。我院在2015年12月-2017年10月期間，對40例聽小骨植入術患者中的20例運用了Narcotrend監(jiān)測下深麻醉拔管技術進行術后蘇醒，獲得比較好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

此次研究，選了在我院進行人工聽小骨植入加鼓室成形術的患者共40例，時間段為2015年12月至 2017年10月，其中男性患者29例，女性患者11例，年齡在35-56歲之間，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機數字法將40例患者分為觀察組和對照組，各20例，兩組患者在年齡、性別、體重、手術時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩組患者具有良好的可比性。

1.2 手術麻醉方法

1.3 兩組患者術前均在手術科室行肌內注射0.5mg阿托品，0.1g魯米鈉。根據患者體重，麻醉師使用0.2mg/kg順式阿曲庫胺、2mg/kg丙泊酚、3μg/kg芬太尼進行實行麻醉誘導，手術中，用順式阿曲庫胺、瑞芬太尼、七氟烷、氧氣維持麻醉。手術結束前30分鐘不再追加肌松藥。所有患者均行鼓室成形同期人工聽小骨植入術。

1.4 麻醉蘇醒期

所有患者在術畢后帶氣管插管進入麻醉恢復室，使用多功能監(jiān)測儀監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度。用專用砂紙輕輕打磨患者前額皮膚貼電極相應區(qū)域，酒精脫脂，用紗布擦拭干凈，貼放3個專用電極，連接Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀。在恢復室主管醫(yī)生的醫(yī)囑指導下，所有患者在轉送至恢復室后，均立即開始靶控輸注丙泊酚，靶控血藥濃度2.5μg/ml，持續(xù)時間20分鐘。在持續(xù)輸注丙泊酚期間，所有患者均恢復自主呼吸，潮氣量、每分鐘通氣量均恢復至正常范圍，脫氧呼吸5分鐘，SpO2＞95%，達到拔管條件。兩組患者在恢復室持續(xù)輸注丙泊酚的用量，經過比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.4.1 丙泊酚輸注20分鐘后停止，對照組患者自然等待有吞咽動作，意識清醒后拔除氣管導管，面罩吸氧，Steward評分≥4分后護送回病房。

1.4.2觀察組患者，在Narcotrend監(jiān)測下，Narcotrend指數（narcotrend index，NTI）恢復至75～79之間（即C0階段、淺麻醉期），即可拔除氣管導管，面罩吸氧，再等待患者自然清醒，Steward評分≥4分后護送回病房。

1.5 觀察指標

觀察兩組患者拔管后5分鐘的心率、平均動脈壓、拔管后躁動、嗆咳的發(fā)生率以及在恢復室總的停留時間。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結 果

表1 兩組患者拔管后5分鐘心率、平均動脈血壓、恢復室停留時間（±s）比較

表1 兩組患者拔管后5分鐘心率、平均動脈血壓、恢復室停留時間（±s）比較

組別 例數 心率（次/min） 平均動脈血壓（mmHg） 恢復室停留時間（min）觀察組 20 77.45±11.31 80.9±6.57 40.3±5.79對照組 20 85.35±12.63 85.6±7.58 38.7±4.22 t 2.08 2.10 1.03 0.02 0.02 0.31 P

表2 兩組患者拔管后嗆咳、躁動[例(%)]比較

由表1、2可見兩組患者拔管后5分鐘心率、平均動脈壓以及躁動、嗆咳的發(fā)生率比較，觀察組較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者在恢復室停留的時間，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

鼓室成形術同期人工聽小骨植入術是耳科的一種顯微手術，應用人工聽小骨等材料進行聽骨鏈重建，在對慢性中耳炎患者的治療中，具有較為顯著的治療效果。但該術式要求在麻醉復蘇期間，避免頭部過度晃動，避免劇烈嗆咳，使中耳腔壓力增大而導致人工聽小骨移動，影響術后療效[2]。為了避免類似情況，我們在此類手術患者的麻醉復蘇中運用了深麻醉拔管技術[3]。

深麻醉狀態(tài)是指手術結束后患者肌松藥物已逐漸代謝，肌張力恢復，自主呼吸規(guī)律、平穩(wěn)，由于丙泊酚的作用，患者的意識狀態(tài)還處在深麻醉狀態(tài)，對吸痰、拔管、疼痛等刺激反應較差[4-5]。在此狀態(tài)下進行拔管操作的優(yōu)點是可以有效減少因導管刺激引發(fā)的嗆咳、躁動，并減少心血管應激反應[6]。本研究中，在觀察組20例患者中運用深麻醉拔管都取得了良好的效果。

Narcotrend是由德國Hannover醫(yī)科大學一個研究組開發(fā)的一種新型腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)，它能將麻醉下的腦電圖進行自動分析并分級，從而顯示麻醉深度。Narcotrend通過多參數統(tǒng)計和微機處理，將腦電信號分為6個級別: A表示清醒狀態(tài)；B是淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)；C是淺麻醉狀態(tài)； D是普通麻醉狀態(tài)；E是深麻醉狀態(tài)；F是過度麻醉狀態(tài)。A、B階段為常規(guī)的麻醉蘇醒拔管期[7]。

采用Narcotrend麻醉深度監(jiān)測技術對全麻蘇醒期意識水平進行監(jiān)測可以縮短復蘇時間并減少并發(fā)癥[8]。在本研究中，我們利用Narcotrend監(jiān)測，在Narcotrend指數（NTI）在75～79之間，即在C0階段，進行深麻醉拔管，對患者意識恢復狀態(tài)的把握、對拔管時機的選擇，都更加客觀，藥物使用更為合理。

進行深麻醉狀態(tài)下拔管，恢復室護士要有麻醉專業(yè)系統(tǒng)的理論知識、豐富的臨床經驗，掌握各種儀器的性能、操作程序和搶救復蘇技術。還應熟悉各種麻醉藥品的藥效、藥代動力學特點，熟悉丙泊酚靶控給藥原理、工作原理和使用方法[9]。患者進入恢復室后，及時連接各種監(jiān)護，注意患者安全，拉好護欄，扣好約束帶，正確對患者進行呼吸、肌力、循環(huán)、意識的評估，正確判斷拔管時機。同時要做好患者的心理護理，減輕患者的憂慮，更好地配合護士的操作。氣管內分泌物應盡量吸引干凈，每次吸引時間不宜超過 15秒，以免造成缺氧或肺不張。

綜上所述，在Narcotrend監(jiān)測下，恢復室護士在麻醉師的指導下采用深麻醉拔管，可以明顯減少麻醉恢復室患者蘇醒期的嗆咳、躁動，心率、血壓更加平穩(wěn)，不增加患者在恢復室停留的時間，有利于人工聽小骨植入術患者平穩(wěn)過渡蘇醒期，杜絕聽小骨位移，確保聽骨鏈重建的療效，可以作為一個拔管的參考指標。