胡運苑 巫俊軀 周碧連

廣東省東莞市石碣醫(yī)院口腔科，廣東東莞 523290

齲齒屬于口腔科的疾病中最常見的一種，尤其在兒童青少年中高發(fā)，目前是全球重點防治的疾病之一[1-2]。對于齲齒最有效的預(yù)防方法是窩溝封閉，其防齲效果在國內(nèi)外研究資料中已得到證明，現(xiàn)已在全國各個城市得到廣泛的推廣和應(yīng)用[3-4]。2017年2月份，東莞市政府將兒童口腔疾病綜合干預(yù)項目納入2017年市政府十件民生實事。項目實施以來，東莞市石碣牙窩溝封閉項目完成較順利，為了更進一步提高牙窩溝封閉項目的封閉率，本研究通過調(diào)查、分析東莞市石碣鎮(zhèn)實施小學(xué)生牙窩溝封閉項目的封閉率，并探討其封閉劑脫落的影響因素，為有針對性地制定干預(yù)措施提供科學(xué)數(shù)據(jù)，進而提高牙窩溝封閉項目的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機抽樣方法選擇2017年東莞市石碣鎮(zhèn)參加免費窩溝封閉防齲項目的14所小學(xué)二年級學(xué)生2195例為研究對象，其中男生1269例，女生926例；年齡7～9周歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：入選對象均符合窩溝封閉適應(yīng)癥的要求，且家長知情同意參加免費窩溝封閉防齲項目。

1.2 研究方法

窩溝封閉具體操作步驟：（1）清潔牙面：在5號探針、低速手機上安裝錐形小毛刷，來回刷洗清潔待封閉的牙面和窩溝，重點把食物殘渣、軟垢、菌斑等去除；（2）酸蝕： 棉球隔濕后，用37%磷酸凝膠均勻涂布到第一恒磨牙的牙尖斜面2/3處，時間20 ～ 30s；（3）沖洗和干燥： 加壓沖洗 10 ～ 15s，隔濕，氣槍輕輕吹干牙面牙面呈白色霧狀；（4）涂布封閉劑及固化： 將含氟窩溝封閉劑涂布于牙合面點隙窩溝及頰（腭）溝內(nèi)，使用光固化機光照40s。（5）檢查：用探針檢查固化程度、粘涂滿意度和適應(yīng)性咬合，并及時修整。囑兒童24h內(nèi)勿進食過硬過粘的食物。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對2017年東莞市石碣鎮(zhèn)小學(xué)生牙窩溝封閉項目完成情況進行調(diào)查分析。（2）封閉完成后3、6、12 個月進行復(fù)查，對窩溝封閉劑的保留情況進行評估，窩溝封閉劑的保留評價指標(biāo)[3]：分為完好、部分脫落、全部脫落。①完好：全部窩溝點隙封閉劑固位好，無脫落；②部分脫落：主要深窩溝中有部分窩溝的封閉劑脫落；③全部脫落：幾乎全部窩溝封閉劑均脫落。（3）可能影響封閉劑完全脫落的相關(guān)因素調(diào)查：用自行設(shè)計的問卷進行兒童相關(guān)情況的調(diào)查（由家長自行填寫），內(nèi)容包括： 兒童出生日期、每天刷牙次數(shù)、是否有咽炎、是否有夜磨牙、飲用碳酸飲料的頻率等。問卷完成后對自行設(shè)計的問卷進行兩次審核，通過標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗， 總問卷的重測信度為0.873，可靠度優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料用 [n（%）]表示，行 χ2檢驗，單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的臨床因素，進行多因素非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2017年東莞市石碣鎮(zhèn)窩溝封閉防齲項目的實施情況

經(jīng)統(tǒng)計，東莞市石碣鎮(zhèn)共有14所學(xué)校有小學(xué)二年級，已經(jīng)完成14所學(xué)校小學(xué)二年級學(xué)生的口腔檢查，檢查完成率達100%。自兒童口腔疾病綜合干預(yù)項目啟動以來，我鎮(zhèn)累計為3981名二年級學(xué)生進行口腔檢查，口腔檢查率為100%；其中符合窩溝封閉適應(yīng)癥的兒童2195例（適應(yīng)率為55.14%），簽署知情同意書的2195例；已經(jīng)完成窩溝封閉例數(shù)2195例（封閉率為55.14%），完成窩溝封閉牙齒數(shù)6347顆。見表1。

表1 2017年東莞市石碣鎮(zhèn)窩溝封閉防齲項目的實施情況

2.2 窩溝封閉劑的保留情況

本次窩溝封閉防齲項目中，在窩溝封閉術(shù)后3、6、12 個月對2195 例兒童（共計 6347顆牙）進行了復(fù)查，保留率分別為98.50% ，96.03%，88.99%。見表2。

表2 窩溝封閉術(shù)后3、6、12 個月封閉劑保留情況

2.3 影響封閉劑脫落的單因素分析和多因素分析

本組窩溝封閉術(shù)后12 個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)封閉劑脫落的牙數(shù)699顆，脫落率為11.01%。單因素分析，年齡、刷牙次數(shù)、封閉人員職稱、飲用碳酸飲料頻率、乳牙齲補面數(shù)、牙位與封閉劑脫落率密切相關(guān)（P＜0.05），而患兒其他臨床指標(biāo)與其封閉劑脫落率無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。見表3。

以術(shù)后12 個月窩溝封閉劑是否脫落為因變量，將單因素分析中與封閉劑脫落率密切相關(guān)的指標(biāo)作多因素逐步Logistic回歸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡（OR=0.817）、刷牙次數(shù)（OR=0.307）、乳牙齲補面數(shù)（OR=1.722）是影響封閉劑脫落率的獨立危險因素，其中年齡和刷牙次數(shù)是保護因素，見表4。

表3 影響封閉劑脫落的單因素分析

表4 影響封閉劑脫落的相關(guān)因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 2017年東莞市石碣鎮(zhèn)小學(xué)生牙窩溝封閉項目的封閉率調(diào)查情況

兒童恒牙或者乳牙部位常常發(fā)生齲齒，帶給兒童的不良影響不僅僅是牙齒的劇烈疼痛，更對兒童的牙齒和頜面的正常發(fā)育具有重要影響，處理不及時甚至?xí)霈F(xiàn)后天的發(fā)育畸形[5]。目前公認窩溝封閉是最有效防齲措施之一，為增強我鎮(zhèn)兒童口腔衛(wèi)生保健服務(wù)能力，改善我鎮(zhèn)兒童口腔健康狀況，降低齲齒發(fā)病率，石碣鎮(zhèn)兒童窩溝封閉防齲項目已經(jīng)納入2017年石碣鎮(zhèn)政府十件民生實事。本次東莞市石碣鎮(zhèn)小學(xué)二年級學(xué)生第一恒磨牙（六齡齒）免費窩溝封閉工作開展已順利完成，共3981名二年級學(xué)生進行口腔檢查，符合窩溝封閉適應(yīng)癥的兒童2195例，簽署知情同意書的2195例，完成窩溝封閉例數(shù)2195例（窩溝封閉牙齒數(shù)6347顆），封閉率為55.14%，遠遠高于方達峰等[6]報道的2013 年杭州市2個城區(qū)學(xué)生窩溝封閉率49.61%和2017年晏茶生等報道的甘霖鎮(zhèn)小學(xué)生窩溝封閉項目封閉率23.26%[7]。推測其原因，可能與小部分家長對窩溝封閉缺乏認識、存在顧慮以及部分兒童萌出的第一恒磨牙提早暴露并已患齲有關(guān)。

3.2 封閉劑保留的影響因素分析

窩溝封閉術(shù)和含氟保護漆可以有效降低兒童患齲率， 隔絕外部因素對牙齒的侵害，防齲效果是肯定的，但隨著時間的推移， 窩溝封閉劑會慢慢部分脫落，甚至完全脫落，防齲效果降低。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)本組窩溝封閉術(shù)后12 個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)封閉劑脫落的牙數(shù)699顆，脫落率為11.01%，高于與潘恒標(biāo)等[10]報道的 1 年窩溝封閉牙脫落率 8.6%和石愛榮[11]報道的1 年脫落率（8.01%），明顯低于2017年楊星民等報道窩溝封閉術(shù)后1 年窩溝封閉脫落率28.74%。

封閉劑的保留率決定窩溝封閉的臨床效果，兒童第一恒磨牙的患齲率與窩溝封閉劑的脫落率呈正比關(guān)系，其完整保留是防齲的前提。因此，只有降低窩溝封閉劑的脫落率，才能保證遠期防齲效果，這是公共衛(wèi)生項目管理人員和口腔醫(yī)師目前需要關(guān)注的重點問題[8-9]。本研究通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，影響兒童窩溝封閉劑脫落率的危險因素首先是年齡，年齡增大是影響窩溝封閉劑脫落的保護因素。推測其原因：患兒年齡小，對窩溝封閉術(shù)操作的耐受力不夠，也無法和醫(yī)師暢通地交流，對窩溝封閉操作產(chǎn)生一些不良的影響，致使窩溝封閉劑的脫落風(fēng)險提高；而隨著患兒年齡增大，其溝通理解能力及耐受力均有所提高，能夠更好地配合口腔醫(yī)師的窩溝封閉操作，封閉劑脫落的風(fēng)險也隨之明顯降低。這也提示了臨床重視對年級小的患兒，對其密切進行術(shù)后隨訪和復(fù)查，盡早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)窩溝封閉劑脫落的情況。

本研究結(jié)果同時也發(fā)現(xiàn)影響兒童窩溝封閉劑脫落率的另一個獨立保護因素是刷牙次數(shù)的增多，提示應(yīng)通過健康教育加強學(xué)齡兒童的自我保健意識，引導(dǎo)兒童建立良好的刷牙習(xí)慣，保證每天刷牙的次數(shù)和質(zhì)量，及時清除口內(nèi)食物殘渣，減少口內(nèi)多種細菌以其為底物分解產(chǎn)酸的機會，從而降低釉質(zhì)脫礦及窩溝封閉劑的脫落。

研究資料顯示乳牙齲補面數(shù)即可反應(yīng)出患兒口腔衛(wèi)生狀況以及易患齲程度，乳牙患齲嚴重者提示口腔衛(wèi)生狀況差，口腔存在大量致齲菌，致齲菌能夠通過窩溝封閉劑與牙齒之間存在微滲漏而作用于牙齒釉面，導(dǎo)致窩溝封閉劑脫落，促進齲損的發(fā)展[12-13]。本研究結(jié)果也證明了這一點，在乳牙齲補面數(shù)≥7時，窩溝封閉劑脫落率明顯高于乳牙齲補面數(shù)0 ～ 6和無乳牙齲補面得患兒，多因素分析也證明了乳牙齲補面數(shù)是影響兒童窩溝封閉劑脫落率的危險因素，乳牙齲補面數(shù)≥ 7時窩溝封閉劑脫落的危險度是1.722倍，提示應(yīng)對乳牙齲補面數(shù)多的患兒進行窩溝封閉術(shù)后密切隨訪和復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)窩溝封閉劑脫落，應(yīng)盡快重復(fù)窩溝封閉術(shù)，提高其防治齲病的效果。

本研究的單因素結(jié)果顯示，窩溝封閉劑脫落還可能與封閉人員職稱、飲用碳酸飲料頻率和牙位這三個因素有關(guān)。其中封閉操作人員職稱對窩溝封閉劑脫落的影響目前仍存在一定爭議，多數(shù)研究均認同不同職稱的操作者對封閉劑的脫落率影響并不明顯。本研究發(fā)現(xiàn)封閉人員職稱與窩溝封閉劑脫落率存在一定相關(guān)性，推測應(yīng)與不同職稱的醫(yī)師對窩溝封閉操作技術(shù)熟練程度存在差距有關(guān)，同時高級職稱的醫(yī)師在與患兒交流的技巧和經(jīng)驗上可能比初級職稱醫(yī)師更具優(yōu)勢，這也可能對窩溝封閉劑脫落率存在一定影響。提示應(yīng)加強初級職稱醫(yī)師的窩溝封閉操作的技術(shù)培訓(xùn)，減少操作人員質(zhì)量窩溝封閉劑脫落的影響。對至于牙位對窩溝封閉劑脫落的影響，本研究發(fā)現(xiàn)上頜的窩溝封閉劑脫落率明顯高于下頜，這可能與下頜牙本身的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，下頜牙光線好，便于操作，而上頜牙操作需借助口鏡，操作較下頜牙難度大一點，也容易出現(xiàn)容易個別窩溝漏涂封閉劑或者涂過多，致使咬合高點，易咬碎脫落[14-15]。

綜上所述，影響窩溝封閉劑脫落的相關(guān)因素很多，較復(fù)雜，本研究結(jié)果提示年齡、刷牙次數(shù)、乳牙齲補面數(shù)是影響封閉劑脫落率的獨立危險因素，其中年齡和刷牙次數(shù)是保護因素。提示臨床應(yīng)重視乳牙萌出，減少乳牙的患齲率，關(guān)注年齡小兒童的隨訪和復(fù)查，加強健康教育，引導(dǎo)學(xué)齡兒童建立良好的刷牙習(xí)慣，降低窩溝封閉劑的脫落率，進而提高窩溝封閉防齲效果。