堯劍波，黃若華，吳豪杰

（撫州市婦幼保健院（第二人民醫(yī)院）骨科，江西 撫州 344000）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床對股骨頭缺血壞死、股骨近端骨折以及骨關(guān)節(jié)炎的常用治療手段，目前已成為臨床骨科運用最成熟、最廣泛的手術(shù)方式。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用的手術(shù)入路有后外側(cè)入路以及前外側(cè)入路。近年來，許多學(xué)者對手術(shù)入路的選擇存在爭議，對不同手術(shù)入路的療效以及安全性也存有爭議[1]。因此，本研究運用后外側(cè)入路以及前外側(cè)入路兩種手術(shù)入路方式進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察其近期療效，具體如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院骨科2015年7月～2017年6月收治的28例首次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對象。將所選患者按照手術(shù)入路的不同分為后外側(cè)入路組以及前外側(cè)入路組，各14例。后外側(cè)入組中，男4例，女10例，平均年齡（58.6±18.2）歲。股骨頭壞死7例，股骨粗隆骨折4例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折2例，骨關(guān)節(jié)炎1例。前外側(cè)入組中，男5例，女9例，平均年齡（56.1±10.7）歲。股骨頭壞死6例，股骨粗隆骨折5例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折2例，骨關(guān)節(jié)炎1例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 排除及納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①具備全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)指針且于我院接受置換術(shù)；②ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級；③征得患者同意并簽署了知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度骨質(zhì)疏松、骨腫瘤者；②合并下肢肌肉、神經(jīng)病變者；③合并認(rèn)知、溝通障礙者；④合并精神或神經(jīng)類疾病者。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均由同一手術(shù)組進(jìn)行手術(shù)，所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉。

1.3.1 后外側(cè)入路組 后外側(cè)入路患者取側(cè)臥位，支架支撐骨盆，保護骨性突起。在髖后外側(cè)以股骨大轉(zhuǎn)子為中點做切口，切口由肌肉間隙進(jìn)入，逐層切開皮下組織、闊筋膜，牽引器牽開股方肌以及臀中肌，此時將髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，然后切斷外旋肌群，同時注意保留部分大轉(zhuǎn)子所在的處的腱性肌肉組織，切開關(guān)節(jié)囊，水平截斷股骨頸，取出股骨頭，清理髖臼內(nèi)增生骨贅，置入內(nèi)襯、髖臼假體，同時選擇合適的股骨柄以及股骨頭植入，復(fù)位關(guān)節(jié)，查探關(guān)節(jié)的外旋，屈曲，內(nèi)收等功能是否存在，若無異常，進(jìn)行等長恢復(fù)，然后檢查穩(wěn)定度以及活動性，最后縫合肌群，逐層關(guān)閉切口。

1.3.2 前外側(cè)入路組 前外側(cè)入路患者于髂前上棘遠(yuǎn)端指向腓骨小頭處做切口，顯露筋膜層后沿肌纖維方向分離筋膜，沿脂肪帶，仔細(xì)分離闊筋膜張肌與縫匠肌，然后切開關(guān)節(jié)囊，可見股骨頸，將患側(cè)下肢內(nèi)旋，后續(xù)操作與后外側(cè)入路相同。兩組患者術(shù)后處理均一樣，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，抗凝與抗血栓治療，48 h內(nèi)拔除引流管，并進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 手術(shù)與并發(fā)癥情況 比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、圍術(shù)期并發(fā)癥以及住院時間。

1.4.2 髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況 比較兩組患者術(shù)后1個月、3個月、6個月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分。Harris評分總分100分，得分越高則表明髖關(guān)節(jié)功能越好[2]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)與并發(fā)癥情況比較 兩組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；前外側(cè)入路組術(shù)中出血量與住院時間均明顯大于后外側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。后外側(cè)入路組圍術(shù)期并發(fā)1例肺部感染，1例下肢靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%。前外側(cè)入路組圍術(shù)期并發(fā)1例下肢靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.373）。所有發(fā)生并發(fā)癥患者均及時得到處理，其中髖關(guān)節(jié)脫位患者行二次關(guān)節(jié)復(fù)位手術(shù)。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較Table 1 Comparison of operative conditions between two groups of patients

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分均明顯高于術(shù)前評分，其中前外側(cè)入路組患者術(shù)后1個月、3個月、6個月的評分均明顯高于后外側(cè)入路組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較Table 2 Comparison of Harris scores of hip function in two groups of patients

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床用于改善患者髖關(guān)節(jié)功能，減輕患者痛苦的一種相對可靠的手術(shù)治療方式，許多學(xué)者為進(jìn)一步縮短患者住院時間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，加快患者康復(fù)時間，提高治療效果，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)切口入路上進(jìn)行了大量的研究以及探索[3]。傳統(tǒng)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用的手術(shù)切口入路為后外側(cè)入路。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，傳統(tǒng)的后外側(cè)入路手術(shù)方式，具有切口較大、機體組織損傷較大、住院時間長、恢復(fù)速度慢等缺陷[4]。

前外側(cè)入路是一種相對其他入路方式更加微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)更快的手術(shù)方式，手術(shù)切口以髂前上棘、股骨大粗隆、腓骨以及髕骨為體表參考標(biāo)志，切口由闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)肌間隔進(jìn)入，避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)以及闊筋膜張肌損傷，故而該手術(shù)基本可不切斷肌肉組織[5]。前外側(cè)入路手術(shù)方式可更加完美的暴露髖臼，解決了手術(shù)視野小，股骨端暴露困難的問題；良好的手術(shù)視野使得手術(shù)操作遠(yuǎn)離了坐骨神經(jīng)，可有效的避免手術(shù)中牽拉操作對坐骨神經(jīng)的損傷。且據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，后外側(cè)入路手術(shù)患者術(shù)后存在坐骨神經(jīng)麻痹等現(xiàn)象，這主要是由于手術(shù)過程中牽拉壓迫等操作對坐骨神經(jīng)造成損傷而引起的[6-7]。此外，前外側(cè)入路手術(shù)基本不切斷肌肉組織，所以術(shù)后關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)均可得到快速而穩(wěn)定的恢復(fù)。在本次研究中，前外側(cè)入路組患者的術(shù)中出血量（105.6±20.6）ml，住院時間（12.6±2.6）d，明顯小于后外側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示前外側(cè)入路術(shù)式術(shù)中創(chuàng)傷小，有利于患者縮短住院時間，減少患者住院負(fù)擔(dān)。同時，前外側(cè)入路組患者術(shù)后1個月、3個月、6個月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分均明顯高于后外側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示前外側(cè)入路術(shù)式較好地促進(jìn)了髖關(guān)節(jié)的恢復(fù)。

脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后再次手術(shù)的主要原因之一。導(dǎo)致其脫位的原因有許多，如患者的基本因素以及對治療的依從性，如手術(shù)相關(guān)因素，假體位置，手術(shù)入路以及醫(yī)師經(jīng)驗等，又如假體因素等[8]。本研究中后外側(cè)路組出現(xiàn)1例關(guān)節(jié)脫位，而前外側(cè)入路組則無關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥發(fā)生，其原因可能與后外側(cè)入路的解剖特點有關(guān)。由于后外側(cè)入路的特殊解剖，導(dǎo)致后側(cè)關(guān)節(jié)囊切除較多，且切除后一般無法恢復(fù)，則需要切斷大腿外旋肌群縫合于股骨大轉(zhuǎn)子上用于加強后側(cè)，故而導(dǎo)致關(guān)節(jié)存在不穩(wěn)定性，而前外側(cè)入路方式，其后方關(guān)節(jié)囊未收到損傷，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，因此很少出現(xiàn)脫位等現(xiàn)象[9]。

綜上所述，前外側(cè)入路進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且髖關(guān)節(jié)功能改善更佳，臨床安全性、有效性均較好。