何嘉承，李強(qiáng)，喻巍，周歡斌，傅江明，周志剛

（九江市第一人民醫(yī)院骨科，江西 九江 332000）

后Pilon骨折是由垂直暴力合并旋轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴有關(guān)節(jié)面壓縮，其損傷無(wú)法用Lauge-Hansen分型解釋[1-2]。后Pilon骨折由Hansen等在本世紀(jì)初首先提出，認(rèn)為這一特殊類(lèi)型骨折是介于低能量旋轉(zhuǎn)暴力所致踝關(guān)節(jié)骨折與高能量垂直暴力所致Pilon骨折之間的中間型，仍有部分學(xué)者將其歸為三踝骨折[3]。由于后Pilon骨折易誤診為經(jīng)典的三踝骨折而導(dǎo)致治療效果不佳，對(duì)于后側(cè)Pilon骨折的治療方案，包括入路，固定方式等，目前尚存爭(zhēng)議[4]。本研究通過(guò)臨床實(shí)踐，探討經(jīng)改良的后外側(cè)入路支撐鋼板固定后側(cè)Pilon骨折的方法、療效及并發(fā)癥，為后側(cè)Pilon骨折的合理治療提供臨床依據(jù)。本研究所涉及的改良后外側(cè)入路，直視下復(fù)位脛骨后方骨折，同時(shí)復(fù)位固定外踝骨折，通過(guò)其觀察顯露情況，安全性及并發(fā)癥情況，旨在為臨床治療后側(cè)Pilon骨折入路提供指導(dǎo)。同時(shí)本研究設(shè)計(jì)使用支撐鋼板固定，評(píng)估術(shù)后踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的穩(wěn)定性及并發(fā)癥，為臨床固定方式選擇提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2017年6月在本院就診的后側(cè)Pilon骨折患者30例進(jìn)行研究，本研究已獲我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片與CT掃描和三維重建根據(jù)橫切面骨折線形態(tài)確診為后側(cè)Pilon骨折的患者；②累及關(guān)節(jié)面≥20%；③患者智力正常與護(hù)理人員溝通無(wú)障礙；④患者已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①三踝骨折的患者；②累及關(guān)節(jié)面20%者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組各15例。其中對(duì)照組男性8例，女性7例；年齡25～49歲，平均年齡（31.07±5.29）歲；左側(cè)上7例，右側(cè)傷8例；致傷原因：高處墜落傷5例，交通事故3例，摔傷7例。觀察組男性9例，女性6例；年齡23～52歲，平均年齡（32.18±5.11）歲；左側(cè)上6例，右側(cè)傷9例；致傷原因：高處墜落傷4例，交通事故4例，摔傷7例。兩組患者性別、年齡、骨折原因等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)后外側(cè)入路手術(shù)支撐鋼板固定，采用側(cè)臥位，切口沿跟腱外側(cè)緣和腓骨后緣之間中線走形；觀察組采用改良的后外側(cè)入路手術(shù)支撐鋼板固定，采用側(cè)臥位，以腓骨骨折線為中心，切口上段沿腓骨后側(cè)，外踝尖部弧向后側(cè)，不超過(guò)跟腱后和腓骨中線，保護(hù)腓腸神經(jīng)，逐層分離，顯露外踝骨折端，復(fù)位外踝骨折，在腓骨外側(cè)或后外側(cè)放置鋼板固定，切開(kāi)深筋膜，切開(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌支持帶，顯露腓骨長(zhǎng)短肌腱，向外側(cè)牽開(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌腱，向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)踇長(zhǎng)屈肌以充分暴露后側(cè)骨折，在直視下對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位并通過(guò)透視觀察關(guān)節(jié)面，復(fù)位滿意后橈骨遠(yuǎn)端鋼板固定。術(shù)后兩組患者均抬高患處，并進(jìn)行常規(guī)的抗感染及消腫治療，在術(shù)后24 h后囑患者進(jìn)行足趾關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，對(duì)踝關(guān)節(jié)則采取小幅度的被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后24～48 h撤去引流管，術(shù)后1周采用X線踝關(guān)節(jié)正側(cè)位檢查以評(píng)估骨折恢復(fù)情況，2周后拆線，術(shù)后石膏固定4～6周，拆線后可在拐杖輔助下下地活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 兩組患者術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，對(duì)比兩組患者手術(shù)一般情況、踝關(guān)節(jié)功能及疼痛情況。手術(shù)一般情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間。術(shù)后6個(gè)月采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（AOFAS）系統(tǒng)（優(yōu)≥90分，良75～89分，可50～74分，差≤50分）；疼痛則采用VAS量表進(jìn)行評(píng)估，該量表由1條10 cm帶刻度的尺子組成，0～10數(shù)值越大疼痛越明顯，根據(jù)結(jié)果分為無(wú)痛（0分），輕度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分）4個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況對(duì)比 在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間方面，兩組患者基本相當(dāng)，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在骨折愈合時(shí)間方面，觀察組明顯短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of two groups of operative results

2.2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能對(duì)比 觀察組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為86.67%，明顯高于對(duì)照組的46.67%（χ2=5.400，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能對(duì)比Table 2 Comparison of ankle function between two groups of patients

2.3 兩組患者治療前后疼痛對(duì)比 治療前兩組疼痛情況相當(dāng)，治療后兩組疼痛均明顯改善（P＜0.05），但觀察組改善程度更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后疼痛對(duì)比Table 3 Comparison of pain between the two groups before and after treatment

3 討論

Pilon骨折是因高能量暴力所致?lián)p傷，軟組織損傷嚴(yán)重，其經(jīng)典分型包括Ruedi-Allgower分型及AO/OTA分型，有研究者認(rèn)為經(jīng)典分型并不能很好地描述所有骨折的類(lèi)型，建議根據(jù)脛骨遠(yuǎn)端解剖特點(diǎn)以四柱理論將Pilon骨折分為后、外、前、內(nèi)柱。另有研究者通過(guò)CT平面掃描橫斷面研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)Pilon骨折骨折線可將其分為前側(cè)分裂型、后側(cè)分裂型、Y型、V型以及單純分裂型[5]。當(dāng)前學(xué)界對(duì)于后側(cè)Pilon骨折尚未達(dá)成完全一致的意見(jiàn)，大部分的學(xué)者更傾向于將骨折線累及整個(gè)后踝冠狀面或骨折線延伸至內(nèi)踝的骨折歸于特殊類(lèi)型的后踝或三踝骨折。隨著近年來(lái)對(duì)后側(cè)Pilon骨折研究的不斷深入，將骨折線累及整個(gè)后踝冠狀面認(rèn)為是后側(cè)Pilon骨折已達(dá)成共識(shí)[6]。研究者們根據(jù)患者臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)資料認(rèn)為后側(cè)Polion骨折的機(jī)制無(wú)法用Lauge-Hasnsen分型進(jìn)行解釋?zhuān)瑢?duì)于后側(cè)Pilon骨折的機(jī)制目前不同的研究者有不同的看法，有的認(rèn)為后Pilon骨折存在骨折塊嵌插或關(guān)節(jié)面塌陷，是因?yàn)榇怪北┝斐傻?，造成該?lèi)骨折的垂直暴力強(qiáng)度在標(biāo)準(zhǔn)Pilon骨折與旋轉(zhuǎn)性踝關(guān)節(jié)骨折之間[7]。但有研究者卻不認(rèn)同上述觀點(diǎn)，認(rèn)為后側(cè)Pilon骨折損傷是在旋轉(zhuǎn)暴力及垂直暴力下共同作用的結(jié)果，但就作用效果來(lái)看旋轉(zhuǎn)暴力占主要作用，垂直暴力為輔[8]。

目前后側(cè)Pilon骨折手術(shù)入路的選擇也是不同的研究者有不同的看法，目前推薦較多的手術(shù)入路歸納起來(lái)有以下3種：后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)及聯(lián)合入路。選擇單純后外側(cè)入路的學(xué)者認(rèn)為：該入路解剖方便可迅速、完全地將后踝骨折及下脛腓聯(lián)合后韌帶暴露，在同個(gè)切口內(nèi)還可對(duì)腓骨下端骨折進(jìn)行處理，既可以減少手術(shù)切口滿足美觀的需求又可降低手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，同時(shí)對(duì)于腓腸神經(jīng)、脛后神經(jīng)和脛后動(dòng)靜脈、小隱靜脈等重要組織，還不用切開(kāi)外側(cè)間室，可減少對(duì)脛骨肌腱的激惹，故認(rèn)為對(duì)于后側(cè)Pilon骨折采用單純后側(cè)入路即可。但該入路還存在著一定的缺陷，當(dāng)骨折塊分為后外和后內(nèi)兩塊時(shí)，需對(duì)其周?chē)浗M織進(jìn)行大量的剝離對(duì)患者造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷，而對(duì)于骨折線延伸至內(nèi)踝者則難以在直視下進(jìn)行復(fù)位，且對(duì)于關(guān)節(jié)面外側(cè)入路無(wú)法直接觀察，對(duì)于復(fù)位質(zhì)量的觀察只能靠后側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性進(jìn)行判斷。本課題創(chuàng)新是采用改良的后外側(cè)入路，切口上段沿腓骨后側(cè)，外踝尖部弧向后側(cè)，不超過(guò)跟腱和腓骨中線。本研究結(jié)果顯示在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間方面，兩組患者基本相當(dāng)，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在骨折愈合時(shí)間方面，觀察組明顯短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為86.67%，明顯高于對(duì)照組的46.67%（P＜0.05）。分析原因可能為：本研究所采用的改良后側(cè)入路同時(shí)兼顧了后內(nèi)側(cè)與后外側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)，可在保護(hù)腓腸神經(jīng)的前提下盡可能地顯露骨折塊而到達(dá)骨折解剖部位，以實(shí)現(xiàn)在直視下對(duì)骨折進(jìn)行處理，在此入路下脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)均在視野范圍，可清晰觀察到骨折線的走向、骨折塊數(shù)量及移位情況，因在直視下進(jìn)行對(duì)骨塊進(jìn)行解剖并復(fù)位可使關(guān)節(jié)面復(fù)位更好，故患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，愈合時(shí)間也更短。雖然次入路對(duì)解剖范圍有一定的擴(kuò)大，但并未明顯增加手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，可能是傳統(tǒng)后側(cè)入路解剖范圍雖小，但需要解剖較多的軟組織而改良后的后側(cè)入路解剖范圍增加卻但減少了對(duì)軟組織的解剖，所以對(duì)總體手術(shù)時(shí)間未造成較大的影響。在疼痛方面治療前兩組疼痛情況相當(dāng)，治療后兩組疼痛均明顯改善（P＜0.05），但觀察組改善程度更明顯（P＜0.05）。分析原因可能與使用改良后外側(cè)入路后可充分暴露后踝及塌陷的關(guān)節(jié)面，從而進(jìn)行精確的復(fù)位及內(nèi)固定，使得骨折愈合更加迅速，從而使患者疼痛緩解更明顯。

綜上所述，改良后外側(cè)入路支撐鋼板與傳統(tǒng)后側(cè)入路手術(shù)支撐鋼板固定相比治療后側(cè)Pilon骨折可明顯縮短骨折愈合時(shí)間、改善患者踝關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛。但因本研究為單中心研究，樣本量小且指標(biāo)有限，所取得的結(jié)果可能有一定的偏差，下步將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。