李漢平 鄒 霞 黃梅燕 李 貞 楊金英

廣東省廉江市婦幼保健院，廣東廉江 524400

隨著腹腔鏡保守治療的廣泛應(yīng)用，提高了持續(xù)性異位妊娠（PEP）的發(fā)生率[1-2]。甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，且是一種具有抗代謝作用的化學藥物，通過與細胞內(nèi)的二氫葉酸還原酶結(jié)合，對二氫葉酸轉(zhuǎn)化成四氫葉酸產(chǎn)生阻斷，對嘌呤、嘧啶合成產(chǎn)生抑制，使胚胎滋養(yǎng)細胞發(fā)生分裂，并停止妊娠胚胎的發(fā)育，最終導致了胚胎死亡[3]。本研究選擇80例行腹腔鏡保守治療的宮外孕患者為試驗對象，對甲氨蝶呤對行腹腔鏡保守治療的宮外孕患者后持續(xù)性異位妊娠的預防效果進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2015年12月～2017年12月入住醫(yī)院治療的80例行腹腔鏡保守治療的宮外孕患者為試驗對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各40例。對照組行腹腔鏡保守治療的宮外孕患者的年齡20～39歲，平均（26.1±1.2）歲；停經(jīng)時間為34～68 d，平均（52.21±2.63）d；腹痛持續(xù)時間3h～8d，平均（2.51±0.52）d；壺腹部妊娠14例、間質(zhì)部妊娠12例、峽部妊娠9例、傘部妊娠5例。觀察組行腹腔鏡保守治療的宮外孕患者的年齡20～38歲，平均（25.9±1.2）歲；停經(jīng)時間33～68d，平均（52.51±2.66）d；腹痛持續(xù)時間為4h～8d，平均（2.55±0.52）d；壺腹部妊娠15例、間質(zhì)部妊娠12例、峽部妊娠8例、傘部妊娠5例。兩組行腹腔鏡保守治療的宮外孕患者的年齡、停經(jīng)時間、腹痛持續(xù)時間及疾病類型等一般臨床資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）妊娠位于輸卵管壺腹部、傘部及峽部者；（2）輸卵管妊娠未破裂者；（3）輸卵管妊娠病灶在5cm以下者。排除標準：（1）盆腹腔感染者；（2）內(nèi)出血量多者。

1.2 方法[4]

兩組患者都采取腹腔鏡保守治療，并在全身麻醉或腹腔鏡輔助下，將輸卵管壁縱行切開，取出凝血塊和胚胎，再用生理鹽水沖洗管腔，絨毛床出現(xiàn)出血者停使用海綿進行壓迫止血，再用電凝絨毛床對輸卵管間質(zhì)部的妊娠包塊進行止血。對輕度休克妊娠者應(yīng)給與輸血、糾正休克及擴容治療，并對術(shù)后的血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）變化進行動態(tài)監(jiān)測，隨訪妊娠者的月經(jīng)與輸卵管通液的情況。觀察組妊娠者在術(shù)前使用50mg的甲氨蝶呤(上海上藥信誼藥廠有限公司，H31020644）進行肌肉注射，術(shù)后再次使用50mg。

1.3 觀察指標與持續(xù)性異位妊娠的判斷標準[5]

記錄兩組患者的β-HCG恢復時間、PEP發(fā)生率、β-HCG水平及不良反應(yīng)等。PEP的判斷標準：（1）術(shù)后的血清β-HCG水平未降低，或72h內(nèi)的下降幅度在55%以下；（2）在12d后β-HCG水平未恢復正常水平；（3）術(shù)后腹腔內(nèi)發(fā)生出血現(xiàn)象。符合以上任一一項即為PEP。

1.4 統(tǒng)計學分析

本試驗結(jié)果數(shù)據(jù)以統(tǒng)計學軟件SPSS19.0分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組宮外孕患者的血β-HCG、PEP情況比較

觀察組的β-HCG恢復時間為（10.25±3.51）d，對照組的β-HCG恢復時間為（15.83±2.25）d，與對照組比較，觀察組的β-HCG恢復時間更短，經(jīng)統(tǒng)計學方法處理后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組的PEP發(fā)生率為2.50%，對照組的PEP發(fā)生率為15.00%，觀察組的PEP發(fā)生率明顯低于對照組，經(jīng)統(tǒng)計學方法處理后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組宮外孕患者的血β-HCG、PEP情況比較

2.2 兩組宮外孕患者術(shù)后的β-HCG水平比較

兩組患者術(shù)后第1天的β-HCG水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）；兩組第 3、5、7天的β-HCG水平均呈上升的趨勢，且觀察組術(shù)后第3、5、7天的β-HCG水平升高程度明顯高于對照組，經(jīng)統(tǒng)計學方法處理后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組宮外孕患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

兩組術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)。觀察組中有2例術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%；對照組中有3例術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%；兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.210，P=0.644）。調(diào)節(jié)飲食后癥狀可自行消失。

表2 兩組宮外孕患者的HCG水平比較（± s）

表2 兩組宮外孕患者的HCG水平比較（± s）

組別 n 第1天 第3天 第5天 第7天觀察組 40 67.25±10.42 85.64±11.43 93.50±12.25 100.02±15.23對照組 40 65.37±11.79 78.82±12.80 87.14±13.66 93.52±13.30 t 0.756 2.514 2.192 2.033 P 0.452 0.014 0.031 0.045

3 討論

近些年來，異位妊娠的發(fā)病率呈年輕化的趨勢，且更多的妊娠者要求保留其患側(cè)的輸卵管功能[6]。在宮外孕的治療應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時間短、恢復快、術(shù)后粘連少及手術(shù)切口美觀等優(yōu)點[7]。腹腔鏡下保守治療能夠保留妊娠者的輸卵管功能，以增加日后的生育機會，同時增加了發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的可能性[8]。保守性手術(shù)可清除大部分的存在于肌層和漿膜層間、輸卵管管腔內(nèi)持續(xù)生長的滋養(yǎng)細胞，殘留的少量滋養(yǎng)細胞可自行壞死后被吸收，而持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生和滋養(yǎng)細胞對輸卵管浸潤的深度有一定的關(guān)系[9]。目前臨床上尚無統(tǒng)一的方法對持續(xù)性異位妊娠進行治療，常用的治療藥物包括5-氟尿嘧啶、米非司酮及前列腺素等，可對DNA合成和蛋白質(zhì)的合成產(chǎn)生干預，影響了滋養(yǎng)細胞，進而促進了胚胎的死亡[10]。甲氨蝶呤是一種具有抗代謝作用的化學藥物，其與細胞內(nèi)的二氫葉酸還原酶發(fā)生結(jié)合后，對二氫葉酸轉(zhuǎn)化成四氫葉酸產(chǎn)生阻斷，并對嘌呤、嘧啶的合成產(chǎn)生抑制，對RNA、DNA、蛋白質(zhì)的合成造成干擾，使胚胎滋養(yǎng)細胞發(fā)生分裂，導致胚胎發(fā)育停止[11]。

本研究試驗數(shù)據(jù)顯示出，觀察組患者的β-HCG恢復時間明顯短于對照組（P＜0.05）；且PEP發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后的β-HCG水平均明顯高于對照組（P＜0.05）；結(jié)果說明：行腹腔鏡保守治療患者術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用甲氨蝶呤，可對持續(xù)性宮外孕癥狀進行有效的預防[12]。但兩組術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)果說明：行腹腔鏡保守治療聯(lián)合甲氨蝶呤具有較高的安全性[13]。分析原因可能為：甲氨蝶呤可結(jié)合細胞內(nèi)的二氫葉酸還原酶活性部分，對二氫葉酸轉(zhuǎn)化為四氫葉酸產(chǎn)生阻斷，抑制了嘌呤與嘧啶的合成，對RNA、DNA、蛋白質(zhì)合成、胚胎滋養(yǎng)葉細胞分裂等造成干擾，并對絨毛造成破壞，使胚胎發(fā)育停止[14]。因此術(shù)后對β-HCG水平進行監(jiān)測，有助于及早診斷持續(xù)性異位妊娠，進而采取相應(yīng)的治療措施，以提高患者的預后[15]。

綜上所述，腹腔鏡下保守治療聯(lián)合甲氨蝶呤局部治療，能夠明顯降低妊娠者術(shù)后的持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率，避免了再次手術(shù)的風險，可在臨床治療中應(yīng)用推廣。