曾 焱 陳春燕 成黎明 苗 瓊 謝 超 張玉龍

昆明市兒童醫(yī)院麻醉科，云南昆明 650034

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）是引起早產(chǎn)兒失明的主要疾病，對此國內(nèi)外均廣泛關(guān)注，激光光凝術(shù)能有效治愈該疾病。我院自2014年開展早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查，隨之開展激光光凝術(shù)治療該疾病。由于早產(chǎn)兒低周齡、低體重、貧血、肝腎功能異常等生理特性，對麻醉耐受差，麻醉有一定的挑戰(zhàn)。本文回顧總結(jié)2016年1月～ 2017年9月我院20例早產(chǎn)兒行激光光凝術(shù)的麻醉。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年9月就診于我院的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變患兒20例，所有患兒均順產(chǎn)，其中男12例，女8例，ASA分級 Ⅲ～Ⅳ級；出生時孕齡最低28周，最高32周，≤30周16例，31周4例；出生體重最低0.9kg，最高2.0kg，平均1.5kg。手術(shù)時周齡（孕齡+孕后齡）最低33周，最高47周，≤ 40周 13例，41周 3例，44周 3例，47周 1例；手術(shù)時體重最低1.3kg，最高4.5kg，平均2.9kg。

1.2 麻醉前準(zhǔn)備

患兒入手術(shù)室前將室溫升至26℃，準(zhǔn)備好保溫毯；準(zhǔn)備好新生兒喉鏡及鏡片（長、短各一片），2.5～4.0不帶囊的氣管導(dǎo)管各一根，管芯，合適的面罩；調(diào)試好麻醉機(jī)（Detex.Ohmeda Aestiva/5 7900）和監(jiān)護(hù)儀（Detex-Ohmeda S/5，通用電氣醫(yī)療集團(tuán)芬蘭公司，芬蘭）。

1.3 麻醉方法

患兒抱入后連接心電、血壓、脈搏氧飽和度儀監(jiān)測，保溫。記錄患兒入室時、插管時、及出室時的HR、BP、和SpO2（見表1）。麻醉誘導(dǎo)：將七氟烷蒸發(fā)罐（批號：67061，丸石制藥株式會社艾伯維，日本）開到5%～6%，氧流量3L/min，吸氧濃度100%，將麻醉機(jī)的壓力閥完全打開，患兒自主呼吸，進(jìn)行吸入麻醉誘導(dǎo)，待其安靜入睡后開放外周靜脈，靜脈滴注復(fù)方電解質(zhì)注射液（批號：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，T17061209-1）。吸入誘導(dǎo)時間為8～10min，15例復(fù)合靜脈注射丙泊酚1～2mg/kg（費(fèi)森尤斯卡比公司，5852556），5例復(fù)合靜脈注射依托咪酯0.2～0.4mg/kg（恩華藥業(yè)，20171109）待患兒下頜松弛，自主呼吸停止，瞳孔固定于正中位時行氣管插管；插管成功，觀察呼氣末CO2曲線正常，聽診于雙肺呼吸音一致的位置固定氣管導(dǎo)管。機(jī)控呼吸（壓力或容量控制模式）：Vt8～10mL/kg，Rf25～30次/min，氣道平臺壓力＜30cm H2O。麻醉維持：吸入七氟烷2%～3%維持麻醉，氧流量1～2L/min，氧濃度40%～50%。術(shù)畢停七氟烷，帶氣管導(dǎo)管送入PACU，待患兒清醒，拔出氣管導(dǎo)管，拔管時機(jī)為：VT＞6mL/kg，肌力恢復(fù)，四肢能舞動，眼睛睜開，有吞咽和吐管的動作，吸空氣狀態(tài)下SpO2＞90%持續(xù)5min。拔除氣管導(dǎo)管后繼續(xù)觀察20 min，觀察患兒有無呼吸抑制和/或呼吸暫停，再送回病房，交代家長相關(guān)注意事項(xiàng)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄入室時、插管時、及出室時的HR、BP、和SpO2，進(jìn)行比較；記錄復(fù)合的靜脈藥的用量、手術(shù)時間、拔管時間、以及術(shù)后發(fā)生呼吸暫停的例數(shù)，并進(jìn)行比較。

其他情況 氣管導(dǎo)管除1例3.0（無囊）外，其余均為3.5（無囊）；氣管導(dǎo)管到門齒的距離為3例8cm，9例 9cm，8例10cm。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS11.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入室時、插管時、及出室時的HR、BP和SpO2比較

入室時、插管時、及出室時的HR、BP的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而插管時的SpO2與入室時和出室時比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 入室時、插管時、及出室時的HR、BP、和SpO2比較

2.2 復(fù)合的靜脈藥的用量、手術(shù)時間、拔管時間、以及發(fā)生呼吸暫停的例數(shù)比較

七氟烷復(fù)合丙泊酚組與七氟烷復(fù)合依托咪酯組相比，拔管時間、PACU停留時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而手術(shù)時間和術(shù)后呼吸暫停的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 復(fù)合的靜脈藥的用量、手術(shù)時間、拔管時間以及發(fā)生呼吸暫停的例數(shù)比較

3 討論

ROP是一種早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜增值性病變，由于其視網(wǎng)膜發(fā)育不成熟，在多種因素影響下，導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血，新生血管形成，引起牽引性視網(wǎng)膜脫離，是導(dǎo)致嬰幼兒視力損傷和失明的主要原因[1-2]。影響因素中，以胎齡＜32周和體重＜1800g，高濃度氧吸氧史為主[2-6]，其中尤以胎齡＜28周的早產(chǎn)兒更容易患上ROP[4]。感染、貧血、肺表面活性物質(zhì)不足、血壓波動、低體溫、酸中毒、長期全胃腸道營養(yǎng)等對該病的形成均有影響[1]。1993年英國開始在麻醉下治療ROP[7]。最早的麻醉方法如Jalali等[8]使用的是眼的局麻，術(shù)中因鎮(zhèn)痛不全患兒頭部擺動較大影響手術(shù)，且術(shù)后有心肺并發(fā)癥發(fā)生的可能；之后Kirwan等[9]在手術(shù)中采用嗎啡鎮(zhèn)痛，Rge等[10]應(yīng)用嗎啡/芬太尼，各種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和全麻的方法逐漸推出，各有利弊。Jiang等[11]針對這些方法進(jìn)行了對比。早產(chǎn)兒行激光光凝術(shù)，手術(shù)時間短，大約25～40min，手術(shù)對全身各系統(tǒng)器官的影響較小，疼痛強(qiáng)度低，術(shù)中患兒的生命體征波動較小，要求手術(shù)后患兒能快速蘇醒。但是由于早產(chǎn)兒低周齡、低體重、貧血、肝腎功能異常等生理特性，對麻醉耐受差，導(dǎo)致藥物代謝和清除能力延長，因此，我們選擇以七氟烷吸入為主的全身麻醉，復(fù)合小劑量靜脈麻醉藥（丙泊酚等）。七氟烷可控性好，血?dú)夥峙湎禂?shù)低（0.65），麻醉誘導(dǎo)和蘇醒迅速，停藥后大部分從呼吸道排除，最適合用于早產(chǎn)兒的麻醉。國外Sato等[12]針對早產(chǎn)兒行激光光凝術(shù)的麻醉方法，進(jìn)行了多中心的研究，發(fā)現(xiàn)七氟烷吸入麻醉最有優(yōu)勢。Yu L等[13]研究指出，七氟烷吸入麻醉時，當(dāng)瞳孔固定位于正中位時，提示麻醉深度適宜行氣管插管。而我們使用七氟烷的經(jīng)驗(yàn)是：七氟烷開到5%～6%，氧流量3L/min，吸氧濃度100%，吸入時間8～10min，關(guān)鍵是吸入時間要足夠，必須在8min以上，插管前復(fù)合小劑量靜脈麻醉藥，才能達(dá)到較好的插管深度。從表2中，我們觀察到，行氣管插管時20例患兒中15例出現(xiàn)脈搏氧飽和度下降，占75%，為什么會這樣呢？可能有多方面的因素，從麻醉醫(yī)師方面講，插管深度的調(diào)控和插管技能都對結(jié)果有影響；從早產(chǎn)兒方面說，（1）早產(chǎn)兒肺的發(fā)育不完善，肺泡數(shù)目少，功能殘氣量低，肺泡的通氣/血流比易失調(diào)，容易出現(xiàn)低氧血癥；（2）貧血，血液攜氧能力降低，氧儲備低；（3）早產(chǎn)兒往往存在心肺分流，肺血管阻力增加，肺動脈壓力升高，一方面肺易滲出，另一方面動靜脈血摻雜，氧分壓降低；這些因素均導(dǎo)致早產(chǎn)兒耐受缺氧的時間較短。綜上所述，早產(chǎn)兒的氣管插管，一定要做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，由熟練的麻醉醫(yī)師操作，盡量縮短插管時間，避免缺氧發(fā)生。眼的手術(shù)，外科醫(yī)師占據(jù)頭部，消毒巾覆蓋后，麻醉醫(yī)師很難觀察患兒，同時，由于麻醉藥的作用，咽喉部位的肌肉松弛，舌后墜，容易出現(xiàn)上呼吸道堵塞，因此，早產(chǎn)兒麻醉后，應(yīng)該有聲門上氣道裝置來保護(hù)氣道。氣管插管可以很好保護(hù)患兒氣道，避免上呼吸道梗阻，當(dāng)然，也有不插管的方法，Piersigilli等[14]使用丙泊酚和芬太尼，放置喉罩，保留自主呼吸完成13例激光光凝術(shù)。對早產(chǎn)兒來說，麻醉能引起危及生命的術(shù)后呼吸暫停（postoperative apnea of prematurity，POA）。Attachoo等[15]認(rèn)為，在全麻下行激光光凝術(shù)或冷凍治療，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP），術(shù)后發(fā)生呼吸暫停率為24%，危險因素是患兒周齡小于35周和之前有過呼吸暫停史。在我們的20例患兒中沒有發(fā)生呼吸暫停，但從表3中我們觀察到，七氟烷復(fù)合丙泊酚比七氟烷復(fù)合依托咪酯的拔管時間長，這與依托咪酯的麻醉效能比丙泊酚弱有關(guān)，但是依托咪酯屬于超說明書使用，還缺乏大量的證據(jù)支持。因此，以七氟烷吸入為主，復(fù)合小劑量靜脈麻醉藥（丙泊酚等），是早產(chǎn)兒行激光光凝術(shù)的一種行之有效的麻醉方法，但注意氣管插管時容易出現(xiàn)SpO2下降的情況，另外，雖然我們沒觀察到，但文獻(xiàn)提示早產(chǎn)兒術(shù)后容易出現(xiàn)呼吸暫停。

不足之處：樣本量少，沒有進(jìn)行隨機(jī)對照研究。