湯云梅

（云南省腫瘤醫(yī)院，昆明 650118）

引言

隨著國家全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)及信息化、高科技的普遍應(yīng)用，醫(yī)院運營管理所面臨的外部環(huán)境日趨復(fù)雜多變，各級各類醫(yī)院都試圖通過創(chuàng)新管理體制，優(yōu)化醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理體系來推動醫(yī)院的全面轉(zhuǎn)型發(fā)展，以此不斷提升醫(yī)院的規(guī)模和競爭力。而醫(yī)院傳統(tǒng)的財務(wù)管理模式已不適應(yīng)新的體制變革，與醫(yī)院發(fā)展脫節(jié)，醫(yī)院的資金運作、成本核算等弊端也隨之盡顯無遺，制約了醫(yī)院的發(fā)展及資源整合能力的發(fā)揮，矮化了財務(wù)管理在醫(yī)院內(nèi)部管理中的地位。在此背景下，財務(wù)管理作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一，也應(yīng)改革創(chuàng)新，拓展、優(yōu)化財務(wù)管理職能，構(gòu)建適應(yīng)信息化時代潮流及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的財務(wù)管理新模式，推動財務(wù)人員的轉(zhuǎn)型升級及價值創(chuàng)造。

一、新時期公立醫(yī)院財務(wù)管理改革的背景分析

1.醫(yī)院加強財務(wù)風(fēng)險防控，落實黨風(fēng)廉政建設(shè)的要求。黨的十八大以來，黨中央將全面從嚴(yán)治黨納入到“四個全面”戰(zhàn)略布局，黨面臨的“四大考驗”“四種危險”長期復(fù)雜嚴(yán)峻。醫(yī)療機構(gòu)違紀(jì)違法案件易發(fā)多發(fā)，醫(yī)院的財務(wù)管理部門是廉政風(fēng)險較高的部門之一，醫(yī)療行業(yè)由于財務(wù)風(fēng)險管理缺失造成的慘痛教訓(xùn)向我們敲響風(fēng)險防范的警鐘。在反腐高壓的背景下，醫(yī)院急需加強資金監(jiān)管，完善內(nèi)部控制體系，把黨風(fēng)廉政建設(shè)落到實處。財務(wù)管理部門應(yīng)積極探索并完善廉潔風(fēng)險防控體系，加強財務(wù)風(fēng)險管理，為醫(yī)院長期健康發(fā)展保駕護(hù)航，為實現(xiàn)健康中國貢獻(xiàn)力量。

2.新醫(yī)改形勢倒逼公立醫(yī)院財務(wù)管理模式急需轉(zhuǎn)變。隨著國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）的通知》的頒布，新一輪的醫(yī)療改革拉開了序幕，國家先后出臺了一攬子新政策：調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，取消藥品加成，降低醫(yī)用耗材和大型設(shè)備檢查費用，深化醫(yī)保支付方式改革，構(gòu)建分級診療服務(wù)模式等。從財務(wù)管理的角度來分析，這些政策的推行，打破了三級公立醫(yī)院原有的利益格局，改變了醫(yī)院的資金來源和結(jié)構(gòu)，加大了醫(yī)院創(chuàng)收的難度，導(dǎo)致醫(yī)院收入的減少等等。這些都對醫(yī)院加強資金的運營管理，加強成本核算，加強物價管理等提出了迫切要求，公立醫(yī)院以前傳統(tǒng)的財務(wù)管理模式已無法適應(yīng)新醫(yī)改的要求，醫(yī)院財務(wù)管理轉(zhuǎn)型的成功與否是醫(yī)改中醫(yī)院轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵。

3.建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的需要。在中共十八屆五中全會公報中，中央首次將推進(jìn)健康中國建設(shè)作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)。由此可見，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是基本醫(yī)療衛(wèi)生制度“立柱架梁”的關(guān)鍵制度安排，是中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分。國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2015]38號）等系列指導(dǎo)意見中也明確提出公立醫(yī)院需要建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，強化公立醫(yī)院精細(xì)化管理。隨后，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2017]67號），該指導(dǎo)意見對醫(yī)院健全財務(wù)資產(chǎn)管理制度做了具體規(guī)定。要求將財務(wù)收支、預(yù)算決算、會計核算、成本管理、價格管理、資產(chǎn)管理等納入醫(yī)院財務(wù)部門統(tǒng)一管理；建立健全全面預(yù)算管理、成本管理、財務(wù)報告、第三方審計和信息公開機制，確保經(jīng)濟(jì)活動合法合規(guī)，提高資金資產(chǎn)使用效益；強化成本核算與控制，逐步實行醫(yī)院全成本核算；三級公立醫(yī)院應(yīng)設(shè)置總會計師崗位，統(tǒng)籌管理醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作。在以上政策導(dǎo)向下，醫(yī)院的財務(wù)管理工作點更多、線更長、面更廣，財務(wù)職能不斷向外拓展延伸，新政策對醫(yī)院財務(wù)管理職能創(chuàng)新提出了更高的要求。

4.新一輪政府會計改革的要求?！稌嫺母锱c發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》明確指出，“十三五”會計改革與發(fā)展的基本目標(biāo)是制定并完善《管理會計基本指引》。隨后，財政部于2016年9月出臺了關(guān)于《管理會計基本指引》建議，從預(yù)算管理、成本管理、戰(zhàn)略管理、風(fēng)險管理等范圍提供不同的工具方法指導(dǎo)，為各領(lǐng)域會計工作指明了方向，適合應(yīng)用在企業(yè)與事業(yè)部門。此外，隨著《政府會計準(zhǔn)則——基本準(zhǔn)則》《政府會計制度——行政事業(yè)單位會計科目和會計報表》等制度的相繼出臺，醫(yī)院的財務(wù)管理也面臨著轉(zhuǎn)型。

5.數(shù)字化經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求。在黨的十九大報告中，經(jīng)濟(jì)發(fā)展是報告的重要議題之一，習(xí)近平在報告中著重提到了互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能在現(xiàn)代化經(jīng)濟(jì)體系中的作用，并提出要推動互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能和實體經(jīng)濟(jì)的融合。隨后，各行業(yè)都緊跟時代潮流積極探索，中國醫(yī)療也借著“互聯(lián)網(wǎng)+”的東風(fēng)順勢轉(zhuǎn)型。2018年4月，國務(wù)院辦公廳正式發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，移動互聯(lián)、大數(shù)據(jù)、云計算等正在高速滲透傳統(tǒng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈的各個環(huán)節(jié)。從診斷到治療，從手術(shù)到給藥，從監(jiān)護(hù)到復(fù)診都將進(jìn)入一個互聯(lián)網(wǎng)化、智能化的流程，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對健康管理、就醫(yī)方式、就醫(yī)體驗、支付方式等方面產(chǎn)生了巨大的影響。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”這種新運營模式的產(chǎn)生，醫(yī)院如果仍然沿用原有的財務(wù)管理模式，顯然無法與“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的運營模式相匹配。此外，在信息化的大潮下，各行業(yè)對人工智能的應(yīng)用進(jìn)行了深入的探索，隨著德勤財務(wù)機器人的問世，很多重復(fù)的、標(biāo)準(zhǔn)化的、流程化的財務(wù)核算記賬工作可以由人工智能精準(zhǔn)快速地完成，基礎(chǔ)會計人員與財務(wù)機器人的競爭也將愈演愈烈。在全球的信息化潮流和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)普遍應(yīng)用的數(shù)據(jù)化時代，醫(yī)院的財務(wù)管理如果不能迎合時代經(jīng)濟(jì)發(fā)展的腳步，將會嚴(yán)重制約醫(yī)院的發(fā)展，很多財務(wù)工作者也將面臨被淘汰。

二、新形勢下三級公立醫(yī)院財務(wù)管理改革的對策建議

1.加強內(nèi)部控制和廉潔風(fēng)險防控是基礎(chǔ)。內(nèi)部控制和廉潔風(fēng)險防控是落實黨十八大精神的要求，也是從源頭上落實黨風(fēng)廉政建設(shè)主體責(zé)任和貫徹《中國共產(chǎn)黨廉潔自律準(zhǔn)則》和《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》的重要抓手。醫(yī)院的所有經(jīng)濟(jì)事項都與財務(wù)管理工作息息相關(guān)，財務(wù)部門應(yīng)主動牽頭以醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)和廉潔風(fēng)險防控制度建設(shè)為抓手，通過風(fēng)險點梳理排查、風(fēng)險等級評定、明確崗位職責(zé)及防控措施落實等方式，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制流程的再造及廉潔風(fēng)險防控措施的完善。建立醫(yī)院財務(wù)實戰(zhàn)型的內(nèi)部控制及廉潔風(fēng)險防控體系，用黨建來指導(dǎo)實際業(yè)務(wù)的開展，實現(xiàn)黨建、業(yè)務(wù)工作兩促進(jìn)，為醫(yī)院把好資金的進(jìn)出口，避免由于財務(wù)風(fēng)險管理缺失造成的違紀(jì)違法。

2.深化全面預(yù)算管理是核心。醫(yī)院推行全面預(yù)算管理是適應(yīng)國家政策及制度的要求，也是公立醫(yī)院改革的必然趨勢，通過實施全面預(yù)算管理，可以推動醫(yī)院管理從粗放式向精細(xì)化轉(zhuǎn)變。新時期，醫(yī)院應(yīng)深入分析內(nèi)外部環(huán)境，結(jié)合醫(yī)院實際管理需求，建立健全全面預(yù)算管理體系，包括預(yù)算的組織體系、指標(biāo)體系、內(nèi)容體系、編制體系、執(zhí)行控制體系、調(diào)整變更體系、溝通報告體系、分析考評體系及信息化體系。全面預(yù)算管理的整個過程應(yīng)以醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略為起點，對醫(yī)院所有經(jīng)營管理活動進(jìn)行數(shù)量化的全方位、全過程、全員、全額統(tǒng)籌安排與總體規(guī)劃，推進(jìn)醫(yī)院業(yè)務(wù)與財務(wù)的融合及預(yù)算管理流程的一體化，實現(xiàn)面向業(yè)務(wù)及流程的事前、事中、事后分析和控制，完善醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)。

3.推動成本管理精細(xì)化是抓手。新醫(yī)改下的公立醫(yī)院成本控制和管理是一項復(fù)雜的工作，醫(yī)保支付方式的改革、醫(yī)療服務(wù)自主定價的放開都需對成本核算方式及管理方法進(jìn)行改革。粗放的成本核算及管理模式使醫(yī)院在與醫(yī)保、物價等主管部門談判時缺乏數(shù)據(jù)支撐，而醫(yī)院內(nèi)部物價管理科也因測算數(shù)據(jù)的粗糙導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)定價的偏離，臨床科室的收支結(jié)余也并非科室的全貌等等。這些都直接或間接地影響醫(yī)院醫(yī)改政策的推行，不利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。新醫(yī)改背景下，醫(yī)院的財務(wù)人員應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，拓展職能，積極參與到醫(yī)院醫(yī)改進(jìn)程中，熟悉業(yè)務(wù)流程，積極探索項目、病種、DRGs等與醫(yī)改相配套的財務(wù)管理成本核算模式。對人力成本、材料成本及間接成本的細(xì)化核算及分?jǐn)偡绞竭M(jìn)行深入研究，對項目、病種等進(jìn)行分類核算及保本分析?？傊攧?wù)人員應(yīng)由核算型向管理型轉(zhuǎn)變，深入醫(yī)院各業(yè)務(wù)層面，精細(xì)化地開展成本核算工作，向不同的對象提供有用的成本分析報告，為醫(yī)院及臨床科室加強成本管控、優(yōu)化管理流程提出合理建議。

4.實施績效考核是導(dǎo)向。醫(yī)院的財務(wù)管理與績效管理相輔相成，新形勢下，財務(wù)部門應(yīng)在提升醫(yī)護(hù)人員多元價值、完善績效考核指標(biāo)等方面多做探索，充分運用管理會計的理論和方法，構(gòu)建績效考核指標(biāo)（KPI）體系，通過對醫(yī)院各層級、各類人員實施全面周期性的控制調(diào)節(jié)與考核獎懲，實現(xiàn)財務(wù)管理對醫(yī)院整個經(jīng)濟(jì)活動核算與監(jiān)督、預(yù)測與決策、控制與調(diào)節(jié)、分析與評價、考核與獎懲的全過程管理與調(diào)控，推動醫(yī)院財務(wù)職能積極向管理會計職能轉(zhuǎn)變，適應(yīng)新醫(yī)改及現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)化管理的要求。

5.推進(jìn)管理會計信息化建設(shè)是載體。管理會計信息化是以醫(yī)院財務(wù)管理信息系統(tǒng)的一體化建設(shè)為推手，運用大數(shù)據(jù)技術(shù)搭建財務(wù)數(shù)據(jù)共享平臺以提升管理會計水平。全面推進(jìn)管理會計信息化建設(shè)是醫(yī)院財務(wù)會計實現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級的重要支撐條件，通過信息技術(shù)可以打通信息孤島，實現(xiàn)財務(wù)系統(tǒng)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)協(xié)同，內(nèi)部管理與外部管理協(xié)同，提高醫(yī)院整體運作效率。此外，互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算在醫(yī)療界的出現(xiàn)和發(fā)展，顛覆了傳統(tǒng)的醫(yī)療模式。利用大數(shù)據(jù)整合資源進(jìn)行跨界醫(yī)療，既是醫(yī)療發(fā)展的大趨勢，也是醫(yī)院財務(wù)管理信息化轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵點。醫(yī)院財務(wù)人員應(yīng)該將互聯(lián)網(wǎng)思維植入財務(wù)轉(zhuǎn)型，突破空間限制，積極探索“財務(wù)云”“互聯(lián)網(wǎng)+”等財務(wù)核算模式，為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”、分級診療等新醫(yī)改的推行提供財務(wù)管理支持。

6.財務(wù)人員的定位及轉(zhuǎn)型是關(guān)鍵。第一，總會計師是掌舵者。醫(yī)院的總會計師就如同企業(yè)的財務(wù)總監(jiān)或CFO，是協(xié)助院長專業(yè)分管經(jīng)濟(jì)工作的班子成員。早在2016年，國家衛(wèi)生計生委、財政部、國家中醫(yī)藥管理局就聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加快推進(jìn)三級公立醫(yī)院建立總會計師制度的意見》，該意見要求各地嚴(yán)格按照規(guī)定時間表穩(wěn)步推進(jìn)三級公立醫(yī)院總會計師制度建設(shè)，并把設(shè)立總會計師情況及其履職履責(zé)能力評價作為大型醫(yī)院巡查、醫(yī)院等級評審以及醫(yī)改等評審評價的重要指標(biāo)。同時，要求加強總會計師和后備儲備人才的培養(yǎng)培訓(xùn)。在這樣一個政策背景下，各級醫(yī)院逐步推行總會計師制度，但由于醫(yī)院治理體系等原因，大部分三級公立醫(yī)院雖設(shè)置了總會計師，但總會計師形同虛設(shè)。一方面，總會計師身份尷尬，在職級上僅是科主任，未進(jìn)入醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子，導(dǎo)致很多管理工作碎片化，不能很好地整合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理資源，完善醫(yī)院經(jīng)濟(jì)治理結(jié)構(gòu)；另一方面，由于總會計師自身素質(zhì)能力有待提高，與新形勢下醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理工作需求不匹配。基于以上現(xiàn)狀，提出以下兩點建議：一是三級公立醫(yī)院主管部門應(yīng)完善醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子配置結(jié)構(gòu)，不折不扣地落實國家關(guān)于總會計師制度的相關(guān)要求，解決總會計師的行政崗位職數(shù)問題，為總會計師充分履職奠定基礎(chǔ)。二是總會計師要找準(zhǔn)定位，自身要不斷提升職業(yè)技能及業(yè)務(wù)素質(zhì)。新時期醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作的復(fù)雜性絕不亞于企業(yè)，作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作主導(dǎo)者的總會計師，要全面協(xié)調(diào)、推進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運營管理工作，需具備財務(wù)分析、內(nèi)控建設(shè)、風(fēng)險管理、資本運營、信息系統(tǒng)、稅收法律等方面的專業(yè)知識，還要有組織管理、戰(zhàn)略規(guī)劃、決策分析、創(chuàng)新改革等方面的能力?？倳嫀煈?yīng)在這些方面率先實現(xiàn)自我轉(zhuǎn)型，掌好舵，帶好隊伍。第二，財務(wù)兼職專科經(jīng)營助理是動力機。?？平?jīng)營助理起源于我國臺灣長庚醫(yī)院，近年來，經(jīng)國內(nèi)外醫(yī)院管理實踐證明，?？平?jīng)營助理是提高醫(yī)院勞動生產(chǎn)率、實現(xiàn)資源效益最大化的管理方法，是現(xiàn)代醫(yī)院實施精細(xì)化管理的有效管理模式。國內(nèi)外對?？平?jīng)營助理的人選要求具備財務(wù)專業(yè)背景，在信息化浪潮及人工智能普遍應(yīng)用的時代，這為醫(yī)院財務(wù)人員的轉(zhuǎn)型指明了出路。此外，恰逢政府會計改革，財務(wù)工作者要在新時期有所為，就必須緊跟時代潮流，將工作前移到業(yè)務(wù)層面，既要懂會計又要懂業(yè)務(wù)，提升自身素質(zhì)，向價值創(chuàng)造的管理型會計轉(zhuǎn)型。醫(yī)院財務(wù)部門應(yīng)設(shè)置并培養(yǎng)專科經(jīng)營助理，財務(wù)人員向?qū)？平?jīng)營助理發(fā)展是核算型會計向管理會計轉(zhuǎn)型的有效形式。醫(yī)院可以從財務(wù)工作者中遴選出一批專業(yè)技能較好、勤學(xué)肯干的財務(wù)人員，制定醫(yī)院專科經(jīng)營助理教育培訓(xùn)規(guī)劃，為他們搭建多渠道、多領(lǐng)域的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)平臺。?？平?jīng)營助理對醫(yī)院科室進(jìn)行精細(xì)化運營管理，通過對科室業(yè)務(wù)流程的學(xué)習(xí)，從業(yè)務(wù)的角度對科室收支結(jié)構(gòu)、可控成本收入率、床位調(diào)控、耗占比、藥占比、設(shè)備使用率、醫(yī)保拒付、項目病種損益等數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度分析，并提出改進(jìn)和優(yōu)化方案，使科室對自身經(jīng)濟(jì)運營情況做到“了然于心”，從而尋找改善措施，開源節(jié)流，持續(xù)改進(jìn)科室經(jīng)營狀況。

結(jié)語

財務(wù)管理體制的改革創(chuàng)新是現(xiàn)代醫(yī)院管理體制建立的關(guān)鍵點，進(jìn)行財務(wù)業(yè)務(wù)一體化和財務(wù)管理職能轉(zhuǎn)型是順從時代發(fā)展的行為，只有不斷提升財務(wù)管理職能，才能為現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展不斷注入新的活力。新時期，公立醫(yī)院要建立健全管理會計體系，財務(wù)管理工作要完全地介入到醫(yī)院的運營體系當(dāng)中去。財務(wù)工作者要轉(zhuǎn)變觀念認(rèn)識，由核算型會計向管理會計轉(zhuǎn)型，要樹立醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的“大財務(wù)”理念，以財務(wù)管理牽引帶動醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運營管理改革。