華海峰，朱美英，肖敏，林森海，何洪興，邱志勇，葉志軍，曾斌

（江西省于都縣人民醫(yī)院普一科，江西 贛州 342300）

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是一種住院期短、創(chuàng)傷小、療效確切并且痛苦輕的手術(shù)，是較為經(jīng)典的臨床微創(chuàng)外科技術(shù)，被稱為膽囊良性疾病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。雖然腹腔鏡膽囊切除手術(shù)優(yōu)點(diǎn)居多，但手術(shù)的并發(fā)癥卻高于開腹膽囊切除手術(shù)，特別是膽道并發(fā)癥，其中膽道并發(fā)癥中最嚴(yán)重的便是醫(yī)源性的膽管損傷，膽管損傷較輕的會(huì)增加患者的痛苦，膽管損傷重的則需要進(jìn)行多次手術(shù)，導(dǎo)致患者常年痛苦或者死亡，后果非常嚴(yán)重，現(xiàn)今醫(yī)源性的膽管損傷是普外科發(fā)生醫(yī)療糾紛的一個(gè)主要原因[2]。本研究在復(fù)雜腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中，經(jīng)外周靜脈注射吲哚菁綠來準(zhǔn)確的對(duì)膽總管及肝總管進(jìn)行識(shí)別，避免造成膽總管損傷，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月～2018年6月到本院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的患者110例，將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在研究進(jìn)行期間所有到本院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的患者；②能完整參與研究過程的患者；③患者及家屬均知情并同意配合此項(xiàng)研究的患者[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①身體檢查不符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者；②由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入的患者；③對(duì)吲哚菁綠過敏的患者；④心、肺、肝等臟腑功能不全的患者[4]；⑤身體有感染現(xiàn)象以及存在免疫系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的患者。患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組患者55例，其中男27例，女28例，年齡32～73歲，平均（55.6±1.3）歲；研究組患者55例，其中男28例，女27例，年齡32～74歲，平均（55.5±1.4）歲。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用常規(guī)的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，令患者采取左斜體位，在對(duì)患者進(jìn)行全麻后，先利用常規(guī)導(dǎo)尿法進(jìn)行導(dǎo)尿，將膀胱內(nèi)的尿液排除體外，防止膀胱受到損傷，做好所有術(shù)前準(zhǔn)備后，一般開4孔或開3孔，開孔的位置要依據(jù)手術(shù)需要來決定，確保手術(shù)操作方便并且不會(huì)互相影響，并且手術(shù)中還可以根據(jù)實(shí)際情況增加操作孔的個(gè)數(shù)，

首先在患者的臍孔上開孔，將直徑為10 mm的套管針插進(jìn)患者腹中，然后將腹腔鏡通過套管針置入患者腹中，對(duì)患者的腹腔情況進(jìn)行進(jìn)一步的探查，以確定患者的病情以及患者膽囊的位置，在找到膽囊三角后借助分離鉗將膽囊三角的漿膜撕扯開，并將膽囊動(dòng)脈和膽囊管分離開[5]。如果發(fā)現(xiàn)膽囊三角區(qū)有明顯的水腫，則用吸引器對(duì)膽囊三角進(jìn)行刮吸，然后使用可吸收夾或鈦夾將膽囊動(dòng)脈和膽囊管夾閉，用剪刀剪斷膽囊管，用電鉤斷開膽囊動(dòng)脈后剝離開膽囊床，從而將膽囊切除[6]。切除膽囊后在劍突下或者臍部的孔中取出。如果手術(shù)中膽囊發(fā)生破潰要對(duì)患者進(jìn)行腹腔沖洗然后放置引流管，患者完全清醒后6 h可以開始飲水，12 h可以開始食用流食[7]。

1.2.2 研究組 研究組患者采用吲哚菁綠染色，通過外周血管給藥對(duì)膽囊進(jìn)行染色，然后對(duì)患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)過程與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)分析兩組患者手術(shù)中的損傷情況，其中損傷情況包括膽總管損傷、肝總管損傷、膽囊管殘端、膽囊管撕裂以及肝總管缺損。統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的感染情況，主要測定的指標(biāo)包括IL-6（白介素-6）白細(xì)胞計(jì)數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）以及血沉（ESR）的水平[8]。統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況，其中主要包括肺部感染、腹腔積液、切口感染以及腹部出血等。統(tǒng)計(jì)分析兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)，其中主要包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血率、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)中損傷類型及損傷部位對(duì)比 手術(shù)中研究組患者膽總管損傷率、肝總管損傷率、膽囊管殘端瘺及膽囊管撕裂率等均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者的感染情況對(duì)比 手術(shù)后6 h及手術(shù)后24 h兩組患者的IL-6、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、hs-CRP以及ESR指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比 研究組患者的肺部感染率、腹腔出血率、以及切口感染率等均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比 研究組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血率明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者的住院時(shí)間及費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表1 兩組患者手術(shù)中損傷類型及損傷部位對(duì)比分析[n（%）]Table 1 Comparison of injury types and site of injury in two groups of patients[n(%)]

表2 兩組患者的感染情況對(duì)比分析（±s）Table 2 Comparative analysis of infection in two groups of patients(±s)

表2 兩組患者的感染情況對(duì)比分析（±s）Table 2 Comparative analysis of infection in two groups of patients(±s)

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)55 55 IL-6（pg/ml）手術(shù)后6 h 35.92±9.18 35.01±8.26 1.664＞0.050手術(shù)后24 h 31.42±8.92 30.33±6.89 1.044＞0.050白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）手術(shù)后6 h 22.43±10.85 22.45±10.64 1.634＞0.050手術(shù)后24 h 14.04±8.01 13.31±8.77 1.437＞0.050 hs-CRP（mg/L）手術(shù)后6 h 19.48±7.94 19.03±6.92 1.238＞0.050手術(shù)后24 h 14.23±6.32 13.84±5.04 1.268＞0.050 ESR（mm/h）手術(shù)后6 h 136.86±64.26 135.75±63.91 1.148＞0.050手術(shù)后24 h 102.27±54.62 101.36±53.83 1.756＞0.050

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比分析[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between two groups of patients[n(%)]

表4 兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比分析表（±s，%）Table 4 Comparison and analysis of two groups of patients(±s,%)

表4 兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比分析表（±s，%）Table 4 Comparison and analysis of two groups of patients(±s,%)

P值＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05指標(biāo)術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中輸血率（n/%）住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（元）研究組178.79±101.81 59.85±23.09 2/3.6 5.19±3.01 6156.8±405.3對(duì)照組201.51±105.38 68.01±25.74 5/9.1 5.12±3.94 6180.3±425.4 t/χ2值11.876 11.853 11.602 1.432 1.012

3 討論

吲哚菁綠是熒光染料的一種，能夠被750～810 nm波長的外來光所激發(fā)，從而發(fā)射出840 nm左右波長的近紅外光，在經(jīng)過特殊的接收裝置處理后可以顯示出彩色熒光或熒光。吲哚菁綠為暗綠色，在注射入血后能夠迅速被肝臟所攝取然后經(jīng)膽道進(jìn)行排泄，這一特性使吲哚菁綠在普外科獲得廣泛的應(yīng)用前景[10]。膽囊出現(xiàn)疾病后吲哚菁綠的攝入機(jī)制正常但無法進(jìn)行正常排泄，殘留的吲哚菁綠會(huì)使病變位置持續(xù)呈現(xiàn)熒光色。近幾年來吲哚菁綠熒光染色逐漸受到了外科醫(yī)師的重視，通過吲哚菁綠的注入，可以在手術(shù)中獲得膽囊表面與實(shí)質(zhì)內(nèi)較為持久確切的熒光染色，這不但解決了美藍(lán)染色容易洗脫、持續(xù)時(shí)間短的問題，還解決了由于膽囊表面粘連造成的不能清晰的判斷美藍(lán)染色范圍的問題，實(shí)用性較強(qiáng)[11]。通過吲哚菁綠所引導(dǎo)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，能夠加快外科醫(yī)師對(duì)膽囊立體染色區(qū)域的理解，不需要在頭腦中將分離的影像整合在一起[12]。

膽囊腺肌癥、膽囊息肉、膽囊結(jié)石以及膽囊炎等良性的膽囊疾病是臨床的多發(fā)病、常見病，病情嚴(yán)重的患者需要進(jìn)行膽囊切除手術(shù)，當(dāng)患者出現(xiàn)急性膽囊炎時(shí)，患者的膽囊三角會(huì)因炎癥而引發(fā)水腫，尤其是膽囊頸中有結(jié)石鑲嵌時(shí)會(huì)增加膽總管誤傷的概率。手術(shù)時(shí)如果膽總管、膽囊管（膽囊頸）以及肝總管的關(guān)系難以辨清，則容易損傷到膽總管或者肝總管，膽囊發(fā)生萎縮出現(xiàn)纖維化能夠引起膽囊的結(jié)構(gòu)變異，從而增加膽總管損傷的機(jī)率。當(dāng)膽總管因?yàn)槁匝装Y而發(fā)生粘連時(shí)，在手術(shù)的分離過程中容易造成膽總管撕裂，當(dāng)肝總管和膽囊緊密的粘連在一起并且膽囊管過短時(shí)，容易誤將膽囊管與膽總管的匯合區(qū)域當(dāng)作膽囊管切斷[13]。在不同的病理情況下，都有可能會(huì)對(duì)膽囊動(dòng)脈的分離和解剖造成影響，增加手術(shù)困難，造成膽管損傷。并且腹腔鏡膽囊切除手術(shù)視野有限，令醫(yī)師失去了組織立體感以及靈敏的觸覺，進(jìn)而容易損傷其他內(nèi)臟器管，增加患者的感染概率[14]。研究結(jié)果提示，研究組患者的肺部感染率、腹腔出血率、以及切口感染率等均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

在成功進(jìn)行吲哚菁綠染色后能夠得到持久、確切的膽囊熒光標(biāo)記，膽道部分的熒光染色能夠?yàn)獒t(yī)師提供參考依據(jù)，并且吲哚菁綠的染色持續(xù)時(shí)間在8 h以上，熒光標(biāo)記使膽囊動(dòng)脈充分顯露，不再需要主刀醫(yī)師沿著膽囊進(jìn)行剝離操作，熒光標(biāo)記后的膽囊、膽總管及分支極易辨認(rèn)，降低了手術(shù)的操作難度，避免了膽總管損傷，減少了手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量。研究結(jié)果提示，研究組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血率明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者的住院時(shí)間及費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且吲哚菁綠對(duì)患者沒有任何危害，不會(huì)加重患者的感染，研究結(jié)果表明，手術(shù)后6 h及手術(shù)后24 h兩組患者的IL-6、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、hs-CRP以及ESR指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

復(fù)雜腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中吲哚菁綠有兩種染色方式，一種是術(shù)前給藥法：患者在手術(shù)前的1～7 h都進(jìn)行吲哚菁綠的靜脈注射。另一種是術(shù)中染色法：在手術(shù)中借助超聲的引導(dǎo)進(jìn)行門靜脈穿刺，將吲哚菁綠注入患者體內(nèi)，注射時(shí)要盡量放慢注射速度防止吲哚菁綠的溢出或反流，注射后30 s～1 min便可見膽囊被染色[15]。吲哚菁綠染色的操作方法簡單，能夠在復(fù)雜腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中避免膽管損傷，進(jìn)而提高手術(shù)安全性，減少患者的痛苦，保證患者的健康與生命。研究結(jié)果提示，手術(shù)中研究組患者膽總管損傷率、肝總管損傷率、膽囊管殘端瘺及膽囊管撕裂率等均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，在復(fù)雜腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中，采用吲哚菁綠染色實(shí)現(xiàn)了真正的三維染色，能夠避免膽總管損傷，提高手術(shù)的安全性，因此臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步的推廣與應(yīng)用。