欒曉峰

胃十二指腸潰瘍急性穿孔是臨床上常見的急腹癥之一,該病發(fā)病迅速, 起病急驟, 如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療很容易造成對(duì)生命的重大威脅。胃十二指腸潰瘍急性穿孔經(jīng)確診后, 應(yīng)立刻采取手術(shù)切除或穿孔修補(bǔ)術(shù)治療, 隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟, 微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)受到廣大患者的接受, 并且應(yīng)用在臨床各個(gè)科室, 并且療效確切［1,2］。本文研究開腹手術(shù)和腔鏡手術(shù)對(duì)胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者的治療效果, 進(jìn)行對(duì)比分析, 取得了結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2018年1月在本院胃腸科就診的80例胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者, 按照手術(shù)方式的不同分為腹腔鏡組及開腹組, 各40例。腹腔鏡組中男20例,女20例, 年齡25～65歲, 平均年齡(44.0±9.3)歲, 其中十二指腸球部潰瘍穿孔21例, 胃竇部潰瘍穿孔19例, 平均穿孔時(shí)間(6.33±1.27)h；開腹組中男21例, 女19例, 年齡24～64歲,平均年齡(45.0±9.2)歲, 其中十二指腸球部潰瘍穿孔22例,胃竇部潰瘍穿孔18例, 平均穿孔時(shí)間(6.03±1.25)h。兩組患者性別、年齡、穿孔部位、穿孔時(shí)間等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有入組患者均有胃十二指腸潰瘍急性穿孔的典型臨床表現(xiàn)；②查體時(shí)出現(xiàn)腹壓痛、反跳痛, 腹肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直；放射線檢查有膈下游離氣體；③經(jīng)手術(shù)證實(shí)為穿孔。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①具有嚴(yán)重心腎功能不全的患者；②休克或者代謝性酸中毒患者, 伴有梗阻、出血等并發(fā)癥的患者。

1.4 方法 兩組患者手前均采取氣管插管進(jìn)行全身麻醉,腹腔鏡組行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù), 患者呈頭高腳低左傾位, 觀察口取于臍下, 充入CO2至12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)氣腹。拔出氣腹針, 插入Trocar后置入腹腔鏡, 對(duì)腹腔進(jìn)行探查。Trocar穿刺分別位于劍突下、右鎖骨中線肋下, 置入各種手術(shù)操作器械。在腹腔鏡下進(jìn)行縫合, 生理鹽水進(jìn)行沖洗,徹底清除腹腔內(nèi)污染物及滲出液, 放置引流管, 排空氣腹,并對(duì)穿刺切口進(jìn)行縫合關(guān)閉。開腹組行開腹穿孔修補(bǔ)術(shù), 開口位于右上腹部, 逐層切開進(jìn)入腹腔, 對(duì)腹腔內(nèi)潰瘍部位進(jìn)行探查, 用紗布將潰瘍穿孔部位與其他組織隔開, 將食物殘?jiān)鼜氐浊宄氐浊逑锤骨徊⑶铱p合。術(shù)后兩組患者均胃腸減壓, 禁食補(bǔ)液, 給予胃酸抑制劑, 減輕刺激作用, 減輕疼痛,合理給予營(yíng)養(yǎng)支持, 根據(jù)個(gè)人情況給予抗生素治療, 防止出現(xiàn)術(shù)后炎癥。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間為(62.33±8.66)min、切口長(zhǎng)度為(3.48±0.11)cm、腸道功能恢復(fù)時(shí)間為(69.76±23.58)h, 均優(yōu)于開腹組的 (84.25±12.17)min、(16.12±3.11)cm、(85.36±22.36)h, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均為5.0%, 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較［ ±s, n(%)］

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較［ ±s, n(%)］

注：與開腹組比較, aP＜0.05 , bP＞0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 切口長(zhǎng)度(cm) 并發(fā)癥 術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間(h)腹腔鏡組 40 62.33±8.66a 3.48±0.11a 2(5.0)b 69.76±23.58a開腹組 40 84.25±12.17 16.12±3.11 2(5.0) 85.36±22.36

3 討論

傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大, 其切口比較大, 由于其較大的切口, 增加了術(shù)后患者的愈合時(shí)間, 在手術(shù)以后切口感染的可能性就比較大。使用腹腔鏡對(duì)患者進(jìn)行治療, 腹腔鏡可以對(duì)腹部進(jìn)行徹底的探查, 更加準(zhǔn)確的確定穿孔位置,開腹手術(shù)開腹時(shí)過于盲目［3,4］。建立CO2氣腹, 腹部空間增大,手術(shù)視野清晰, 徹底清除腹腔內(nèi)異物, 避免術(shù)后感染的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)由于其切口微小, 因此愈合速度非?？? 并且術(shù)后較開腹手術(shù)瘢痕更加美觀。術(shù)后恢復(fù)快、下床活動(dòng)早, 可以加快胃腸的恢復(fù)［5,6］。

從本試驗(yàn)可以看出, 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間為(62.33±8.66)min、切口長(zhǎng)度為(3.48±0.11)cm、腸道功能恢復(fù)時(shí)間為(69.76±23.58)h, 均優(yōu)于開腹組的(84.25±12.17)min、(16.12±3.11)cm、(85.36±22.36)h, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均為5.0%, 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究與劉敬炳［3］學(xué)者的研究結(jié)果基本一致, 腹腔鏡手術(shù)由于切口較小, 因此, 對(duì)皮下組織和肌肉的損傷都較少, 并且盡可能不由組織血管豐富的部位入腹, 壓迫肌肉和組織, 還可以減少術(shù)中出血量, 達(dá)到損傷小、恢復(fù)快的目的。在本研究中得到一些經(jīng)驗(yàn), 在進(jìn)行腹腔鏡控查時(shí)分為兩步, 第一步：初步判斷, 對(duì)腹腔內(nèi)的情況進(jìn)行細(xì)致的探查,發(fā)現(xiàn)膿苔較多和黃綠色混濁積液較多的部位［7］。觀察闌尾是否有穿孔、炎癥等。第二步：探查在置入所有Trocar后進(jìn)行,觀察胃竇部, 并且進(jìn)行適當(dāng)按壓, 可以在膿苔最多的部位用拔棒按壓, 觀察胃腔及腸腔內(nèi)充氣, 觀察是否有液體；縫合時(shí)選擇距離穿孔0.7 cm以上位置的正常組織縱軸方向進(jìn)針較為安全［8］, 注意, 在縫合時(shí)力量適中, 打結(jié)時(shí)不可用力過猛,切記不可縫合后壁。盡量控制手術(shù)時(shí)間, 果手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng),患者的穿孔部位就會(huì)發(fā)生水腫, 導(dǎo)致暴露不好, 這時(shí), 可將電鉤插入穿孔處, 通過左右搖擺電鉤擴(kuò)大操作空間。檢查是否縫合可靠, 如果無誤縫后壁；切記, 手術(shù)時(shí)手術(shù)視野一定要暴露充分。進(jìn)行沖洗時(shí), 及時(shí)調(diào)整患者體位, 適當(dāng)?shù)挠覂A斜患者, 邊沖洗邊吸引, 重點(diǎn)沖洗膈下、右結(jié)腸旁溝、腸袢間及膀胱直腸凹陷的膿液；盡量多次使用生理鹽水沖洗, 也可適當(dāng)使用甲硝唑或奧硝唑溶液沖洗。沖洗充分的情況下,腹腔感染、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率有明顯降低, 沖洗充分, 有利于放置引流管, 術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)較快［9,10］。

綜上所述, 對(duì)胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者采取腹腔鏡治療, 可以縮短手術(shù)時(shí)間、減小切口長(zhǎng)度, 減少并發(fā)癥的發(fā)生, 值得在臨床推廣。