徐 利

（江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223000）

近年來(lái)，隨著分級(jí)診療、藥品取消加成、按病種付費(fèi)、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，以及公立醫(yī)院收入增幅不能超過(guò)10%等醫(yī)改政策的深入實(shí)施，使得今后醫(yī)院收入增長(zhǎng)的空間越來(lái)越小，也越來(lái)越困難。而與此同時(shí)，成本項(xiàng)目并不會(huì)減少，甚至剛性支出會(huì)增加。在這種背景下，關(guān)注醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)是每個(gè)院長(zhǎng)必須考慮的問(wèn)題，一把手和管理層必須改變觀念，帶領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展方式由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，管理模式由粗放經(jīng)驗(yàn)型轉(zhuǎn)向科學(xué)精細(xì)型，關(guān)注重點(diǎn)由收入增長(zhǎng)變?yōu)槌杀竟芸?。因此，本文探討如何做好公立醫(yī)院成本管理。

一、做好成本核算工作

第一，健全、核準(zhǔn)各項(xiàng)原始記錄。在成本核算工作開(kāi)展之前，需要理清大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。例如，核清家底，弄準(zhǔn)資產(chǎn)數(shù)據(jù)，包括資產(chǎn)數(shù)量、原值、已計(jì)提的金額、使用年限等；核清工作量數(shù)據(jù)，包括門(mén)診人次、出院人次、處方量、手術(shù)量、大型設(shè)備檢查量等。財(cái)務(wù)部門(mén)作為成本核算的主導(dǎo)和牽頭部門(mén)，要負(fù)責(zé)做好這些基礎(chǔ)記錄的表單設(shè)計(jì)、要素確定，并且要依照科學(xué)又簡(jiǎn)便易行的原則指導(dǎo)做好數(shù)據(jù)記錄、傳遞、審核和保存工作。

第二，做好各項(xiàng)財(cái)產(chǎn)物資的計(jì)量、收發(fā)、領(lǐng)退和盤(pán)點(diǎn)工作。財(cái)務(wù)部門(mén)要參與這些業(yè)務(wù)辦理的規(guī)則制定，保證業(yè)務(wù)提供的數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)的發(fā)生一致。還要定期盤(pán)點(diǎn)物資、設(shè)備，確保賬實(shí)相符，驗(yàn)證過(guò)程數(shù)據(jù)。

第三，圍繞責(zé)任人確定成本核算的口徑。成本核算的實(shí)質(zhì)是將成本落實(shí)到責(zé)任人身上，不同級(jí)別的責(zé)任人，需要對(duì)不同的成本負(fù)責(zé)。要圍繞成本管理的目標(biāo)、責(zé)任人的管理范圍，來(lái)確定哪些數(shù)據(jù)應(yīng)該歸集計(jì)入成本。

二、信息化保障

成本核算工作煩瑣而專業(yè)，核算類別多、單元多、項(xiàng)目多，分?jǐn)偛襟E多、成本報(bào)表多、不同項(xiàng)目分?jǐn)偡椒ú煌?，靠傳統(tǒng)的手工操作不僅效率低下，數(shù)據(jù)偏差大，而且時(shí)效性差，數(shù)據(jù)顆粒度大、數(shù)據(jù)的因果關(guān)系也不容易梳理。通過(guò)建設(shè)覆蓋醫(yī)院全部運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的HRP信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物各種存量信息和運(yùn)行信息的及時(shí)記錄、有效整合和定向分享，可有效避免數(shù)據(jù)遷移、手工計(jì)算、多次錄入帶來(lái)的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤和工作低效。

三、實(shí)施全面預(yù)算管理

實(shí)施全面預(yù)算管理控制成本的原理在于：一是在戰(zhàn)略層面評(píng)價(jià)計(jì)劃和行動(dòng)方案的科學(xué)性，從源頭上避免不必要經(jīng)濟(jì)行為的發(fā)生從而避免不必要的成本；二是事先為需要采取的方案和計(jì)劃進(jìn)行核算，按事算賬，建立辦事花錢的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；三是在執(zhí)行層面按照預(yù)算來(lái)花錢，按賬辦事，避免超支濫支不合理成本費(fèi)用的發(fā)生。

四、大型項(xiàng)目事前可行性論證

對(duì)于大型設(shè)備的采買、基本建設(shè)項(xiàng)目的實(shí)施，在決策之前要進(jìn)行充分的論證。既要論證業(yè)務(wù)層面的可行性，也要論證經(jīng)濟(jì)層面的可行性；既要論證采買環(huán)節(jié)的經(jīng)濟(jì)性，也要從全生命周期的角度來(lái)論證。例如，大型設(shè)備的購(gòu)置論證，既要考慮采買這個(gè)環(huán)節(jié)，也要考慮后續(xù)的耗材試劑使用是否壟斷、后續(xù)的維修保養(yǎng)是否單一來(lái)源等等?；窘ㄔO(shè)項(xiàng)目既要考慮當(dāng)期投入的經(jīng)濟(jì)性，也要從整個(gè)建筑服務(wù)期來(lái)論證建材的質(zhì)量和成本；既要考慮設(shè)備、項(xiàng)目的準(zhǔn)備周期，也要考慮相關(guān)人員的技能準(zhǔn)備要同步到位，后勤保障同步到位。

五、繪制價(jià)值流程圖

醫(yī)院作為服務(wù)型組織，流程的設(shè)計(jì)和執(zhí)行情況既關(guān)系到患者的就醫(yī)體驗(yàn)，也直接影響到醫(yī)院的成本水平。要從患者的視角繪制價(jià)值流程圖，流程圖包括接受服務(wù)的步驟、提供服務(wù)的崗位、每個(gè)崗位產(chǎn)出的成果、每個(gè)步驟消耗的時(shí)間等等內(nèi)容。價(jià)值流程圖的繪制至少包括三次：第一次是根據(jù)我們的想象繪制，也就是我們以為流程是怎么樣的；第二次是到現(xiàn)場(chǎng)跟蹤后繪制真實(shí)的流程圖；第三次是繪制理想的流程圖，也就是流程再造，要根據(jù)理想的流程圖來(lái)重新做崗位調(diào)整和工作安排。流程再造的實(shí)質(zhì)是削減無(wú)效的環(huán)節(jié)，改進(jìn)、共享低效的環(huán)節(jié)，加強(qiáng)部門(mén)之間、崗位之間的協(xié)同，從而提高工作效率，降低運(yùn)行成本。

六、加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督

內(nèi)部審計(jì)部門(mén)要轉(zhuǎn)變理念，既要開(kāi)展合規(guī)性審計(jì)，更要關(guān)注醫(yī)院成本形成的關(guān)鍵流程、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵部門(mén)、關(guān)鍵業(yè)務(wù)，開(kāi)展效益性審計(jì)。對(duì)于業(yè)務(wù)開(kāi)展的效率、管理活動(dòng)的效果，也就是成本形成的過(guò)程從第三方角度客觀評(píng)價(jià)，找到更優(yōu)的手段和更好的方法，然后督促整改，不斷改進(jìn)成本管理水平。

七、加快技術(shù)創(chuàng)新

技術(shù)創(chuàng)新是提高生產(chǎn)力最有效的手段，也是降低成本最有效的手段。在臨床醫(yī)技部門(mén)要鼓勵(lì)開(kāi)展那些適用性強(qiáng)、效果明顯的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，在開(kāi)展初期可以給予一定的扶持和幫助，等規(guī)模效益實(shí)現(xiàn)之后，成本就會(huì)大幅度下降。另外，應(yīng)用信息化手段，通過(guò)信息的共享和跨部門(mén)的整合，可以提高醫(yī)院的管理效率，進(jìn)而降低醫(yī)院的成本水平。例如，溫州大學(xué)附院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)，既方便了病人，也節(jié)約了大量的收費(fèi)人員，從而每年減少幾百萬(wàn)的人力成本支出。成熟的、科學(xué)的、可復(fù)制、可推廣的信息模塊還可以為醫(yī)院帶來(lái)額外的收益，使信息項(xiàng)目由成本中心變?yōu)槔麧?rùn)中心。

八、要有激勵(lì)約束機(jī)制

要建立有效的成本管理機(jī)制，使大家關(guān)注成本，引導(dǎo)大家科學(xué)成本管控理念的形成，成本管理習(xí)慣的養(yǎng)成。一方面，可以結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，就各個(gè)成本項(xiàng)目制定管理規(guī)定，制定成本定額，事前約束，并將制度、規(guī)定和定額用信息化手段固化、融入到業(yè)務(wù)流程中去，使業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)不合理的行為不能發(fā)生、事中管控。另一方面，將成本執(zhí)行情況和相關(guān)責(zé)任人的利益掛鉤，成本執(zhí)行得好，給予獎(jiǎng)勵(lì)，執(zhí)行得不好則給予懲罰，成本問(wèn)題比較突出的部門(mén)還可以采取成本一票否決制。對(duì)于不同的團(tuán)隊(duì)，可以采取不同的激勵(lì)約束方法?？梢允墙?jīng)濟(jì)利益掛鉤，也可以是精神層面的掛鉤。例如，可以定期公布大型設(shè)備運(yùn)行成本和效益情況，可以把此結(jié)果應(yīng)用于下次采買的評(píng)價(jià)分值中，提高大家采買環(huán)節(jié)的成本意識(shí)。

就目前公立醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀看，成本管理有三個(gè)境界：第一個(gè)境界是“擠牙膏”型，“節(jié)省”導(dǎo)向，實(shí)質(zhì)是執(zhí)行層面把事情作對(duì)，提高執(zhí)行效率；第二個(gè)境界是“剪刀”型，削減、優(yōu)化導(dǎo)向，實(shí)質(zhì)是做正確的事，提高體系效率和決策效率；第三個(gè)境界是“點(diǎn)燃”型，建立有效的機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“人盡其才、物盡其用”，實(shí)質(zhì)是凝聚全員形成醫(yī)院發(fā)展的核心力量?？赡苡腥苏f(shuō)，這是收入管理的范疇，不是成本管理的范疇。事實(shí)上，所有的成本投入都是為了產(chǎn)出，包括收入的產(chǎn)出，收入與成本是同一事項(xiàng)的兩個(gè)面，是一體的，只要提高了收入產(chǎn)出比，也就實(shí)現(xiàn)了成本管理的目標(biāo)。

目前，大部分醫(yī)院成本管理還處在第一個(gè)境界，部分管理者已經(jīng)有了第二個(gè)境界的認(rèn)識(shí)，而第三個(gè)境界，大部分人還沒(méi)有形成共識(shí)。