梅耀玲 顏 暉

湖北省大冶市人民醫(yī)院產(chǎn)科，湖北大冶 435100

羊水存在于羊膜腔內(nèi)，對胎兒有保護(hù)作用，為胎兒提供舒適的生存環(huán)境，胎兒在羊水中自由活動，不致于受到擠壓。妊娠期多種原因可致羊水過少，羊水過少可造成胎兒肺部發(fā)育不全、胎兒臍帶受壓、羊水胎糞污染、胎兒宮內(nèi)窘迫和窒息等，嚴(yán)重時可導(dǎo)致胎兒死亡[1-2]，羊水過少是不良妊娠結(jié)局的危險信號[3]，因此羊水過少的治療尤為重要，常規(guī)靜脈補(bǔ)液治療有一定療效，但并未取得良好效果。羊膜腔灌注治療雖可快速增加羊水量，但操作要求嚴(yán)格，會給產(chǎn)婦帶來一定的痛苦，灌注后胎兒心率加快、母體出現(xiàn)發(fā)熱、血白細(xì)胞升高均有一定發(fā)生率，并且容易導(dǎo)致羊膜腔感染、羊水栓塞、早產(chǎn)等并發(fā)癥[4-5]。本研究通過對比兩組產(chǎn)婦羊水過少的治療情況，發(fā)現(xiàn)LMWH可明顯增加羊水量，降低S/D比值，改善妊娠結(jié)局，且無凝血功能異常改變，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年5月～2018年2月我院產(chǎn)科共住院分娩3985例，晚期妊娠羊水過少共186例，選取其中的100例羊水過少的產(chǎn)婦作為研究對象，采用電腦隨機(jī)數(shù)字分組法將產(chǎn)婦隨機(jī)分成常規(guī)治療組和LMWH組，每組50例，孕周（31～35）周，平均（33.6±1.6）周，產(chǎn)婦年齡 21～42歲，平均（29.0±3.5）歲，兩組產(chǎn)婦在一般臨床資料上無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。另外電腦隨機(jī)選取的30例羊水量正常的正常組產(chǎn)婦年齡25～39歲，孕周32～35周。三組產(chǎn)婦在年齡、孕周、身體健康狀況等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），分組具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠時間為31～35周身體健康的產(chǎn)婦；（2）羊水指數(shù)＜8cm；（3）經(jīng)大冶市醫(yī)學(xué)委員會批準(zhǔn)，參與的產(chǎn)婦對本次研究目的了解，同意治療方案并與我院簽訂協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）藥物過敏史；（2）胎兒畸形、染色體異常；（3）胎膜早破；（4）產(chǎn)婦有嚴(yán)重婦科疾病。

1.3 治療方法

50例常規(guī)靜脈補(bǔ)液治療組和50例LMWH組每天靜脈輸注平衡液1000mL及5%的葡萄糖注射液1000mL加維生素C 2.0g，連續(xù)補(bǔ)液7d，每天吸氧兩次，每次半小時。50例LMWH組則另外每天皮下注射低分子量肝素鈣注射液（LMWH，河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，H20063910）0.4mL，連續(xù)用藥7d。30例妊娠羊水量正常的產(chǎn)婦不作任何治療。治療一周后對兩組中AFI＜8cm或S/D＞3.0的病例維持同樣方法繼續(xù)治療一周。

1.4 觀察指標(biāo)

彩超測量記錄治療前后的AFI，臍動脈S/D比值，LMWH組治療前后的血小板計數(shù)及凝血功能檢查，包括凝血酶原時間，活化部分凝血活酶時間，凝血酶時間，纖維蛋白原含量，并追蹤記錄各組產(chǎn)后出血量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05表示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

正常對照組AFI較一周前稍減少，S/D無明顯變化。治療前常規(guī)治療組和LMWH組AFI和S/D比值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療一周后兩組的AFI均增多、S/D比值降低差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 1。

治療一周后，對兩組中AFI或S/D仍異常的病例維持同樣方法繼續(xù)治療一周，再次彩超測量AFI及S/D比值，LMWH組較常規(guī)治療組AFI明顯增多，S/D下降，總體治療有效率為90.0%，而常規(guī)靜脈輸液治療組的治療有效率為68.0%，療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝ 6.523，P=0.022），見表 2。

LMWH組治療前后的血小板計數(shù)及凝血功能檢查各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。正常組、常規(guī)治療組和LMWH組產(chǎn)后出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

羊水是胎兒賴以生存的重要環(huán)境，適量的羊水有利于胎兒正常生長發(fā)育。羊水的吸收和產(chǎn)生處于一個動態(tài)平衡，妊娠晚期羊水來源主要是胎兒的尿液，清除主要通過胎膜吸收[6]。妊娠34周以后羊水量逐漸減少，臍動脈S/D比值會隨著孕周的增長而降低，妊娠期羊水量小于300mL為羊水過少。羊水過少是常見的妊娠中晚期并發(fā)癥，發(fā)生率為5.78%[7]。羊水過少可能與羊水的生成減少、羊水外漏以及吸收增加有直接關(guān)系[8]，其往往由胎兒先天畸形、胎盤功能不全及產(chǎn)婦服用某些藥物等原因引起[9]。羊水過少嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒預(yù)后，是胎兒危險的重要信號，羊水量少于50mL，圍產(chǎn)兒病死率高達(dá)88%[10]。

表1 兩組產(chǎn)婦治療前后AFI、S/D比值變化情況（± s）

表1 兩組產(chǎn)婦治療前后AFI、S/D比值變化情況（± s）

組別 n AFI（cm）S/D比值治療前 治療一周后 治療前 治療一周后LMWH組 50 6.3±1.8 9.2±1.6 2.96±0.60 2.56±0.43常規(guī)治療組 50 6.2±1.9 7.1±1.9 3.01±0.55 2.88±0.52 t 0.815 4.353 0.902 3.312 p 0.436 ＜0.001 0.375 0.002

表2 兩組產(chǎn)婦治療效果總體比較[n（%）]

表3 LMWH治療前后血小板計數(shù)及凝血功能比較（± s）

表3 LMWH治療前后血小板計數(shù)及凝血功能比較（± s）

時間 血小板計數(shù)（×109/L） 凝血酶原時間（s） 活化部分凝血活酶時間（s） 凝血酶時間（s） 纖維蛋白原含量（g/L）治療前 220.5±73.6 12.9±0.9 35.2±4.7 16.2±1.9 3.25±0.43治療后 228.4±68.3 13.1±0.8 35.9±4.3 16.8±1.6 3.08±0.56 t 0.435 0.652 0.412 0.724 0.506 P 0.658 0.583 0.742 0.471 0.614

肝素具有抗凝作用，廣泛用于臨床血栓性疾病，也是近年來治療羊水過少的藥物之一，但是有自發(fā)性出血、血小板減少等許多不良反應(yīng)。LMWH是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素，由12～18個糖單位組成的葡萄糖胺聚糖，分子量是普通肝素的1/3，與普通肝素比較抗血栓作用強(qiáng)，抗凝作用弱。LMWH不通過胎盤，沒有胎兒毒性和致畸性，為孕期首選的抗凝、抗血栓藥物，非抗凝作用在生殖方面也逐漸受到婦產(chǎn)科醫(yī)師重視，在婦科妊娠高血壓綜合征以及產(chǎn)科DIC及習(xí)慣性流產(chǎn)的防治中得到了廣泛的應(yīng)用[11]。LMWH半衰期長，作用持久，生物利用度非常高，無需監(jiān)測血小板及凝血功能指標(biāo)，安全性更好，因此逐漸取代普通肝素[12]，美國FDA將其定為B級用藥。有研究認(rèn)為LMWH可調(diào)節(jié)羊水吸收，抑制羊膜組織血管內(nèi)皮生長因子可能是其治療羊水過少的主要分子機(jī)制[13]。羊水過少的產(chǎn)婦存在不同程度的血液高凝狀態(tài)，LMWH可改善機(jī)體的高凝狀態(tài)，改善子宮胎盤血液循環(huán)和胎盤功能，影響胎盤血管形成，降低血管阻力，維持絨毛細(xì)血管基底膜的通透性，保持微循環(huán)流暢，有利于胎兒的血供，使胎兒血液循環(huán)量增加，胎兒尿量增加，使羊水量增多[14-15]。

近年來LMWH在婦產(chǎn)科領(lǐng)域臨床應(yīng)用日益增多，在基層醫(yī)院婦產(chǎn)科因認(rèn)識不足使用較少。本研究表明，LMWH可以有效治療晚期妊娠羊水過少，效果明顯，且無凝血功能障礙等不良反應(yīng)，值得臨床推廣。