★ 許忠波 葉欣欣 馮欣 金桂林（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 0006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 南昌 000；.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院 福州 50000；.江西省婦幼保健院 南昌 0006）

慢性腦供血不足（CCCI）是指腦血流水平下降，導(dǎo)致腦動(dòng)脈循環(huán)障礙，引起的頭暈、頭昏、頭脹、頭痛、失眠、健忘等表現(xiàn)的腦血管疾?。皇桥R床上常見的慢性病。有研究報(bào)道，CCCI被視為是缺血性腦卒中、阿爾茨海默病、血管性癡呆等腦血管病前驅(qū)表現(xiàn)，在發(fā)生發(fā)展過程中起到重要作用［1］。作為臨床中常見病，每年都有大量關(guān)于CCCI臨床療效的研究文獻(xiàn)報(bào)道，西醫(yī)治療對(duì)該病無統(tǒng)一規(guī)范方案，對(duì)CCCI缺乏特異性治療。根據(jù)頭暈、頭昏、頭痛等癥狀可以歸屬于中醫(yī)“眩暈、頭痛”等范疇，目前在臨床工作中醫(yī)師運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行辨證施治，給予個(gè)性化的中藥方劑治療該病具有滿意的療效。但至今為止，對(duì)中醫(yī)藥辯證治療CCCI療效缺少循證醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)及分析，也是目前中醫(yī)藥治療CCCI具有爭(zhēng)議和需要探討的地方。因此，為更客觀的評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療CCCI的臨床療效，本研究采用Meta分析進(jìn)行研究，為臨床決策提供合適的理論證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：僅限隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）的臨床研究，不受是否采用盲法限制，限中文、英文發(fā)表，無發(fā)表時(shí)間限制。（2）研究對(duì)象：符合慢性腦供血不足診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，不限國(guó)籍、 性別和種族。（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組通過中醫(yī)辨證論治選用中藥方劑治療或聯(lián)合西藥治療，對(duì)照組為單純西藥治療。干預(yù)措施不包含有中成藥、靜脈用藥治療，中醫(yī)特色治療針灸、推拿等外治法。（4）指標(biāo)：有效率。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻(xiàn)。（2）個(gè)案、驗(yàn)案、綜述類文獻(xiàn)。（3）原始文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，無統(tǒng)計(jì)方法及對(duì)照；（4）信息不完整而無法利用的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索英文文獻(xiàn)選擇Pubmed，Embase，Cochrane Library，中文文獻(xiàn)選擇中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），中文期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI），萬方科技信息數(shù)據(jù)庫，維普數(shù)據(jù)庫檢索期限均從建庫至2018年03月，根據(jù)“PICOS”檢索原則，以“慢性腦供血不足，中醫(yī)，中藥，隨機(jī)對(duì)照”等為中文檢索詞，以“Chronic Cerebral Circulation Insufficiency，Drugs Chinese Herbal，RCT”等為英文檢索詞，分別做主題詞和自由詞進(jìn)行檢索，并且使用相關(guān)自由詞、款目詞進(jìn)行全面檢索。

1.4 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究員分別獨(dú)立選擇研究并進(jìn)行篩選，研究員之間意見不一致的地方，由第三位研究員協(xié)同解決。提取的資料包括作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、療程。從隨機(jī)方法、是否采用分配隱藏、盲法、失訪和基線情況等方面進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用改良Jadad質(zhì)量記分法進(jìn)行評(píng)分，1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，二分類變量用優(yōu)勢(shì)比（OR）表示，各效應(yīng)尺度指標(biāo)均計(jì)算95%可信區(qū)間（95%CI）。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用I2表示，當(dāng)P≥0.1和I2≤50% 時(shí)，表示無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型；若P＜0.1和I2＞50%，表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行敏感性分析等處理減小異質(zhì)性后，再采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，若異質(zhì)性仍較大，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)情況 數(shù)據(jù)庫檢索后，得到中文文獻(xiàn)789篇，英文文獻(xiàn)0篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩623篇，閱讀標(biāo)題、摘要后剩下52篇，閱讀全文后，最終納入符合要求的23篇文獻(xiàn)［3-25］，共計(jì)患者2091例，均為中文文獻(xiàn)，篩選流程圖見圖1，納入文獻(xiàn)基本特性主要包括研究對(duì)象、樣本量、干預(yù)措施、療程、Jadad評(píng)分，根據(jù)Jadad評(píng)分其中有3篇文獻(xiàn)評(píng)定為 3 分［4，6，13］，4 篇文獻(xiàn)評(píng)定為 2 分［10，14，21，23］，其余1分，均為低質(zhì)量文獻(xiàn)。詳見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果 納入的23篇文獻(xiàn)全部報(bào)道臨床療效的有效率，因納入文獻(xiàn)計(jì)算有效率為等級(jí)資料，計(jì)算前將等級(jí)資料轉(zhuǎn)換為二分類資料再行meta分析，各研究間無異質(zhì)性（P=0.90，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型（M-H法）進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=4.24，95%CI（3.25，5.52），P＜0.00001］，見圖 2。

2.3 發(fā)表偏倚及敏感性分析 對(duì)臨床療效的結(jié)果進(jìn)行漏斗圖分析，顯示散點(diǎn)分布左右不對(duì)稱，存在發(fā)表偏倚的可能性較大，見圖3。在數(shù)據(jù)分析階段，采用不同效應(yīng)模型比較及考察單項(xiàng)研究對(duì)總合效應(yīng)量的影響后，發(fā)現(xiàn)分析前后結(jié)果基本一致，提示結(jié)果穩(wěn)定可靠。

表1 納入文獻(xiàn)一般特性

圖1 文獻(xiàn)納入流程

圖2 有效率meta分析森林圖

圖3 有效率漏斗圖

3 討論

慢性腦供血不足（CCCI）是一組以頭暈、頭昏、頭痛、失眠、記憶力下降為主要臨床表現(xiàn)的常見慢性疾病，以中老年患者居多，嚴(yán)重危害到中老年患者的生活質(zhì)量和身心健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性腦供血不足是腦梗死的前階段，與血管性癡呆、阿茨海默病等多種疾病發(fā)生有密切關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在75歲以上老年人中，大約80%會(huì)出現(xiàn)不同程度的慢性腦供血不足表現(xiàn)，60歲以上，則有一般以上會(huì)出現(xiàn)［26］。

目前西醫(yī)對(duì)CCCI患者的治療，主要是集中在控制基礎(chǔ)病的同時(shí)，予以擴(kuò)張血管、改善腦部循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)為主［27］。有國(guó)外學(xué)者通過口服西洛他唑治療CCCI患者，試驗(yàn)證明能夠有效改善大腦供血，緩解臨床癥狀［28］。Horvath［29］認(rèn)為，長(zhǎng)春西汀對(duì)改善CCCI患者的認(rèn)知功能有一定療效。程顏梅等［30］研究認(rèn)為，丁苯酞能夠改善CCCI患者腦血流速度，降低血脂、超敏C反應(yīng)蛋白，達(dá)到治療目的。除了藥物治療外，國(guó)內(nèi)學(xué)者通過小腦點(diǎn)刺激儀對(duì)CCCI患者進(jìn)行治療，認(rèn)為能夠有效保護(hù)缺血性腦損害的神經(jīng)元，改善CCCI患者的認(rèn)知功能［31］。在實(shí)際臨床工作中，中醫(yī)師通過辯證選方，制定個(gè)性化的中藥湯劑，在治療慢性腦供血不足方面有著顯著的療效，彭春平根據(jù)臨床證侯調(diào)查得出，CCCI主要證候特征以氣虛、血瘀、痰濁為多見，與年老體弱、久病大病、飲食不節(jié)、情志不調(diào)、勞逸失度等因素有密切關(guān)系，正氣虛損為本，痰瘀互阻為標(biāo)，通過益氣祛瘀化痰之法入手，治療CCCI起到非常顯著的療效［32］。

本研究Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組采用通過辯證選用相應(yīng)的中藥湯劑臨床療效明顯高于單純西藥治療。盡管得出結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定，但本研究仍存在以下局限性：①納入文獻(xiàn)均為國(guó)內(nèi)研究，缺乏國(guó)外研究，未對(duì)灰色文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，存在發(fā)表偏倚的可能較大。②干預(yù)組和對(duì)照組在藥物用法用量、是否聯(lián)合方面存在基線的不一致性，使各研究間可能導(dǎo)致臨床異質(zhì)性。③納入文獻(xiàn)質(zhì)量較低，雖然文獻(xiàn)中均提及隨機(jī)分配，但僅7篇文獻(xiàn)報(bào)告了隨機(jī)分配方法，均未報(bào)告其盲法、分配隱藏方法情況，因此存在實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚的可能性。

綜上所述，辯證施治選用中藥方劑在治療慢性腦供血不足上，有著令人滿意的臨床療效，在實(shí)際臨床工作中，中醫(yī)藥可作為治療慢性腦供血不足的一種藥物治療選擇。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)因受納入研究質(zhì)量和數(shù)量所限，本研究仍需大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證，其結(jié)論僅供參考。