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        吲哚菁綠在復(fù)雜腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中避免膽總管損傷的應(yīng)用研究

        2018-12-06 08:15:00華海峰朱美英肖敏林森海何洪興邱志勇葉志軍曾斌
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2018年32期
        關(guān)鍵詞:吲哚膽總管膽囊

        華海峰,朱美英,肖敏,林森海,何洪興,邱志勇,葉志軍,曾斌

        (江西省于都縣人民醫(yī)院普一科,江西 贛州 342300)

        腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是一種住院期短、創(chuàng)傷小、療效確切并且痛苦輕的手術(shù),是較為經(jīng)典的臨床微創(chuàng)外科技術(shù),被稱為膽囊良性疾病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。雖然腹腔鏡膽囊切除手術(shù)優(yōu)點(diǎn)居多,但手術(shù)的并發(fā)癥卻高于開腹膽囊切除手術(shù),特別是膽道并發(fā)癥,其中膽道并發(fā)癥中最嚴(yán)重的便是醫(yī)源性的膽管損傷,膽管損傷較輕的會(huì)增加患者的痛苦,膽管損傷重的則需要進(jìn)行多次手術(shù),導(dǎo)致患者常年痛苦或者死亡,后果非常嚴(yán)重,現(xiàn)今醫(yī)源性的膽管損傷是普外科發(fā)生醫(yī)療糾紛的一個(gè)主要原因[2]。本研究在復(fù)雜腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中,經(jīng)外周靜脈注射吲哚菁綠來準(zhǔn)確的對(duì)膽總管及肝總管進(jìn)行識(shí)別,避免造成膽總管損傷,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選取2017年12月~2018年6月到本院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的患者110例,將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組兩組。納入標(biāo)準(zhǔn):①在研究進(jìn)行期間所有到本院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的患者;②能完整參與研究過程的患者;③患者及家屬均知情并同意配合此項(xiàng)研究的患者[3]。排除標(biāo)準(zhǔn):①身體檢查不符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者;②由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入的患者;③對(duì)吲哚菁綠過敏的患者;④心、肺、肝等臟腑功能不全的患者[4];⑤身體有感染現(xiàn)象以及存在免疫系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的患者。患者隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組患者55例,其中男27例,女28例,年齡32~73歲,平均(55.6±1.3)歲;研究組患者55例,其中男28例,女27例,年齡32~74歲,平均(55.5±1.4)歲。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性,本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

        1.2 方法

        1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用常規(guī)的腹腔鏡膽囊切除手術(shù),令患者采取左斜體位,在對(duì)患者進(jìn)行全麻后,先利用常規(guī)導(dǎo)尿法進(jìn)行導(dǎo)尿,將膀胱內(nèi)的尿液排除體外,防止膀胱受到損傷,做好所有術(shù)前準(zhǔn)備后,一般開4孔或開3孔,開孔的位置要依據(jù)手術(shù)需要來決定,確保手術(shù)操作方便并且不會(huì)互相影響,并且手術(shù)中還可以根據(jù)實(shí)際情況增加操作孔的個(gè)數(shù),

        首先在患者的臍孔上開孔,將直徑為10 mm的套管針插進(jìn)患者腹中,然后將腹腔鏡通過套管針置入患者腹中,對(duì)患者的腹腔情況進(jìn)行進(jìn)一步的探查,以確定患者的病情以及患者膽囊的位置,在找到膽囊三角后借助分離鉗將膽囊三角的漿膜撕扯開,并將膽囊動(dòng)脈和膽囊管分離開[5]。如果發(fā)現(xiàn)膽囊三角區(qū)有明顯的水腫,則用吸引器對(duì)膽囊三角進(jìn)行刮吸,然后使用可吸收夾或鈦夾將膽囊動(dòng)脈和膽囊管夾閉,用剪刀剪斷膽囊管,用電鉤斷開膽囊動(dòng)脈后剝離開膽囊床,從而將膽囊切除[6]。切除膽囊后在劍突下或者臍部的孔中取出。如果手術(shù)中膽囊發(fā)生破潰要對(duì)患者進(jìn)行腹腔沖洗然后放置引流管,患者完全清醒后6 h可以開始飲水,12 h可以開始食用流食[7]。

        1.2.2 研究組 研究組患者采用吲哚菁綠染色,通過外周血管給藥對(duì)膽囊進(jìn)行染色,然后對(duì)患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù),手術(shù)過程與對(duì)照組相同。

        1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)分析兩組患者手術(shù)中的損傷情況,其中損傷情況包括膽總管損傷、肝總管損傷、膽囊管殘端、膽囊管撕裂以及肝總管缺損。統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的感染情況,主要測定的指標(biāo)包括IL-6(白介素-6)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)以及血沉(ESR)的水平[8]。統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況,其中主要包括肺部感染、腹腔積液、切口感染以及腹部出血等。統(tǒng)計(jì)分析兩組患者各項(xiàng)指標(biāo),其中主要包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血率、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用[9]。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,計(jì)量資料采用“±s”表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)表示,計(jì)數(shù)資料組間率(%)的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者手術(shù)中損傷類型及損傷部位對(duì)比 手術(shù)中研究組患者膽總管損傷率、肝總管損傷率、膽囊管殘端瘺及膽囊管撕裂率等均明顯少于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

        2.2 兩組患者的感染情況對(duì)比 手術(shù)后6 h及手術(shù)后24 h兩組患者的IL-6、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、hs-CRP以及ESR指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

        2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比 研究組患者的肺部感染率、腹腔出血率、以及切口感染率等均明顯低于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

        2.4 兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比 研究組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血率明顯少于對(duì)照組(P<0.05),兩組患者的住院時(shí)間及費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表4。

        表1 兩組患者手術(shù)中損傷類型及損傷部位對(duì)比分析[n(%)]Table 1 Comparison of injury types and site of injury in two groups of patients[n(%)]

        表2 兩組患者的感染情況對(duì)比分析(±s)Table 2 Comparative analysis of infection in two groups of patients(±s)

        表2 兩組患者的感染情況對(duì)比分析(±s)Table 2 Comparative analysis of infection in two groups of patients(±s)

        組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)55 55 IL-6(pg/ml)手術(shù)后6 h 35.92±9.18 35.01±8.26 1.664>0.050手術(shù)后24 h 31.42±8.92 30.33±6.89 1.044>0.050白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)手術(shù)后6 h 22.43±10.85 22.45±10.64 1.634>0.050手術(shù)后24 h 14.04±8.01 13.31±8.77 1.437>0.050 hs-CRP(mg/L)手術(shù)后6 h 19.48±7.94 19.03±6.92 1.238>0.050手術(shù)后24 h 14.23±6.32 13.84±5.04 1.268>0.050 ESR(mm/h)手術(shù)后6 h 136.86±64.26 135.75±63.91 1.148>0.050手術(shù)后24 h 102.27±54.62 101.36±53.83 1.756>0.050

        表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比分析[n(%)]Table 3 Comparison of postoperative complications between two groups of patients[n(%)]

        表4 兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比分析表(±s,%)Table 4 Comparison and analysis of two groups of patients(±s,%)

        表4 兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比分析表(±s,%)Table 4 Comparison and analysis of two groups of patients(±s,%)

        P值<0.05<0.05<0.05>0.05>0.05指標(biāo)術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中輸血率(n/%)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)研究組178.79±101.81 59.85±23.09 2/3.6 5.19±3.01 6156.8±405.3對(duì)照組201.51±105.38 68.01±25.74 5/9.1 5.12±3.94 6180.3±425.4 t/χ2值11.876 11.853 11.602 1.432 1.012

        3 討論

        吲哚菁綠是熒光染料的一種,能夠被750~810 nm波長的外來光所激發(fā),從而發(fā)射出840 nm左右波長的近紅外光,在經(jīng)過特殊的接收裝置處理后可以顯示出彩色熒光或熒光。吲哚菁綠為暗綠色,在注射入血后能夠迅速被肝臟所攝取然后經(jīng)膽道進(jìn)行排泄,這一特性使吲哚菁綠在普外科獲得廣泛的應(yīng)用前景[10]。膽囊出現(xiàn)疾病后吲哚菁綠的攝入機(jī)制正常但無法進(jìn)行正常排泄,殘留的吲哚菁綠會(huì)使病變位置持續(xù)呈現(xiàn)熒光色。近幾年來吲哚菁綠熒光染色逐漸受到了外科醫(yī)師的重視,通過吲哚菁綠的注入,可以在手術(shù)中獲得膽囊表面與實(shí)質(zhì)內(nèi)較為持久確切的熒光染色,這不但解決了美藍(lán)染色容易洗脫、持續(xù)時(shí)間短的問題,還解決了由于膽囊表面粘連造成的不能清晰的判斷美藍(lán)染色范圍的問題,實(shí)用性較強(qiáng)[11]。通過吲哚菁綠所引導(dǎo)的腹腔鏡膽囊切除術(shù),能夠加快外科醫(yī)師對(duì)膽囊立體染色區(qū)域的理解,不需要在頭腦中將分離的影像整合在一起[12]。

        膽囊腺肌癥、膽囊息肉、膽囊結(jié)石以及膽囊炎等良性的膽囊疾病是臨床的多發(fā)病、常見病,病情嚴(yán)重的患者需要進(jìn)行膽囊切除手術(shù),當(dāng)患者出現(xiàn)急性膽囊炎時(shí),患者的膽囊三角會(huì)因炎癥而引發(fā)水腫,尤其是膽囊頸中有結(jié)石鑲嵌時(shí)會(huì)增加膽總管誤傷的概率。手術(shù)時(shí)如果膽總管、膽囊管(膽囊頸)以及肝總管的關(guān)系難以辨清,則容易損傷到膽總管或者肝總管,膽囊發(fā)生萎縮出現(xiàn)纖維化能夠引起膽囊的結(jié)構(gòu)變異,從而增加膽總管損傷的機(jī)率。當(dāng)膽總管因?yàn)槁匝装Y而發(fā)生粘連時(shí),在手術(shù)的分離過程中容易造成膽總管撕裂,當(dāng)肝總管和膽囊緊密的粘連在一起并且膽囊管過短時(shí),容易誤將膽囊管與膽總管的匯合區(qū)域當(dāng)作膽囊管切斷[13]。在不同的病理情況下,都有可能會(huì)對(duì)膽囊動(dòng)脈的分離和解剖造成影響,增加手術(shù)困難,造成膽管損傷。并且腹腔鏡膽囊切除手術(shù)視野有限,令醫(yī)師失去了組織立體感以及靈敏的觸覺,進(jìn)而容易損傷其他內(nèi)臟器管,增加患者的感染概率[14]。研究結(jié)果提示,研究組患者的肺部感染率、腹腔出血率、以及切口感染率等均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

        在成功進(jìn)行吲哚菁綠染色后能夠得到持久、確切的膽囊熒光標(biāo)記,膽道部分的熒光染色能夠?yàn)獒t(yī)師提供參考依據(jù),并且吲哚菁綠的染色持續(xù)時(shí)間在8 h以上,熒光標(biāo)記使膽囊動(dòng)脈充分顯露,不再需要主刀醫(yī)師沿著膽囊進(jìn)行剝離操作,熒光標(biāo)記后的膽囊、膽總管及分支極易辨認(rèn),降低了手術(shù)的操作難度,避免了膽總管損傷,減少了手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量。研究結(jié)果提示,研究組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血率明顯少于對(duì)照組(P<0.05),兩組患者的住院時(shí)間及費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并且吲哚菁綠對(duì)患者沒有任何危害,不會(huì)加重患者的感染,研究結(jié)果表明,手術(shù)后6 h及手術(shù)后24 h兩組患者的IL-6、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、hs-CRP以及ESR指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        復(fù)雜腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中吲哚菁綠有兩種染色方式,一種是術(shù)前給藥法:患者在手術(shù)前的1~7 h都進(jìn)行吲哚菁綠的靜脈注射。另一種是術(shù)中染色法:在手術(shù)中借助超聲的引導(dǎo)進(jìn)行門靜脈穿刺,將吲哚菁綠注入患者體內(nèi),注射時(shí)要盡量放慢注射速度防止吲哚菁綠的溢出或反流,注射后30 s~1 min便可見膽囊被染色[15]。吲哚菁綠染色的操作方法簡單,能夠在復(fù)雜腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中避免膽管損傷,進(jìn)而提高手術(shù)安全性,減少患者的痛苦,保證患者的健康與生命。研究結(jié)果提示,手術(shù)中研究組患者膽總管損傷率、肝總管損傷率、膽囊管殘端瘺及膽囊管撕裂率等均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。

        綜上所述,在復(fù)雜腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中,采用吲哚菁綠染色實(shí)現(xiàn)了真正的三維染色,能夠避免膽總管損傷,提高手術(shù)的安全性,因此臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步的推廣與應(yīng)用。

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