華海峰，朱美英，肖敏，林森海，何洪興，邱志勇，葉志軍，曾斌

（江西省于都縣人民醫(yī)院普一科，江西 贛州 342300）

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是一種住院期短、創(chuàng)傷小、療效確切并且痛苦輕的手術(shù)，是較為經(jīng)典的臨床微創(chuàng)外科技術(shù)，被稱為膽囊良性疾病治療的“金標準”[1]。雖然腹腔鏡膽囊切除手術(shù)優(yōu)點居多，但手術(shù)的并發(fā)癥卻高于開腹膽囊切除手術(shù)，特別是膽道并發(fā)癥，其中膽道并發(fā)癥中最嚴重的便是醫(yī)源性的膽管損傷，膽管損傷較輕的會增加患者的痛苦，膽管損傷重的則需要進行多次手術(shù)，導致患者常年痛苦或者死亡，后果非常嚴重，現(xiàn)今醫(yī)源性的膽管損傷是普外科發(fā)生醫(yī)療糾紛的一個主要原因[2]。本研究在復雜腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中，經(jīng)外周靜脈注射吲哚菁綠來準確的對膽總管及肝總管進行識別，避免造成膽總管損傷，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月～2018年6月到本院進行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的患者110例，將患者隨機分為研究組和對照組兩組。納入標準：①在研究進行期間所有到本院進行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的患者；②能完整參與研究過程的患者；③患者及家屬均知情并同意配合此項研究的患者[3]。排除標準：①身體檢查不符合研究標準的患者；②由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入的患者；③對吲哚菁綠過敏的患者；④心、肺、肝等臟腑功能不全的患者[4]；⑤身體有感染現(xiàn)象以及存在免疫系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的患者。患者隨機分為兩組，對照組患者55例，其中男27例，女28例，年齡32～73歲，平均（55.6±1.3）歲；研究組患者55例，其中男28例，女27例，年齡32～74歲，平均（55.5±1.4）歲。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用常規(guī)的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，令患者采取左斜體位，在對患者進行全麻后，先利用常規(guī)導尿法進行導尿，將膀胱內(nèi)的尿液排除體外，防止膀胱受到損傷，做好所有術(shù)前準備后，一般開4孔或開3孔，開孔的位置要依據(jù)手術(shù)需要來決定，確保手術(shù)操作方便并且不會互相影響，并且手術(shù)中還可以根據(jù)實際情況增加操作孔的個數(shù)，

首先在患者的臍孔上開孔，將直徑為10 mm的套管針插進患者腹中，然后將腹腔鏡通過套管針置入患者腹中，對患者的腹腔情況進行進一步的探查，以確定患者的病情以及患者膽囊的位置，在找到膽囊三角后借助分離鉗將膽囊三角的漿膜撕扯開，并將膽囊動脈和膽囊管分離開[5]。如果發(fā)現(xiàn)膽囊三角區(qū)有明顯的水腫，則用吸引器對膽囊三角進行刮吸，然后使用可吸收夾或鈦夾將膽囊動脈和膽囊管夾閉，用剪刀剪斷膽囊管，用電鉤斷開膽囊動脈后剝離開膽囊床，從而將膽囊切除[6]。切除膽囊后在劍突下或者臍部的孔中取出。如果手術(shù)中膽囊發(fā)生破潰要對患者進行腹腔沖洗然后放置引流管，患者完全清醒后6 h可以開始飲水，12 h可以開始食用流食[7]。

1.2.2 研究組 研究組患者采用吲哚菁綠染色，通過外周血管給藥對膽囊進行染色，然后對患者實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)過程與對照組相同。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計分析兩組患者手術(shù)中的損傷情況，其中損傷情況包括膽總管損傷、肝總管損傷、膽囊管殘端、膽囊管撕裂以及肝總管缺損。統(tǒng)計分析兩組患者的感染情況，主要測定的指標包括IL-6（白介素-6）白細胞計數(shù)、超敏C反應蛋白（hs-CRP）以及血沉（ESR）的水平[8]。統(tǒng)計分析兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況，其中主要包括肺部感染、腹腔積液、切口感染以及腹部出血等。統(tǒng)計分析兩組患者各項指標，其中主要包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)中輸血率、住院時間以及住院費用[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)中損傷類型及損傷部位對比 手術(shù)中研究組患者膽總管損傷率、肝總管損傷率、膽囊管殘端瘺及膽囊管撕裂率等均明顯少于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者的感染情況對比 手術(shù)后6 h及手術(shù)后24 h兩組患者的IL-6、白細胞計數(shù)、hs-CRP以及ESR指標比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況對比 研究組患者的肺部感染率、腹腔出血率、以及切口感染率等均明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者的各項指標對比 研究組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)中輸血率明顯少于對照組（P＜0.05），兩組患者的住院時間及費用比較差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

表1 兩組患者手術(shù)中損傷類型及損傷部位對比分析[n（%）]Table 1 Comparison of injury types and site of injury in two groups of patients[n(%)]

表2 兩組患者的感染情況對比分析（±s）Table 2 Comparative analysis of infection in two groups of patients(±s)

表2 兩組患者的感染情況對比分析（±s）Table 2 Comparative analysis of infection in two groups of patients(±s)

組別對照組研究組t值P值例數(shù)55 55 IL-6（pg/ml）手術(shù)后6 h 35.92±9.18 35.01±8.26 1.664＞0.050手術(shù)后24 h 31.42±8.92 30.33±6.89 1.044＞0.050白細胞計數(shù)（×109/L）手術(shù)后6 h 22.43±10.85 22.45±10.64 1.634＞0.050手術(shù)后24 h 14.04±8.01 13.31±8.77 1.437＞0.050 hs-CRP（mg/L）手術(shù)后6 h 19.48±7.94 19.03±6.92 1.238＞0.050手術(shù)后24 h 14.23±6.32 13.84±5.04 1.268＞0.050 ESR（mm/h）手術(shù)后6 h 136.86±64.26 135.75±63.91 1.148＞0.050手術(shù)后24 h 102.27±54.62 101.36±53.83 1.756＞0.050

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況對比分析[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between two groups of patients[n(%)]

表4 兩組患者的各項指標對比分析表（±s，%）Table 4 Comparison and analysis of two groups of patients(±s,%)

表4 兩組患者的各項指標對比分析表（±s，%）Table 4 Comparison and analysis of two groups of patients(±s,%)

P值＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05指標術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時間（min）術(shù)中輸血率（n/%）住院時間（d）住院費用（元）研究組178.79±101.81 59.85±23.09 2/3.6 5.19±3.01 6156.8±405.3對照組201.51±105.38 68.01±25.74 5/9.1 5.12±3.94 6180.3±425.4 t/χ2值11.876 11.853 11.602 1.432 1.012

3 討論

吲哚菁綠是熒光染料的一種，能夠被750～810 nm波長的外來光所激發(fā)，從而發(fā)射出840 nm左右波長的近紅外光，在經(jīng)過特殊的接收裝置處理后可以顯示出彩色熒光或熒光。吲哚菁綠為暗綠色，在注射入血后能夠迅速被肝臟所攝取然后經(jīng)膽道進行排泄，這一特性使吲哚菁綠在普外科獲得廣泛的應用前景[10]。膽囊出現(xiàn)疾病后吲哚菁綠的攝入機制正常但無法進行正常排泄，殘留的吲哚菁綠會使病變位置持續(xù)呈現(xiàn)熒光色。近幾年來吲哚菁綠熒光染色逐漸受到了外科醫(yī)師的重視，通過吲哚菁綠的注入，可以在手術(shù)中獲得膽囊表面與實質(zhì)內(nèi)較為持久確切的熒光染色，這不但解決了美藍染色容易洗脫、持續(xù)時間短的問題，還解決了由于膽囊表面粘連造成的不能清晰的判斷美藍染色范圍的問題，實用性較強[11]。通過吲哚菁綠所引導的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，能夠加快外科醫(yī)師對膽囊立體染色區(qū)域的理解，不需要在頭腦中將分離的影像整合在一起[12]。

膽囊腺肌癥、膽囊息肉、膽囊結(jié)石以及膽囊炎等良性的膽囊疾病是臨床的多發(fā)病、常見病，病情嚴重的患者需要進行膽囊切除手術(shù)，當患者出現(xiàn)急性膽囊炎時，患者的膽囊三角會因炎癥而引發(fā)水腫，尤其是膽囊頸中有結(jié)石鑲嵌時會增加膽總管誤傷的概率。手術(shù)時如果膽總管、膽囊管（膽囊頸）以及肝總管的關(guān)系難以辨清，則容易損傷到膽總管或者肝總管，膽囊發(fā)生萎縮出現(xiàn)纖維化能夠引起膽囊的結(jié)構(gòu)變異，從而增加膽總管損傷的機率。當膽總管因為慢性炎癥而發(fā)生粘連時，在手術(shù)的分離過程中容易造成膽總管撕裂，當肝總管和膽囊緊密的粘連在一起并且膽囊管過短時，容易誤將膽囊管與膽總管的匯合區(qū)域當作膽囊管切斷[13]。在不同的病理情況下，都有可能會對膽囊動脈的分離和解剖造成影響，增加手術(shù)困難，造成膽管損傷。并且腹腔鏡膽囊切除手術(shù)視野有限，令醫(yī)師失去了組織立體感以及靈敏的觸覺，進而容易損傷其他內(nèi)臟器管，增加患者的感染概率[14]。研究結(jié)果提示，研究組患者的肺部感染率、腹腔出血率、以及切口感染率等均明顯低于對照組（P＜0.05）。

在成功進行吲哚菁綠染色后能夠得到持久、確切的膽囊熒光標記，膽道部分的熒光染色能夠為醫(yī)師提供參考依據(jù)，并且吲哚菁綠的染色持續(xù)時間在8 h以上，熒光標記使膽囊動脈充分顯露，不再需要主刀醫(yī)師沿著膽囊進行剝離操作，熒光標記后的膽囊、膽總管及分支極易辨認，降低了手術(shù)的操作難度，避免了膽總管損傷，減少了手術(shù)時間及手術(shù)出血量。研究結(jié)果提示，研究組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)中輸血率明顯少于對照組（P＜0.05），兩組患者的住院時間及費用比較差異無統(tǒng)計學意義，并且吲哚菁綠對患者沒有任何危害，不會加重患者的感染，研究結(jié)果表明，手術(shù)后6 h及手術(shù)后24 h兩組患者的IL-6、白細胞計數(shù)、hs-CRP以及ESR指標比較差異無統(tǒng)計學意義。

復雜腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中吲哚菁綠有兩種染色方式，一種是術(shù)前給藥法：患者在手術(shù)前的1～7 h都進行吲哚菁綠的靜脈注射。另一種是術(shù)中染色法：在手術(shù)中借助超聲的引導進行門靜脈穿刺，將吲哚菁綠注入患者體內(nèi)，注射時要盡量放慢注射速度防止吲哚菁綠的溢出或反流，注射后30 s～1 min便可見膽囊被染色[15]。吲哚菁綠染色的操作方法簡單，能夠在復雜腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中避免膽管損傷，進而提高手術(shù)安全性，減少患者的痛苦，保證患者的健康與生命。研究結(jié)果提示，手術(shù)中研究組患者膽總管損傷率、肝總管損傷率、膽囊管殘端瘺及膽囊管撕裂率等均明顯少于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，在復雜腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中，采用吲哚菁綠染色實現(xiàn)了真正的三維染色，能夠避免膽總管損傷，提高手術(shù)的安全性，因此臨床上應當進一步的推廣與應用。