李小蘭，張曉莉，黃睿，方叢，梁曉燕

(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院生殖中心，廣州 510655)

隨著臨床知識(shí)及科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，輔助生殖領(lǐng)域已取得巨大成就，活產(chǎn)率較前明顯升高。輔助生殖的活產(chǎn)率與獲卵數(shù)密切相關(guān)，卵巢低反應(yīng)(POR)是指卵巢對Gn刺激反應(yīng)不良的病理狀態(tài)，獲卵數(shù)少，周期取消率高，預(yù)后差，是輔助生殖領(lǐng)域的難題之一。關(guān)于POR的診斷標(biāo)準(zhǔn)很多，其中博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)[1]最為常用：患者至少滿足以下3項(xiàng)條件中的任2項(xiàng)即可診斷POR：(1)高齡(≥40歲)或存在卵巢反應(yīng)不良等危險(xiǎn)因素，如卵巢輸卵管手術(shù)史和化療史等；(2)前次IVF周期卵巢低反應(yīng)，常規(guī)方案獲卵數(shù)≤3個(gè)；(3)卵巢儲(chǔ)備下降，即竇卵泡數(shù)(AFC)<5～7個(gè)或抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 ng/ml。Bozdag等[2]根據(jù)博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)將POR患者分成4組，比較不同低反應(yīng)人群的預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)符合博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)的患者預(yù)后均較差，活產(chǎn)率均低于10%，但年輕的POR患者預(yù)后較高齡患者好。隨著我國二胎政策的開放，越來越多的高齡女性選擇輔助生殖技術(shù)助孕治療。卵巢儲(chǔ)備及卵巢反應(yīng)性均隨著年齡增加而下降，高齡女性促排卵過程中出現(xiàn)卵巢反應(yīng)不良、早發(fā)LH峰的概率大。因此尋找適合高齡POR患者的促排卵方案是目前生殖領(lǐng)域熱點(diǎn)之一。

在自然周期，LH峰的發(fā)生與雌、孕激素的作用密切相關(guān)，在月經(jīng)中期雌激素起正反饋?zhàn)饔脮r(shí)，孕激素起協(xié)同作用，共同誘發(fā)排卵前LH峰。1976年Leyendecker等[3]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，卵泡早期添加孕酮可以有效抑制LH峰。Dierschke等[4]亦在恒河猴實(shí)驗(yàn)中證實(shí)卵泡早期添加孕酮可以有效抑制LH峰，且該效應(yīng)與添加孕酮的時(shí)間、劑量密切相關(guān)。匡延平教授團(tuán)隊(duì)首次在臨床上證實(shí)卵泡期高孕激素狀態(tài)下促排卵方案(PPOS)在卵巢儲(chǔ)備正常及多囊卵巢綜合征(PCOS)患者中可以有效抑制LH峰及降低卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生，同時(shí)可以獲得與常規(guī)方案相當(dāng)?shù)娜焉锝Y(jié)局，認(rèn)為PPOS是一種安全有效的促排卵方案[5-6]。與傳統(tǒng)方案相比，口服安宮黃體酮極大地減少了患者因注射帶來的痛苦和經(jīng)濟(jì)成本。然而，PPOS方案應(yīng)用于高齡POR患者的報(bào)道甚少。本研究回顧性分析在我院生殖中心接受IVF/ICSI-ET助孕治療的高齡POR患者的臨床資料，比較PPOS和拮抗劑促排卵方案的妊娠結(jié)局，探討PPOS在高齡POR患者中的應(yīng)用價(jià)值。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2016年6月至2017年4月在我院生殖中心行IVF/ICSI助孕的高齡POR患者的臨床資料及妊娠結(jié)局。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)高齡(≥35歲)；(2)前次IVF周期卵巢低反應(yīng)，常規(guī)方案獲卵數(shù)≤3個(gè)；或卵巢儲(chǔ)備下降，AFC<7個(gè)或AMH<1.1 ng/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)PCOS患者；(2)合并免疫系統(tǒng)疾??；(3)卵巢輸卵管手術(shù)史；(4)盆腔放、化療史；(5)夫妻雙方任何一方染色體異常。

研究共納入388個(gè)周期，根據(jù)患者的促排卵方案不同，分成PPOS組和拮抗劑組。PPOS組患者采用PPOS方案促排卵，共216個(gè)周期；拮抗劑組使用拮抗劑方案促排卵，共172個(gè)周期。

二、研究方法

1.控制性促排卵(COH)方案：PPOS組于月經(jīng)周期第2～3日起口服安宮黃體酮(醋酸甲羥孕酮，浙江仙琚制藥)10 mg/d至取卵后10 d，根據(jù)患者卵巢儲(chǔ)備及卵泡生長情況皮下注射Gn(果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)；拮抗劑組于月經(jīng)周期第2日起使用Gn(果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)，根據(jù)卵泡生長情況及性激素水平調(diào)整Gn劑量，靈活給予GnRH-ant(思則凱，默克雪蘭諾，瑞士)，直至HCG日。兩組患者的啟動(dòng)劑量主要依據(jù)患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、AMH、既往促排卵周期卵巢的反應(yīng)性等因素綜合考慮決定。當(dāng)2～3個(gè)卵泡直徑達(dá)到16～18 mm后，肌肉注射HCG(珠海麗珠集團(tuán))4 000～1 0000 U，34～38 h后行經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下穿刺取卵術(shù)，穿刺抽吸10 mm以上卵泡，按本中心常規(guī)行IVF或ICSI。

2.胚胎培養(yǎng)及移植：依據(jù)男方精液分析結(jié)果選擇行IVF或ICSI。取卵術(shù)后16～20 h觀察受精情況，72 h觀察胚胎卵裂情況。依據(jù)國際形態(tài)學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)[7]對胚胎進(jìn)行分級：I級，卵裂球外觀均勻，胞質(zhì)透明均勻，無碎片；Ⅱ級，卵裂球外觀均勻，胞質(zhì)碎片<20%；Ⅲ級，卵裂球外觀欠均勻，胞質(zhì)碎片20%～50%；Ⅳ級，卵裂球外觀欠均勻，胞質(zhì)碎片>50%。I～Ⅱ級為優(yōu)質(zhì)胚胎，I～Ⅲ級為可移植胚胎。結(jié)合患者意愿，在第3天(D3)或D5行玻璃化冷凍保存。

3．凍融胚胎移植(FET)及黃體支持：如患者有至少2個(gè)D3可移植胚胎或1個(gè)囊胚，據(jù)患者意愿行FET。依據(jù)患者不孕原因、月經(jīng)情況等個(gè)性化選擇內(nèi)膜準(zhǔn)備方案(自然周期、激素替代周期、降調(diào)節(jié)加激素替代周期以及刺激周期)。陰道B超監(jiān)測內(nèi)膜生長情況，在內(nèi)膜轉(zhuǎn)化時(shí)內(nèi)膜厚度超過7 mm時(shí)考慮移植胚胎。根據(jù)移植胚胎發(fā)育天數(shù)決定移植時(shí)間。

黃體支持方案為黃體酮注射液(浙江仙琚制藥)40 mg/d肌內(nèi)注射+黃體酮軟膠囊(安琪坦，法杏，比利時(shí))200 mg/d陰道給藥。移植后第12天血β-HCG≥25 U/L者為生化妊娠；移植后5周B超下見到孕囊者為臨床妊娠。

4．觀察指標(biāo)：觀察兩組患者的一般資料、Gn天數(shù)和總用量、獲卵數(shù)、周期取消率、正常受精卵數(shù)、每卵子可移植胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率等。周期取消率=因無反應(yīng)、未取到卵、無可移植胚胎取消的周期數(shù)/總周期數(shù)×100%，生化妊娠率=生化妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%，種植率=B超下孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者的一般資料比較

本研究中兩組患者均以卵巢儲(chǔ)備低下為主要不孕因素。兩組患者的年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)AMH、基礎(chǔ)FSH水平以及AFC比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較(x-±s)

二、兩組患者的促排卵結(jié)局分析

兩組患者的平均獲卵數(shù)、Gn使用天數(shù)、受精率、每卵子可利用胚胎率及優(yōu)質(zhì)胚胎率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；PPOS組的Gn用量顯著低于拮抗劑組(P<0.05)。拮抗劑組有2例(1.16%)出現(xiàn)早發(fā)LH峰，PPOS組無患者出現(xiàn)，但組間比較尚無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者的促排卵結(jié)局比較[(x-±s)，%]

注：與拮抗劑組比較，*P<0.05

三、兩組患者FET妊娠結(jié)局比較

PPOS組共有110個(gè)周期進(jìn)行了移植，拮抗劑組有113個(gè)周期進(jìn)行移植。PPOS組的生化妊娠率、種植率及臨床妊娠率有高于拮抗劑組的趨勢，但兩組間尚無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者的冷凍移植結(jié)局比較(%)

討 論

COH是輔助生殖技術(shù)助孕治療中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，患者的獲卵數(shù)與助孕的活產(chǎn)率直接相關(guān)[8]。Steward等[9]回顧性分析了256 381個(gè)周期，發(fā)現(xiàn)獲卵數(shù)<6時(shí)，活產(chǎn)率僅為17%，當(dāng)獲卵數(shù)<16時(shí)，活產(chǎn)率隨著獲卵數(shù)增加而增加。因此，在保證患者安全的情況下，增加獲卵數(shù)至關(guān)重要。而卵巢對促排卵藥物反應(yīng)不良，獲卵數(shù)少，即POR，導(dǎo)致周期取消率高、可移植胚胎少，預(yù)后差，是輔助生殖領(lǐng)域的難題之一。隨著我國二胎政策開放以及現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生育年齡延遲，目前進(jìn)行輔助生殖治療的人群中高齡人群的比例越來越高。我中心行IVF/ICSI-ET人群的平均年齡2014年是33.02歲，2017年已增加到35.73歲。因此，為高齡POR患者探索有效的促排卵方案，改善高齡POR患者的預(yù)后是目前輔助生殖領(lǐng)域的難點(diǎn)及熱點(diǎn)之一。

POR患者可用的促排卵方案主要有修飾超長方案、超短方案、微刺激方案、短方案、拮抗劑方案、黃體期促排卵方案以及自然周期方案等。各種方案各有優(yōu)缺點(diǎn)，能夠獲得最好妊娠結(jié)局的最佳方案目前仍存在爭議[10-12]，臨床上仍需根據(jù)各種方案的優(yōu)缺點(diǎn)和患者的具體情況個(gè)體化選擇。

早發(fā)LH峰是指在促排卵過程中，卵泡直徑未達(dá)到注射HCG標(biāo)準(zhǔn)前出現(xiàn)的內(nèi)源性LH峰。高齡POR患者卵巢儲(chǔ)備下降，且對常規(guī)促排卵方案反應(yīng)不良，容易出現(xiàn)早發(fā)LH峰，導(dǎo)致周期取消率高、胚胎質(zhì)量差，因此控制早發(fā)LH峰是獲得良好治療結(jié)局的關(guān)鍵之一。LH峰的發(fā)生與雌、孕激素的作用密切相關(guān)，孕激素協(xié)同雌激素的正反饋，共同誘發(fā)LH峰。之前已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)在卵泡早期添加孕酮可以有效抑制LH峰[3-4]，之后我國匡延平教授團(tuán)隊(duì)證實(shí)PPOS方案可用于IVF/ICSI-ET助孕治療。他先后將PPOS方案運(yùn)用于卵巢儲(chǔ)備正?；颊遊5]以及PCOS患者[6]，證實(shí)PPOS方案可以有效抑制LH峰以及OHSS。同時(shí)國內(nèi)也有報(bào)道卵巢儲(chǔ)備下降的患者使用PPOS方案可有效控制LH峰并有更高的優(yōu)質(zhì)胚胎率，增加患者妊娠機(jī)會(huì)[13-15]。但PPOS方案在高齡POR患者中應(yīng)用效果的研究較少。顏曉紅等[16]分析了PPOS方案在POR人群中的應(yīng)用，本研究結(jié)果與之相似，但其研究人群較年輕。目前尚無研究比較PPOS與傳統(tǒng)拮抗劑方案在高齡POR人群中的應(yīng)用。本研究回顧性分析我中心高齡POR患者的促排卵治療結(jié)局，拮抗劑組有2例患者出現(xiàn)早發(fā)LH峰，PPOS組無患者出現(xiàn)早發(fā)LH鋒，雖然尚無顯著性差異，但提示在高齡POR患者中，PPOS方案可能可以有效控制早發(fā)LH鋒。

作為一種新的促排卵方案，在卵泡生長早期開始添加孕激素，持續(xù)高孕激素水平對卵泡發(fā)育、卵子和胚胎質(zhì)量是否有不利影響值得關(guān)注。目前已有較多研究指出黃體期促排卵治療可獲得與常規(guī)方案相似的卵泡發(fā)育、臨床妊娠率及活產(chǎn)率[17-19]，新生兒出生缺陷無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[20]。與黃體期促排卵機(jī)制相似，匡延平教授也指出PPOS方案可獲得與常規(guī)方案相似的臨床治療結(jié)局[5]，提示卵泡發(fā)育過程中高孕激素水平對卵泡的發(fā)育和卵子及胚胎質(zhì)量并沒有顯著影響。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與拮抗劑方案比較，兩組患者的獲卵數(shù)相當(dāng)，但PPOS組的Gn用量顯著減少(P<0.05)，提示PPOS方案可以有效提高高齡POR患者的卵巢反應(yīng)性。且兩組間Gn用藥天數(shù)、受精率及每卵子可移植胚胎率比較無顯著性差異。提示PPOS方案可用于高齡POR患者，其促排卵效果與拮抗劑方案相似。在FET周期中，PPOS組有略高的生化妊娠率、種植率及臨床妊娠率，但尚無顯著性差異，提示PPOS方案在高齡POR患者中使用可獲得與拮抗劑方案質(zhì)量相似、甚至更好的胚胎。由于本研究為回顧性研究，且樣本量較少，該結(jié)論仍需更高質(zhì)量的證據(jù)證實(shí)。

綜上所述，對高齡POR患者，使用PPOS方案可以有效抑制早發(fā)LH峰。與拮抗劑方案相比，PPOS方案可以有效降低Gn總用量，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，獲得與傳統(tǒng)拮抗劑方案相當(dāng)?shù)娜焉锝Y(jié)局，認(rèn)為其可作為高齡POR患者備用的促排卵方案之一。但仍需大樣本隨機(jī)對照研究進(jìn)一步觀察驗(yàn)證。