徐石張，謝敏娟*

（1. 宜 春市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江西宜春 336000；2. 宜 春學(xué)院病理教研室，江西 宜春 336000）

原發(fā)性腎病綜合征(idiopathic nephrotic syndrome，INS)是兒童中常見的腎臟疾病，臨床上以低蛋白血癥、蛋白尿、水腫和高脂血癥為特點(diǎn)。糖皮質(zhì)激素是治療INS的首選藥，大部分微小病變型(minimal change disease，MCD)患兒的療效較理想，但因MCD病情易復(fù)發(fā)，且可向局灶節(jié)段性腎小球硬化型(focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS)轉(zhuǎn)變[1-2]。FSGS的治療中常表現(xiàn)為激素抵抗型，且大部分患者將進(jìn)展為終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)，因此INS早期診斷和治療尤為重要[3]。

二十 世紀(jì)末，Rigat[4]和 Costerousse等[5]發(fā)現(xiàn)ACE 基因的第16內(nèi)含子中常常存在287 bp片段的缺失(D)與插入(I)，ACE基因主要表現(xiàn)為缺失純合子DD，其影響血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)生成，從而改變腎臟的血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致腎小球硬化和腎功能衰竭[6]。許多學(xué)者為了探討NS治療效果的影響因素，曾嘗試研究ACE基因多態(tài)性與激素治療效果的關(guān)系，但結(jié)果均存在較大分歧，而對(duì)兒童INS的研究更加稀少，本研究通過對(duì)已發(fā)表文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，系統(tǒng)性闡述兒童INS激素治療效果與ACE基因多態(tài)性的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

利用nephrotic syndrome、NS、angiotensin c onverting enzyme、 ACE、 gene、 polymorphism、 pediatric、childen、idiopathic或steroid作為主題詞、標(biāo)題詞、關(guān)鍵詞，分別檢索PubMed、Cochrane Library、EMBASE、Science Citation Index、Wiley Online Library和Google Scholar等在線數(shù)據(jù)庫，限制檢索時(shí)間為建庫至2017年7月，并同時(shí)檢索納入文獻(xiàn)的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)包含：①以健康人群為對(duì)照組的研究；②研究?jī)?nèi)容包含激素療效與ACE基因多態(tài)性的關(guān)系；③基因檢測(cè)采用PCR技術(shù)；④各亞組中人數(shù)、基因型(DD/DI/II)數(shù)量明確；⑤英文文獻(xiàn)；⑥PCR引物序列采用Rigat等[4]發(fā)現(xiàn)的ACE基因序列設(shè)計(jì)。正向引物5′-CTGGAGACCACTCCCATCCTTTCT-3′； 反 向 引 物 5′-GATGTGGCCATCACATTCGTCAGAT-3′。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)數(shù)據(jù)的研究；②未明確為INS患兒、激素療效。

1.3 數(shù)據(jù)提取

兩名研究員分別提取納入文獻(xiàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)，包含第一作者、發(fā)表時(shí)間、種族、對(duì)照人群類型、Hardy-Weinberg平衡(H-W平衡，HWE)檢驗(yàn)、激素敏感型腎病綜合征(steroid-sensitive nephritic syndrome，SSNS)組人數(shù)(DD、DI、II)、正常組人數(shù)(DD、DI、II)等。若相關(guān)數(shù)據(jù)存在差異，則由第3位研究員發(fā)起討論后決定。SSNS定義為患者經(jīng)強(qiáng)的松2 mg/(kg·d)治療4~6周后，連續(xù)3天內(nèi)檢查蛋白尿均為陰性[<4mg/(h·m2)]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用RevMan公司網(wǎng)站提供的Review Manager 5.1軟件，對(duì)納入的研究進(jìn)行meta分析。分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(OR)合并總體效應(yīng)，連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)合并總體效應(yīng)。每個(gè)合并研究效應(yīng)量均做異質(zhì)性檢驗(yàn)，如Q值統(tǒng)計(jì)量、I2統(tǒng)計(jì)量，若P<0.05說明存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之采用固定效應(yīng)模型。發(fā)表偏倚檢驗(yàn)采用漏斗圖。總體結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)資料

根據(jù)檢索策略對(duì)各個(gè)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，初步獲得263篇文獻(xiàn)，再通過查看文獻(xiàn)摘要后排除216篇，對(duì)剩余的47篇文獻(xiàn)進(jìn)行精讀，依照設(shè)計(jì)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)每一篇文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，最終納入此次研究的有10篇文獻(xiàn)[7-16]。此次meta分析共包含1 617例研究對(duì)象，其中包含SSNS患兒524例，正常對(duì)照組1 093例(見表1)。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2 ACE基因多態(tài)性與兒童SSNS的關(guān)系

納入研究的10篇文獻(xiàn)中，對(duì)SSNS的等位基因D頻率進(jìn)行meta分析，如圖1所示，SSNS患兒中等位基因D頻率是正常組中的1.34倍(OR=1.34，95%CI：0.96~1.89，P=0.09)，但總體效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)基因型DD和II的頻率進(jìn)行meta分析，發(fā)現(xiàn)基因型DD頻率是正常組中的1.46倍(OR=1.46，95%CI：0.85~2.49，P=0.17) (圖2)，基因型II的發(fā)生頻率是正常組中的0.72倍(OR= 0.72，95%CI： 0.48~1.08，P=0.11)(圖3)，但差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 等位基因D與兒童SSNS關(guān)系的meta分析

圖2 基因型DD與兒童SSNS關(guān)系的meta分析

圖3 基因型II與兒童SSNS關(guān)系的meta分析

2.3 不同亞組中基因型DD、II與兒童SSNS的關(guān)系

對(duì)種族(亞洲與非亞洲)、對(duì)照組人群(健康成人與健康兒童)、H-W平衡(是否符合)分別進(jìn)行亞組分析，結(jié)果如表2所示。亞洲人中SSNS組的基因型II頻率明顯低于正常對(duì)照組，而符合H-W平衡的研究中SSNS組的基因型II頻率同樣低于正常對(duì)照組(P<0.01)，且兩者未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性。在以成人為對(duì)照組的亞組中，等位基因D與基因型DD在SSNS組的頻率高于對(duì)照組，總體效應(yīng)值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其余亞組分析均未得到有意義的總體效應(yīng)值。

表2 等位基因D、基因型DD與II的亞組分析

3 討 論

ACE作為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)中的一個(gè)關(guān)鍵限速酶，可調(diào)節(jié)血液中血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)的水平[6，17-18]。 Lee等[19]發(fā)現(xiàn)AngⅡ可刺激NF-κB通路，在腎臟病初期可促進(jìn)巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)等炎癥過程。在腎小球系膜細(xì)胞中，AngⅡ可促進(jìn)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、血小板源生長(zhǎng)因子等表達(dá)，從而導(dǎo)致膠原蛋白在系膜細(xì)胞中的沉積[7，20]。并且，AngⅡ還被認(rèn)為是腎系膜細(xì)胞增殖和腎系膜基質(zhì)增生的影響因素，在其長(zhǎng)期作用下，系膜細(xì)胞將逐漸硬化而喪失功能[7，21]。而腎小球的損傷和硬化程度，與激素治療的效果密切相關(guān)。

ACE等位基因D與I直接影響血中AngⅡ的含量，對(duì)腎臟病的療效和預(yù)后存在關(guān)聯(lián)，因此，許多學(xué)者希望從ACE基因水平研究INS患兒中激素療效的影響因素。Oktem等[6]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組SSNS患者的等位基因D 發(fā)生率約為61%，明顯高于正常對(duì)照組。而已有研究[14，22]中，ACE基因型在SSNS組和激素抵抗組的分布基本相似，未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。目前，雖有不少對(duì)照實(shí)驗(yàn)探討ACE基因多態(tài)性與兒童INS發(fā)病及預(yù)后的關(guān)系，然而結(jié)果仍存在分歧。此次meta分析通過匯總10篇文獻(xiàn)的結(jié)果，僅在亞洲組和HWE組兩個(gè)亞組中發(fā)現(xiàn)SSNS患兒基因型II頻率低于正常組，且未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性。

對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析前，為減少研究間的差異，提高研究質(zhì)量，建議檢驗(yàn)H-W平衡，選擇同一孟德爾群體的樣本。本次meta分析中有6項(xiàng)研究符合H-W平衡。對(duì)其進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)符合H-W平衡的亞組中基因型II頻率SSNS組明顯均低于正常對(duì)照組，且未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性。同樣地，在成人對(duì)照亞組中，等位基因D與基因型DD在SSNS組的頻率高于對(duì)照組，總體效應(yīng)值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在健康兒童對(duì)照組中，其總體效應(yīng)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，文獻(xiàn)中的樣本質(zhì)量和對(duì)照人群的選擇可能是影響此次meta分析結(jié)果的因素。

兒童INS激素治療效果是否與ACE基因多態(tài)性存在聯(lián)系，或者將來探討兒童INS激素治療的影響因素時(shí)，還需大規(guī)模、大樣本的針對(duì)性研究。另外，為盡量避免研究誤差，提高研究結(jié)果真實(shí)性，將來學(xué)者應(yīng)選用同一孟德爾群體的正常兒童作為對(duì)照組。