姚海燕 黃清梅 邱偉 徐輝明 劉天妮 楊華才 陳百鏗劉思 高聰 龍友明

常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng) （central nervous system,CNS）脫髓鞘疾病包括視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorder,NMOSD）、多發(fā)性硬化（multiple sclerosis,MS）、急性播散性腦脊髓炎 （acute demyelinating encephal myelitis,ADEM）、視神經(jīng)炎（optic neuritis,ON）和長節(jié)段橫貫性脊髓炎（long extensive transverse myelitis,LETM）等[1]。雖然血清水通道蛋白4（aquaporin-4,AQP4）抗體在NMOSD的診斷中起到了決定性的作用，但仍有部分NMOSD患者的血清AQP4抗體陰性[2]。近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein,MOG）抗體在AQP4抗體陰性的NMOSD患者血清中呈陽性反應(yīng)，并發(fā)現(xiàn)此類患者的臨床和影像學(xué)特點與經(jīng)典的AQP4抗體陽性NMOSD患者有所區(qū)別，認(rèn)為兩者的發(fā)病機(jī)制可能不同[3-5]。本研究比較了血清MOG抗體陽性NMOSD和血清AQP4抗體陽性NMOSD患者之間的臨床特點和影像學(xué)表現(xiàn)，進(jìn)一步探究MOG抗體陽性NMOSD患者的臨床和影像學(xué)特點，期望有助于今后對我國NMOSD患者的診斷與治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2007年3月至2018年3月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院診斷為NMOSD的患者 57例，MS患者 29例。NMOSD診斷參考2015年 Wingerchuk NMOSD疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，MS診斷參考2010修訂版多發(fā)性硬化McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。所有患者在急性期均未使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療，并在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈采血。本研究方案經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 血清MOG抗體檢測采用活細(xì)胞法檢測患者血清中的MOG抗體。HEK-293T細(xì)胞復(fù)蘇，傳代，并種植于已放置無菌細(xì)胞爬片的24孔板中，待細(xì)胞匯合度達(dá)到70%～90%時通過Lipofectamine 3000 （Invitrogen,Carlsbad,California,USA）將標(biāo)記綠色熒光蛋白的MOG質(zhì)粒轉(zhuǎn)染進(jìn)HEK-293T細(xì)胞中，24 h后分別往每孔中滴加待測患者血清（每板第一孔為陽性對照，其余孔滴加待測樣本），以培養(yǎng)基為稀釋介質(zhì)，血清稀釋為1:50，37℃培養(yǎng)箱中孵育1 h。常溫下4%多聚甲醛固定細(xì)胞30 min，磷酸鹽緩沖液 （phosphate buffer solution,PBS）泡洗 3 min，每孔加入 250 μL 10% 山羊血清封閉30 min，不洗，避光條件下往每張爬片滴加30 μL CY3 標(biāo)記的山羊抗人二抗（1:100），常溫孵育2 h。PBS泡洗3次，每次5 min，用抗熒光淬滅的封片劑封片，倒置熒光顯微鏡觀察結(jié)果。

1.3收集臨床資料 根據(jù)血清學(xué)檢測結(jié)果，回顧性分析血清MOG抗體陽性的NMOSD患者的性別、起病年齡、臨床特點、影像學(xué)表現(xiàn)等資料，并作歸納、對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，各組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用Bonferroni法檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù) （最小值，最大值）[M （range）]表示，多組比較采用Kruskal-Wallis檢驗；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間率的比較采用Chi-square檢驗或Fisher確切概率法，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 MOG抗體檢測陽性率的比較57例NMOSD患者血清MOG抗體陽性者有9例（15.8%）,其中1例患者血清MOG和AQP4抗體雙陽性；29例MS患者血清MOG抗體陽性者有2例（6.9%）。采用Chi-square檢驗比較兩組抗體陽性率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 MOG抗體陽性NMOSD患者的臨床特點（表1）剔除1例雙陽性患者，8例 MOG抗體陽性NMOSD患者中女7例，男1例，平均起病年齡為（41.4±11.5）歲，病程為 24 個月（6～132 個月）。 8例患者均存在脊髓炎癥狀，多表現(xiàn)為肢體麻木乏力、肢體疼痛以及二便障礙等；5例存在視神經(jīng)炎癥狀，表現(xiàn)為視物模糊及球后疼痛，1例遺留失明；5例同時合并視神經(jīng)炎與脊髓炎癥狀。其他癥狀包括行走不穩(wěn)、頑固性呃逆、嘔吐和呼吸功能障礙等。以急性脊髓炎首發(fā)的有4例，以視神經(jīng)炎首發(fā)的有3例，兩者同時出現(xiàn)的有1例。比較血清MOG抗體陽性NMOSD患者、血清MOG抗體陰性NMOSD患者以及血清AQP4抗體陽性NMOSD患者三組間的平均起病年齡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者病程比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）， 其中 MOG 抗體陽性 NMOSD 組、MOG抗體陰性NMOSD組的病程均比AQP4抗體陽性NMOSD組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），但MOG抗體陽性NMOSD組與MOG抗體陰性NMOSD組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者均以復(fù)發(fā)為主，且平均復(fù)發(fā)次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。比較三組患者出現(xiàn)脊髓炎、視神經(jīng)炎以及同時合并兩種癥狀的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05）。

2.3 MOG抗體陽性NMOSD患者的磁共振成像（MRI）特點（表 2）

2.3.1 頭顱MRI表現(xiàn) 6例MOG抗體陽性的NMOSD患者存在顱內(nèi)病變，病灶多發(fā)，1例病灶位于丘腦、下丘腦、大腦腳及大腦半球白質(zhì)，2例位于延髓部位，分布位置類似于AQP4抗體陽性NMOSD分布的室管膜周圍或者大腦半球白質(zhì)的AQP4高表達(dá)區(qū)域，1例累及小腦半球，2例位于側(cè)腦室旁及基底節(jié)區(qū)，類似于MS樣的病灶。其病灶形態(tài)多樣，多呈片狀、斑片狀或者類團(tuán)狀，呈T1WI低或等、T2WI高信號，邊界清晰或者模糊。血清MOG抗體陽性NMOSD患者、血清MOG抗體陰性NMOSD患者以及血清AQP4抗體陽性NMOSD患者對比，三組出現(xiàn)顱內(nèi)病灶的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），三組顱內(nèi)病灶的形態(tài)以及部位均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 一般資料

表2 頭顱和脊髓MRI特點

2.3.2 脊髓MRI表現(xiàn) 6例MOG抗體陽性的NMOSD患者存在單發(fā)的長節(jié)段脊髓病灶，均位于頸髓，軸位像上病灶多位于頸髓中央。17例存在脊髓病灶的MOG抗體陰性NMOSD患者中有9例脊髓病灶數(shù)≥2個，多累及頸胸髓，甚至可達(dá)腰髓。22例存在脊髓病灶的AQP4抗體陽性NMOSD患者中有9例脊髓病灶數(shù)≥2個，均位于頸胸髓。三組患者存在脊髓病灶的差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。雖然MOG抗體陽性NMOSD患者比MOG抗體陰性NMOSD患者和AQP4抗體陽性NMOSD患者的脊髓病灶數(shù)量更少，但三組單個脊髓病灶所對應(yīng)的中位椎體數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

本研究成功構(gòu)建了MOG-293T細(xì)胞模型，并用該細(xì)胞模型檢測NMOSD患者血清中的MOG抗體。本研究NMOSD患者中血清MOG抗體的陽性率約為15.8%,與KITLEY等[8]的研究結(jié)果15%接近。本研究NMOSD組血清MOG抗體陽性率高于MS組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，覃惠洵等[9]的研究也發(fā)現(xiàn)NMOSD與MS患者腦脊液或血清的MOG抗體陽性率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明血清MOG抗體的檢測對于診斷CNS脫髓鞘疾病具有一定的價值，但并不能作為鑒別NMOSD與MS的實驗室依據(jù)。

目前國內(nèi)外關(guān)于MOG抗體與AQP4抗體關(guān)系的研究并不多，兩者的關(guān)系也仍不明確。日本學(xué)者SATO等[10]的研究表明不同于AQP4抗體陽性NMOSD患者以女性發(fā)病為主，MOG抗體陽性NMOSD患者的男性比例更高，且MOG抗體陽性患者平均起病年齡略高于AQP4抗體陽性患者。康新梅等[11]的一項多中心研究發(fā)現(xiàn)MOG-IgG陽性患者男女比例基本持平，無明顯分布差異，平均起病年齡也較AQP4-IgG陽性NMOSD組小。而本研究血清MOG抗體陽性的NMOSD患者中男女比例為1:7，女性多于男性,平均起病年齡略小于AQP4抗體陽性NMOSD組，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相矛盾，這可能與我們納入的樣本量較少有關(guān)。多研究提出，MOG抗體陽性NMOSD患者以單相病程多見[8,10,12]。本研究發(fā)現(xiàn)MOG抗體陽性NMOSD患者中僅有1例（12.5%）為單相病程，其余均為多時相病程，且病程較AQP4抗體陽性NMOSD組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。一項以白人為研究人群的多中心研究指出，80%MOG抗體陽性患者呈多時相病程[13]，這與我們的研究結(jié)果相一致。SATO[10]的結(jié)果表明 MOG抗體陽性患者較AQP4抗體陽性以及雙陰性患者具有更有限的表型（視神經(jīng)多于脊髓），多見于雙側(cè)視神經(jīng)同時受累。KITLEY等[8]研究也指出MOG抗體陽性患者相比于AQP4抗體陽性患者更容易發(fā)生視神經(jīng)炎，本研究MOG抗體陽性NMOSD患者出現(xiàn)視神經(jīng)炎比例為62.5%，AQP4抗體陽性NMOSD組為43.5%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明本研究MOG抗體陽性NMOSD患者以視神經(jīng)炎為表型并不突出。

典型NMOSD腦部MRI表現(xiàn)為病灶多分布于腦室旁沿室管膜周圍分布的AQP4高表達(dá)區(qū)域，少數(shù)表現(xiàn)為位于側(cè)腦室旁類似于MS樣的不典型病灶[14-15]。一項納入50例MOG抗體陽性患者的多中心研究[13]指出MOG抗體陽性NMOSD患者可出現(xiàn)典型的NMOSD樣顱內(nèi)病變，國內(nèi)李昕頔等[15]的研究也表明MOG抗體陽性NMOSD患者顱內(nèi)病灶部位與形態(tài)無明顯特異性。本研究血清AQP4抗體陽性NMOSD患者和血清MOG抗體陽性NMOSD患者均存在腦部病變，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,兩組病變多為NMOSD樣典型病灶，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，說明MOG抗體陽性的NMOSD腦部病灶分布位置與病灶形態(tài)類似于經(jīng)典的AQP4抗體陽性的NMOSD。

SATO等[10]的研究表明MOG抗體陽性患者脊髓病灶較長，常擴(kuò)展到腰髓，AQP4抗體陽性者則多為頸髓病灶。VAN等[12]的研究也表明MOG抗體陽性者的脊髓病灶位置較低。本研究6例MOG抗體陽性NMOSD患者脊髓病灶均位于頸髓；17例存在脊髓病灶的MOG抗體陰性NMOSD患者中有9例脊髓病灶數(shù)≥2個，多累及頸、胸髓，甚至可達(dá)腰髓；22例存在脊髓病灶的AQP4抗體陽性NMOSD患者中也有9例病灶部位數(shù)≥2個，多位于頸、胸髓。以上結(jié)果與國外研究結(jié)果不符，可能與我們的樣本量較少有關(guān)，后續(xù)我們將進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量。MOG抗體陽性NMOSD患者的脊髓病灶數(shù)量比MOG抗體陰性NMOSD組和AQP4抗體陽性NMOSD組更少，但三者單個脊髓病灶所對應(yīng)的中位椎體數(shù)相近。

本研究為小樣本研究，且為回顧性研究，所有患者均未在急性期與緩解期行擴(kuò)展的功能障礙量表（expanded disability status scale，EDSS）評 分來評估預(yù)后，存在一定局限性，在未來的研究中可提高檢測方法以及擴(kuò)大樣本量，為進(jìn)一步研究MOG抗體陽性的NMOSD的臨床特點、影像學(xué)表現(xiàn)、治療反應(yīng)以及預(yù)后提供實驗室基礎(chǔ)。

綜上所述，MOG抗體陽性NMOSD患者與AQP4抗體陽性NMOSD患者在臨床和影像學(xué)表現(xiàn)上存在一定差異。本研究發(fā)現(xiàn)MOG抗體陽性的NMOSD患者女性比例更高，多為復(fù)發(fā)性病程，病程持續(xù)時間較AQP4抗體陽性患者短，顱內(nèi)病灶的形態(tài)與部位與AQP4抗體陽性患者相比無明顯特異性，脊髓病灶位置較高，多為單發(fā)的長節(jié)段脊髓病灶。因此，對于臨床和影像學(xué)支持NMOSD診斷但AQP4抗體陰性的患者可完善血清MOG抗體的檢測，以便于早期明確診斷與治療。