肖卓妮，楊菁，徐望明，李風(fēng)和

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖中心，湖北省輔助生殖與胚胎發(fā)育醫(yī)學(xué)臨床研究中心，武漢 430060)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種以雄激素過(guò)多、伴有慢性無(wú)排卵和多囊卵巢形態(tài)的生殖內(nèi)分泌疾病，在育齡期婦女中發(fā)病率為8%～18%，在無(wú)排卵的不孕癥患者中約占70%[1]。經(jīng)過(guò)6個(gè)周期促排卵(或促排卵+人工授精)治療仍未妊娠的患者，往往建議行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕。PCOS患者屬于控制性促排卵(COH)高反應(yīng)人群，極易發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)。所以，如何獲得高質(zhì)量的胚胎，并最大程度降低OHSS并發(fā)癥一直是生殖領(lǐng)域醫(yī)生研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。

近年來(lái)促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案被認(rèn)為是PCOS患者優(yōu)先推薦的治療方案。隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示：拮抗劑方案能應(yīng)用短效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a) 替代人絨毛膜促性腺激素(HCG)扳機(jī)，觸發(fā)內(nèi)源性的黃體生成素(LH)峰形成，誘導(dǎo)卵母細(xì)胞成熟及排卵，從而降低重度OHSS的發(fā)生率和住院治療率[2]。

Kuang等[3]發(fā)現(xiàn)在一定雌激素基礎(chǔ)上，孕激素的抗正反饋機(jī)制可以抑制內(nèi)源性LH峰，并將這種早卵泡期持續(xù)應(yīng)用孕激素抑制內(nèi)源性LH峰結(jié)合Gn促排卵的方案定義為高孕激素狀態(tài)下促排卵(PPOS)方案[4]，其后被廣泛應(yīng)用于卵巢儲(chǔ)備功能下降患者中，并取得了良好的臨床妊娠結(jié)局[5]。PPOS方案簡(jiǎn)單方便、費(fèi)用低廉，對(duì)出生子代的隨訪也肯定了其臨床應(yīng)用的安全性[6]。但PPOS能否作為PCOS的常規(guī)促排卵方案尚未見(jiàn)報(bào)道。

本研究旨在比較拮抗劑與PPOS方案對(duì)PCOS患者行IVF助孕治療的應(yīng)用效果，探索PPOS方案在PCOS患者輔助生殖臨床實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2016年11月至2017年11月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖中心因單純PCOS因素行IVF助孕的138例患者的臨床資料，根據(jù)促排卵方案的不同將患者分為兩組：PPOS組(57例)和拮抗劑組(81例)。所有患者進(jìn)入促排卵前基礎(chǔ)性激素水平均調(diào)整至正常水平。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)采用鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)年齡20～40 歲；(3)使用拮抗劑或PPOS方案促排卵；(4)單一PCOS因素導(dǎo)致不孕，采用常規(guī)IVF授精；(5)首個(gè)促排卵周期，行全胚胎冷凍擇期凍融胚胎移植(FET)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他因素導(dǎo)致不孕；(2)子宮畸形或子宮內(nèi)膜存在器質(zhì)性病變；(3)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史；(4)一側(cè)卵巢缺如；(5)夫妻一方或雙方遺傳學(xué)異常。

二、研究方法

1．COH方案：患者均于月經(jīng)周期第2天通過(guò)陰道B超及性激素水平評(píng)估卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)。(1)PPOS方案：根據(jù)患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、基礎(chǔ)性激素水平和既往促排卵卵巢反應(yīng)確定起始劑量。于月經(jīng)第3天起肌肉注射HMG(樂(lè)寶得，安徽新力藥業(yè))75～150 U/d，聯(lián)合口服醋酸甲羥孕酮(MPA，普維拉，Pfizer，意大利)10 mg/d直至HCG日，監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況并調(diào)整Gn用量。(2)拮抗劑方案：靈活方案，患者均于月經(jīng)第3天給予Gn(rFSH，果納芬，Merck Serono，瑞士)75～150 U/d，監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況并調(diào)整Gn用量。在優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥14 mm時(shí)開(kāi)始每日皮下注射0.25 mg GnRH-ant(醋酸加尼瑞克，Merck Serono，瑞士)，直至HCG日。當(dāng)1個(gè)卵泡直徑≥20 mm或者3個(gè)以上卵泡直徑≥18 mm時(shí)，注射HCG(珠海麗珠醫(yī)藥，2 000 U/支)8 000～10 000 U誘導(dǎo)排卵，誘發(fā)排卵后36 h取卵。

2．取卵、體外受精：在陰道B超引導(dǎo)下取卵，依次抽取所有直徑>10 mm的卵泡。行IVF授精(精液采用精子分離液密度梯度離心方法處理)，受精后72 h觀察胚胎卵裂情況。根據(jù)卵裂球的細(xì)胞數(shù)目、形態(tài)、對(duì)稱性、碎片比例等情況將胚胎進(jìn)行分級(jí)。卵裂期胚胎評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)胚胎：受精后D3細(xì)胞數(shù)6～10個(gè)，卵裂球均等，碎片≤15%；Ⅱ級(jí)胚胎：碎片比例占16%～29%，或卵裂球大小不均；Ⅲ級(jí)胚胎：碎片比例占30%～49%；Ⅳ級(jí)胚胎：碎片比例≥50%；Ⅰ～Ⅱ級(jí)胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。取卵周期獲得的優(yōu)質(zhì)胚胎全部以玻璃化冷凍法進(jìn)行冷凍保存。

3．觀察指標(biāo)：收集兩組患者的年齡、不育年限、BMI、竇卵泡數(shù)(AFC)、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2、Gn用量、促排卵天數(shù)、HCG日直徑≥14 mm卵泡數(shù)、E2峰值、早發(fā)LH峰、HCG日P水平、獲卵數(shù)、2PN受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、OHSS發(fā)生率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，正態(tài)分布資料的組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡、月經(jīng)周期、不育年限、BMI、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2及AFC比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

二、兩組患者促排卵情況及胚胎實(shí)驗(yàn)室結(jié)局比較

兩組比較，拮抗劑組的Gn總量顯著低于PPOS組，早發(fā)LH峰發(fā)生率、直徑≥14 mm卵泡數(shù)、E2峰值、HCG日孕酮(P)水平、獲卵數(shù)、輕中度OHSS發(fā)生率均顯著高于PPOS組(P<0.05)。兩組間的Gn用藥天數(shù)、2PN受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、重度OHSS發(fā)生率比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 促排卵情況及胚胎實(shí)驗(yàn)室結(jié)果[(x-±s)，n(%)]

注：與拮抗劑組比較，*P<0.05

討 論

PCOS是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌紊亂性疾病，其神經(jīng)內(nèi)分泌表現(xiàn)為持續(xù)加快的促性腺激素釋放激素(GnRH)脈沖頻率，這種頻率高的GnRH脈沖使垂體分泌LH優(yōu)于FSH，從而表現(xiàn)為L(zhǎng)H水平升高[8]；LH作用于卵泡膜細(xì)胞使雄激素合成分泌增加，成為PCOS患者排卵障礙的原因之一，導(dǎo)致不孕[9]。

高反應(yīng)人群是指卵巢對(duì)Gn刺激異常敏感，極易造成多個(gè)卵泡發(fā)育的人群。高反應(yīng)人群在促排卵過(guò)程中十分容易出現(xiàn)卵巢過(guò)度刺激，患者雖然獲卵數(shù)高，但優(yōu)質(zhì)卵子數(shù)目并不多，導(dǎo)致2PN受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎比例不高。同時(shí)由于大量卵泡發(fā)育，患者體內(nèi)E2水平極高，出現(xiàn)胸腹腔積水，增加病人生理上的痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。PCOS患者是IVF高反應(yīng)的高危人群，PCOS患者IVF促排卵治療宗旨是希望在獲得足夠優(yōu)質(zhì)胚胎的前提下，降低OHSS的發(fā)生率。

GnRH-ant作為一種抑制LH峰的藥物應(yīng)用于輔助生殖領(lǐng)域，其用藥?kù)`活、起效快，促排卵Gn用量小，停藥后垂體抑制能迅速恢復(fù)，可用GnRH-a觸發(fā)，能顯著降低OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且其與經(jīng)典黃體期長(zhǎng)方案在臨床妊娠率等方面的影響無(wú)顯著差異。因此，拮抗劑方案近年來(lái)被認(rèn)為是PCOS患者優(yōu)先選擇的促排卵方案。拮抗劑方案可以用于鮮胚移植或FET，但為了最大程度避免OHSS的發(fā)生，同時(shí)由于拮抗劑對(duì)子宮內(nèi)膜容受性可能的潛在不利影響，以及目前胚胎冷凍技術(shù)的安全性，目前有學(xué)者建議拮抗劑方案取卵后行全胚胎冷凍[10]。

PPOS的理論基礎(chǔ)是基于高孕激素能抑制LH峰及人類卵泡募集的多個(gè)卵泡波模式，其包括利用內(nèi)源性天然高孕激素的黃體期促排卵，應(yīng)用外源性孕激素類藥物的卵泡期高孕激素狀態(tài)下促排卵，及其衍生而來(lái)的一系列方案[3]，在早卵泡期雌激素水平上升之前加用孕激素以阻斷雌激素正反饋的作用，從而抑制LH峰發(fā)生。PPOS方案最初多用于卵巢低反應(yīng)患者，其在PCOS患者和正常反應(yīng)患者中的應(yīng)用僅見(jiàn)少量報(bào)道[11-13]。由于PPOS方案與拮抗劑方案有一定的相似性(如抑制早發(fā)性LH峰、全胚胎冷凍策略)[14-17]，所以本研究比較這兩種方案對(duì)PCOS患者行IVF助孕的治療效果，探索PPOS方案在PCOS患者輔助生殖臨床實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者均無(wú)重度OHSS的發(fā)生，提示這兩種方案均能有效避免OHSS發(fā)生。雖然PPOS組的Gn總量顯著高于拮抗劑組[(2 147.3±811.5) U vs.(1 725.5±612.9) U，P<0.05]，但其E2峰值[(12 980.8±7 486.8)pmol/L vs.(16 573.7±8 844.7)pmol/L]、HCG日P水平[(2.68±1.53)nmol/L vs.(3.15±1.53)nmol/L)、早發(fā)LH峰比例(0 vs.7.4%)、輕中度OHSS發(fā)生比例(0 vs.6.2%)均顯著低于PPOS組(P<0.05)。提示PPOS方案在避免輕中度OHSS發(fā)生、降低早發(fā)LH峰方面可能比拮抗劑方案有一定優(yōu)勢(shì)。

拮抗劑組直徑≥14 mm卵泡數(shù)[(15.2±8.2) vs.(12.7±7.2)]和獲卵數(shù)[(17.2±9.7) vs.(13.0±8.3)]顯著高于PPOS組(P<0.05)，但兩組患者間的2PN受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，提示PPOS組雖然獲卵數(shù)較少，但其卵母細(xì)胞可能質(zhì)量更好，所以能取得與拮抗劑方案相似的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)[(6.0±3.5) vs.(6.4±4.9)，P>0.05]，為FET獲得妊娠提供了保證。而PPOS方案卵子利用率優(yōu)于拮抗劑方案可能與其HCG日P水平較低有關(guān)。

對(duì)于PCOS患者而言，獲得足夠多的優(yōu)質(zhì)胚胎，并最大可能地避免OHSS的發(fā)生是獲得理想臨床妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。PPOS方案簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，在保證獲得足夠優(yōu)質(zhì)胚胎的同時(shí)，可以避免早發(fā)LH峰和OHSS的發(fā)生。因此，可以預(yù)測(cè)PPOS方案在PCOS患者IVF助孕中應(yīng)當(dāng)具有不錯(cuò)的應(yīng)用前景。

但本研究為臨床資料回顧性分析，研究結(jié)論具有一定程度的局限性，且本研究觀察指標(biāo)為臨床促排卵結(jié)果及實(shí)驗(yàn)室胚胎情況，尚未追蹤凍胚移植的妊娠結(jié)局。在后續(xù)研究中，若能開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照研究比較拮抗劑方案與PPOS方案在PCOS患者IVF助孕治療中的應(yīng)用效果，并追蹤凍胚移植妊娠結(jié)局，對(duì)于探討PPOS方案在PCOS患者輔助生殖臨床實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值將更有說(shuō)服力。