文/王群 張然 林曉明 王芳 陳雨潔

冷鏈藥品是指對貯藏、運輸有冷藏、冷凍等溫度要求的藥品。與普通藥品相比，冷鏈藥品具有高風(fēng)險、高要求的特點[1]。隨著我國醫(yī)療水平的提高，低溫儲存藥品越來越多，國內(nèi)因未按照規(guī)范的冷藏要求進行儲運造成的藥品危害事件時有發(fā)生，這不僅反映出醫(yī)藥行業(yè)冷鏈藥品保障體系的缺失，更會造成公眾恐慌，危害患者生命安全[2]。

冷鏈藥品應(yīng)用于患者之前，都要經(jīng)過復(fù)雜的冷鏈過程，其中藥品儲存運輸環(huán)節(jié)是重要組成部分[3]，它涉及批發(fā)企業(yè)、零售企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)等多個部門，包括了基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備、操作流程、管理人員等關(guān)鍵要素，任何環(huán)節(jié)的疏忽，都會影響產(chǎn)品質(zhì)量，因此管理藥品儲存運輸過程對冷鏈藥品的質(zhì)量至關(guān)重要[4-5]。

圖1 冷藏車情況圖示

圖2 保溫箱情況圖示

圖3 冷庫面積情況圖示

截至2017年9月，山東省藥品批發(fā)企業(yè)總計598家，其中經(jīng)營冷鏈藥品481家，占比80.43%?，F(xiàn)代醫(yī)藥物流企業(yè)23家，占比3.85%，比例偏低。為了解如何保障冷鏈藥品質(zhì)量，山東省食品藥品監(jiān)督管理局審評認證中心于2017年9月組織問卷調(diào)研，面向山東省17地市65家藥品經(jīng)營企業(yè)發(fā)放問卷，主要調(diào)研冷鏈經(jīng)營的設(shè)備條件和經(jīng)營過程中所遇到的問題；同時通過問卷調(diào)研了上述17地市的藥品監(jiān)管部門，主要調(diào)研本地區(qū)冷鏈藥品經(jīng)營企業(yè)的監(jiān)管難點。問卷回收率均為100%。文章結(jié)合全省冷鏈藥品儲存運輸基本信息、調(diào)研結(jié)果及檢查情況，分析當前存在的問題，探討完善監(jiān)管方式的對策。

調(diào)研結(jié)果

1.企業(yè)調(diào)研結(jié)果

調(diào)研結(jié)果顯示，藥品經(jīng)營企業(yè)冷鏈藥品數(shù)量、經(jīng)營規(guī)模不等，冷藏車、保溫箱數(shù)量及冷庫面積差距較大，見圖1～3；各項支出與經(jīng)營規(guī)模無關(guān)，設(shè)備購買費用從0.9萬～456萬元不等，年維護費用從0.5萬～115萬元不等，驗證費用從不足1萬～14.8萬元不等，驗證時間從2天～120天不等。

通過統(tǒng)計65份藥品經(jīng)營企業(yè)調(diào)查問卷，藥品批發(fā)企業(yè)反映在經(jīng)營冷鏈藥品遇到的主要問題和困難見表1。

表1 藥品批發(fā)企業(yè)經(jīng)營冷鏈藥品的主要困難

2.山東地市藥監(jiān)局、檢查員調(diào)查問卷及結(jié)果分析

統(tǒng)計17份監(jiān)管部門問卷，監(jiān)管人員及檢查員普遍反映的困難和問題：一是監(jiān)管人員數(shù)量不足，專業(yè)知識缺乏；二是統(tǒng)一的冷鏈溫濕度監(jiān)測平臺和藥品追溯系統(tǒng)尚未建立，監(jiān)管技術(shù)落后，冷鏈藥品的運輸過程是監(jiān)管的薄弱環(huán)節(jié)；三是監(jiān)管標準不統(tǒng)一，增加監(jiān)管難度。如GSP和GMP的冷鏈標準不統(tǒng)一，終端（如醫(yī)院、診所、藥店）儲存藥品沒有溫濕度實時監(jiān)測記錄，缺乏真實性鑒定；四是冷鏈驗證監(jiān)管有難度，集中在第三方驗證資質(zhì)的確認、驗證數(shù)據(jù)真?zhèn)蔚呐卸ǖ确矫妗?/p>

3.日常監(jiān)督檢查反映問題匯總及結(jié)果分析

2016年9月～2017年9月，山東省共派出36個檢查組108人次對79家藥品批發(fā)企業(yè)進行了GSP認證，完成檢查報告79個。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，關(guān)于冷鏈藥品儲存運輸?shù)娜毕蓓椫饕性谶\輸配送環(huán)節(jié)，達29次，占比78.4%；而在質(zhì)量管理體系文件、培訓(xùn)、設(shè)施設(shè)備、驗證等方面也存在較多問題，詳見表2。

2017年1月～2017年9月，山東省共派出31個檢查組96人次對59家藥品批發(fā)企業(yè)進行飛行、跟蹤檢查。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，關(guān)于冷鏈藥品儲存運輸?shù)娜毕蓓椫饕性谠O(shè)施與設(shè)備環(huán)節(jié)，出現(xiàn)24次，占比43.6%；在培訓(xùn)、記錄、驗證、運輸?shù)确矫嬉泊嬖谳^多問題，詳見表3。

表2 GSP認證出現(xiàn)頻率較高問題條款統(tǒng)計

表3 飛行、跟蹤檢查出現(xiàn)頻率較高問題條款統(tǒng)計

冷鏈藥品儲存管理中普遍存在的問題

對上述研究結(jié)果匯總發(fā)現(xiàn)冷鏈藥品儲運管理過程中普遍存在如下問題：（1）監(jiān)管人員數(shù)量不足，專業(yè)知識缺乏。（2）冷鏈藥品監(jiān)管體系不健全，可追溯性差。（3）法規(guī)標準不統(tǒng)一，與實際情況不相適應(yīng)，如生產(chǎn)、流通、使用環(huán)節(jié)的冷鏈標準不統(tǒng)一；GSP的部分規(guī)定與企業(yè)實際經(jīng)營情況不相適應(yīng)等。（4）冷鏈驗證問題普遍存在，真實性無法保障。（5）藥品批發(fā)企業(yè)冷鏈設(shè)備配備維護不足，人員培訓(xùn)不到位，藥品儲存不規(guī)范。

冷鏈藥品儲存管理對策建議

藥品儲存占冷鏈藥品整個生命周期的絕大部分，涵蓋了生產(chǎn)、流通、使用等各個環(huán)節(jié)，所以保障藥品儲存管理的規(guī)范，需要政策制定部門、監(jiān)管部門、企業(yè)和社會的共同努力。

1.完善法規(guī)制度，細化相應(yīng)條款，解決風(fēng)險隱患

建立統(tǒng)一的冷鏈操作標準，促使生產(chǎn)、流通、使用環(huán)節(jié)無縫銜接。針對醫(yī)療機構(gòu)冷鏈藥品儲存管理存在的弊端，應(yīng)建立醫(yī)療機構(gòu)冷鏈藥品操作制度，規(guī)范藥品在庫儲存流程和從藥庫到藥房再到臨床科室的院內(nèi)流通鏈的銜接過程，完善質(zhì)量控制標準。同時，促使醫(yī)院建立冷鏈監(jiān)控平臺，監(jiān)控整個藥品在儲存和院內(nèi)流通過程中的溫濕度變化，確保藥品內(nèi)在質(zhì)量的安全可靠[6-7]。

為保證驗證報告的嚴謹性與科學(xué)性，應(yīng)建立第三方驗證機構(gòu)準入標準，制定第三方驗證機構(gòu)的跟蹤評估機制，對弄虛作假行為，在相應(yīng)平臺予以公示公告，提高驗證機構(gòu)的違法成本，從而規(guī)范其驗證行為。

面對現(xiàn)有法規(guī)不能滿足企業(yè)經(jīng)營實際的情況，應(yīng)細化條款，解決風(fēng)險隱患，例如《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范現(xiàn)場檢查指導(dǎo)原則》附錄中細化驗收標準，如溫度缺失點的數(shù)量范圍、超溫度時限范圍、收貨時測定溫度方式標準等，從而杜絕企業(yè)對儲存數(shù)據(jù)弄虛作假的可能。

2. 利用現(xiàn)代化手段，建立冷鏈追溯系統(tǒng)和現(xiàn)代監(jiān)管平臺，提升監(jiān)測手段

利用RFID技術(shù)等現(xiàn)代化手段，推動建立冷鏈追溯平臺，將冷鏈藥品的生產(chǎn)商、運輸商、經(jīng)銷商、使用單位整體納入追溯體系中，實現(xiàn)全鏈條無縫鏈接，確保冷鏈藥品全程可追溯。利用冷鏈信息集成平臺技術(shù)，企業(yè)通過互聯(lián)網(wǎng)動態(tài)跟蹤藥品從入庫、在庫、出庫、包裝、裝車、在途直至抵達下游客戶全程所有環(huán)節(jié)的冷鏈動態(tài)信息，減少不同企業(yè)因不同的系統(tǒng)、不同的設(shè)備而造成的數(shù)據(jù)無法流傳的情況，方便企業(yè)進行操作[8-10]。同時，保證冷鏈追溯平臺與監(jiān)管平臺的對接，監(jiān)管部門實現(xiàn)實時監(jiān)控。

3.提升監(jiān)管水平，強化隊伍建設(shè)，加強事中事后監(jiān)管

監(jiān)管水平的高低在一定程度上引導(dǎo)了行業(yè)的發(fā)展水平，應(yīng)定期開展檢查員集中培訓(xùn)。針對儲存、驗證等難點問題進行重點講解，邀請經(jīng)驗豐富的檢查員、企業(yè)資深質(zhì)管人員、驗證企業(yè)技術(shù)人員等進行交流，統(tǒng)一檢查標準和檢查尺度，細化檢查方式，不斷優(yōu)化檢查方法。同時，應(yīng)探索建立專職檢查員隊伍，保證人員相對穩(wěn)定，促使檢查員更深入的學(xué)習(xí)法律法規(guī)，更好的執(zhí)行上級政策，為政策的出臺提供更加權(quán)威、更加可信的數(shù)據(jù)報告，為保障藥品質(zhì)量貢獻更大的力量[11]。

事中事后監(jiān)管對維持行業(yè)秩序、保障藥品質(zhì)量安全至關(guān)重要。通過飛行檢查、定期檢查、網(wǎng)絡(luò)核查、書面檢查、社會監(jiān)督等方式，強化日常監(jiān)管，不斷提高企業(yè)法律意識、質(zhì)量意識、自律意識，提高企業(yè)實施藥品GSP的自覺性，淘汰不能持續(xù)保持認證狀態(tài)的企業(yè)。

4.引導(dǎo)和鼓勵行業(yè)自律，激發(fā)市場活力

企業(yè)自律不僅有利于規(guī)范企業(yè)行為，協(xié)調(diào)利益關(guān)系，維護整個行業(yè)間的公平競爭和正當利益，激發(fā)市場活力，也有利于降低監(jiān)管風(fēng)險。一是通過會議、培訓(xùn)等形式，加大對企業(yè)質(zhì)量管理人員的培訓(xùn)力度。向企業(yè)宣傳最新的法規(guī)、標準和政策，促使其主動調(diào)整不合適的制度、操作規(guī)程，提升管理水平。二是通過QQ、微信群建立溝通平臺，及時發(fā)布相關(guān)政策和檢查標準，對企業(yè)在冷鏈管理中遇到的問題和難點組織探討，解答企業(yè)面臨的實際問題。三是出臺指導(dǎo)性文件，鼓勵企業(yè)提升規(guī)?；?、集約化水平，建立企業(yè)間定期交流機制，加大企業(yè)間交流，推廣企業(yè)優(yōu)秀做法，幫扶想做好但有困難企業(yè)，促進全省整個行業(yè)管理水平的提升[12-13]。

結(jié)語

冷鏈管理是在藥品流通整個過程中對冷藏藥品的鏈條管理，一定要在冷鏈的每一個環(huán)節(jié)都保證藥品冷藏的效果，而儲存運輸管理作為其中非常重要的一部分，藥品監(jiān)督管理部門、批發(fā)企業(yè)、零售企業(yè)、使用單位都應(yīng)該給予高度重視。通過細化和完善冷鏈藥品相關(guān)法規(guī)條文，提高監(jiān)管水平，引導(dǎo)企業(yè)良性發(fā)展，提升整個醫(yī)藥行業(yè)藥品冷鏈體系水平，從而更好地保障人民用藥安全。