鄒建榮 張 敏 馮錫光

廣東省英德市人民醫(yī)院骨科，廣東英德 513000

不穩(wěn)定型粗隆間骨折屬于臨床上較為常見的骨科疾病，多發(fā)于老年人，可能與其自身骨質(zhì)疏松有關(guān)。當(dāng)患者發(fā)生跌倒后，下肢可能突然急轉(zhuǎn)或者過度內(nèi)收或者向外伸展，或者受到間接外力影響，導(dǎo)致粗隆位置發(fā)生骨折現(xiàn)象。粗隆間骨折由于局部血運豐富，可能腫脹、瘀斑明顯，甚至加重疼痛感，無法站立行走，嚴重影響正常生活，降低生活質(zhì)量[1-3]。若未及時采取有效治療，患者需要長期臥床，極易牽連壓瘡等并發(fā)癥產(chǎn)生；若治療不當(dāng)可能造成畸形，直接影響肢體功能[2]。因此我院展開研究，探討PFNA在不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者治療中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年3月～2018年1月納入的60例不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者，按照隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組各30例。研究組13例，女17例，年齡52～85歲，平均（70.2±3.3）歲，病程 0.5～10h，平均（5.6±1.8）h；對照組男16例，女14例，年齡53～85歲，平均（71.0±3.2）歲，病程0.5～9h，平均（5.4±1.7）h。比較兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準[3]：（1）所有患者均符合不穩(wěn)定型粗隆間骨折的臨床診斷標準，均具有外傷史，合并不同程度的疼痛、壓痛、外旋及畸形等癥狀，經(jīng)過X線、CT等檢查確診。（2）均經(jīng)過我院倫理委員會批準同意。（3）經(jīng)過患者及家屬同意并自愿加入本次研究中。（4）資料齊全，精神或者意識狀態(tài)較好者，能夠聽從醫(yī)護人員安排進行治療。

排除標準：（1）合并嚴重全身性疾病者。（2）合并嚴重肝腎功能異常者。（3）資料不全，精神異?；蛘咭庾R障礙者會，無法配合研究。（4）妊娠或者哺乳期婦女。

1.2 方法

研究組：采取PFNA治療，患者采取仰臥位，行全身麻醉，利用C型臂X線機監(jiān)視下置于骨科牽引床上，健側(cè)肢體外展，患側(cè)內(nèi)收10°～15°；采取閉合牽引復(fù)位操作，可在股骨近端外側(cè)行小切口進行輔助操作。在患者大轉(zhuǎn)子頂點向近端延長5cm切口，顯露大轉(zhuǎn)子尖端大轉(zhuǎn)子，并從股骨大粗隆頂點偏外側(cè)0.5cm放置導(dǎo)針直至股骨髓腔，在空心鉆下逐漸增大其入口，沿著導(dǎo)針放置PFNA主釘，調(diào)整適宜的角度與高度。安裝瞄準器，手動旋轉(zhuǎn)置入主釘至適當(dāng)位置，置入近端螺旋刀片：股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，透視確認位置（位置在股骨頸中點偏下遠端到關(guān)節(jié)面下5～10mm）安裝螺旋刀片；沿著導(dǎo)針位置打入螺旋刀，直至股骨頸。置入遠端鎖釘，透視見位置良好，擰入尾帽，縫合切口后結(jié)束手術(shù)。對照組：采取股骨近端鎖定，患者采取仰臥位，從患者大腿外側(cè)入路，并在股骨大轉(zhuǎn)子位置作縱向切口，使大粗隆部以及股骨頸基底完全暴露，行骨折復(fù)位操作。選擇適宜的鋼板貼于股骨干皮質(zhì)，采取克氏針妥善固定。同時在鋼板近端放置導(dǎo)針，明確位置后取出導(dǎo)針，放置鎖定釘，擰入鎖定螺絲。在透視下觀察患者骨折復(fù)位情況，若復(fù)位較好可清洗創(chuàng)口，放置引流管結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標

所有患者隨訪四個月，術(shù)后密切關(guān)注患者病情變化，并記錄手術(shù)相關(guān)情況，對比兩組治療結(jié)果。療效判定標準[4-6]：（1）顯效：患者相關(guān)癥狀消退，經(jīng)過髖關(guān)節(jié)Harris評分結(jié)果＞90分，說明患者功能恢復(fù)情況較好。（2）有效：患者相關(guān)癥狀緩解，經(jīng)過髖關(guān)節(jié)Harris評分結(jié)果70～90分，說明患者功能恢復(fù)情況一般。（3）無效：患者相關(guān)癥狀無變化，甚至加重，經(jīng)過髖關(guān)節(jié)Harris評分結(jié)果＜70分，說明功能恢復(fù)情況較差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療結(jié)果比較

研究組患者總有效率90.00%，明顯高于對照組總有效率76.67%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

研究組患者手術(shù)、住院、骨折愈合以及負重時間均短于對照組（P＜0.05），且研究組出血量低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

隨訪中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥有髖內(nèi)翻、固定物松動斷裂、螺釘退出以及肢體輕度短縮等，其中研究組并發(fā)癥發(fā)生率6.67%，明顯低于對照組發(fā)生率16.67%（P＜0.05）。見表3。

3 討論

近幾年，隨著社會老齡化程度不斷加深，我國不穩(wěn)定型粗隆間骨折發(fā)生率日趨增長，受到臨床廣泛關(guān)注[7-9]。股骨粗隆屬于機體中承擔(dān)應(yīng)力最大的位置，是松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，若受到外力作用后，可能產(chǎn)生粉碎性骨折[10]，臨床癥狀主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹、瘀斑、外旋畸形等，部分患者甚至無法站立或者行走，嚴重威脅患者身體健康，因此選擇安全有效的治療方式在保障患者生活質(zhì)量中具有重要意義[11-12]。

臨床上常采取手術(shù)方式進行治療，有效復(fù)位骨折位置，聯(lián)合早期康復(fù)鍛煉，促進骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，避免并發(fā)癥，降低致殘率，保障患者身心健康。其中股骨近端鎖定被廣泛應(yīng)用于臨床治療中，嚴格按照股骨近端解剖結(jié)構(gòu)，利用鎖定螺釘方式妥善固定接骨板后骨折塊，骨折順利復(fù)位后，可保證股骨形態(tài)及其穩(wěn)定性。另外股骨近端鎖定板是在切開復(fù)位基礎(chǔ)上，直視下對骨折位置進行復(fù)位，同時剝離較多軟組織，加之股骨粗隆位置豐富的血運，在骨折愈合中具有一定意義。在直視作用下進行復(fù)位操作，效果明顯，促進頸干角恢復(fù)。但鎖定鋼板是在髓外進行偏心固定，負重后鎖定鋼板時需要承擔(dān)較長力臂，明顯提高力量，從而增加術(shù)后髖內(nèi)翻或者畸形的風(fēng)險性。另外手術(shù)切口較大，出血量較多，明顯提高對患者的傷害。隨著醫(yī)療事業(yè)不斷完善，臨床認為采取PFNA治療效果顯著，促進病情快速恢復(fù)，改善骨關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量[13-14]。本文研究結(jié)果中，研究組手術(shù)、住院、骨折愈合以及負重時間均短于對照組（P＜0.05），且出血量低于對照組（P＜0.05），說明研究組可有效縮短手術(shù)及住院時間，減少出血量，促進骨折快速愈合。PFNA是在股骨近端髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上進行改進，明顯增加固定效果，同時具有操作簡便的特點。其中螺旋刀片末端能夠有效壓縮骨折，抓持力較好；而刀片芯直徑明顯增加，從而提高填壓骨質(zhì)效果。將螺旋刀置入后，并進行鎖定操作，可防止旋轉(zhuǎn)，提高骨折位置的穩(wěn)定性。另外主釘距離負重力線較近，有助于負載傳導(dǎo)，縮短力臂，進一步提高生物力學(xué)特點，增加固定穩(wěn)定性，促進患者盡早開始康復(fù)鍛煉，減少并發(fā)癥產(chǎn)生[15]。從上述結(jié)論中看到，研究組總有效率90.00%高于對照組76.67%（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率6.67%低于對照組16.67%（P＜0.05），說明研究組可進一步提高治療效果，促進肢體功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高，為預(yù)后提供保障。PFNA屬于半閉合手術(shù)，術(shù)中剝離軟組織較少，避免骨折斷端暴露，從而縮短出血量，降低對患者傷害。同時利用遠端鎖定，有效防止內(nèi)翻以及肢體短縮等并發(fā)癥，保障患者身心安全。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

綜上所述，PFNA在不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者治療中具有重要作用，促進骨折快速愈合，縮短治療時間，改善肢體功能，安全性高。