張?zhí)燔?/p>

（天津中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，天津300073）

醫(yī)院事務(wù)性工作，就醫(yī)秩序，廉政風(fēng)險(xiǎn)；參保人在參保地備案，退休回到原籍，與子女一起住看娃的，跑腿墊資，在沒有異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)之前的做法，涉及7—8個(gè)章才能辦好，給參保人帶來很多障礙；醫(yī)保錄入費(fèi)用手續(xù)，核查費(fèi)事費(fèi)力費(fèi)錢；醫(yī)藥醫(yī)保目錄不同，過去信息不暢通，檢測手段匱乏。流動(dòng)人口的增加，以上問題都相繼暴露了出來。

人社部2008年的數(shù)據(jù)說明當(dāng)時(shí)結(jié)算是“六三一”式的格局，即60%是市內(nèi)，30%是省內(nèi)跨市，10%是跨省結(jié)算。到2015年，“六三一”的結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了變化，跨省的比例逐年縮小，不到5%。2014年93號(hào)文件提出，我們要實(shí)行三步走：第一步，完善市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)市內(nèi)無異地；第二步，建立省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；第三步，建立跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，重點(diǎn)解決異地安置退休人員住院費(fèi)用直接結(jié)算問題。截至2016年，基本實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，啟動(dòng)跨省異地安置退休人員住院費(fèi)用直接結(jié)算工作。2017年，開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院費(fèi)用直接結(jié)算，年底擴(kuò)大到符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算?？缡?00萬人群，近500億元的費(fèi)用。

一、建章立制基本完成

明確政策框架和標(biāo)準(zhǔn)其中四項(xiàng)基本原則：一是規(guī)范便捷，參保人只需支付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用；二是循序漸進(jìn)，四先西后穩(wěn)步推進(jìn)，先省內(nèi)后跨省，先異地后安置，先住院后門診，先轉(zhuǎn)診后轉(zhuǎn)院；三是有序就醫(yī)，建立合理的轉(zhuǎn)診就醫(yī)機(jī)制，整合城鄉(xiāng)，分級(jí)診療；四是統(tǒng)一管理，政策、流程、結(jié)算方式基本穩(wěn)定。

主要的政策框架是一個(gè)機(jī)構(gòu)三級(jí)平臺(tái)，一個(gè)制度三種模式，一張卡三項(xiàng)數(shù)據(jù)流。一個(gè)機(jī)構(gòu)是2017年6月成立的人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心，三級(jí)平臺(tái)指醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算管理中心、省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算管理中心負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、指導(dǎo)協(xié)調(diào)省際間異地就醫(yī)管理服務(wù)工作，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)完善省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算管理功能，統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實(shí)施跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)工作，各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國家和省級(jí)要求做好跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦工作。一個(gè)制度分為三種模式：一是業(yè)務(wù)模式。四類人群先備案，選定點(diǎn)，持卡就醫(yī)。四類人群分別為：其一，退休后在異地定居并遷入戶籍的人員，如回原籍居住的退休知青，退休前在工作地參保，現(xiàn)在退休回原籍居住的情況。其二，異地長期居住人群，在異地居住生活的人員，如到北京這樣的大城市，隨子女居住，幫助帶孩子的老年人。其三，常駐異地工作人群，用人單位派駐異地工作的人員，如一些駐外的辦事處，這些員工長期在外面工作的情況。其四，異地轉(zhuǎn)診人群，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)診斷不了或者可以診斷但治療的水平有限，需要到外省就醫(yī)的患者。業(yè)務(wù)模式涉及就醫(yī)地目錄，參保地待遇和就醫(yī)地的管理。二是財(cái)務(wù)模式，先預(yù)付后清算，按月清分，省市兩級(jí)清算。三是信息傳輸模式，事實(shí)傳送大類信息，事后傳具體明細(xì)。有去有回的信息流，就醫(yī)地傳送費(fèi)用大類包括總費(fèi)用，目錄外費(fèi)用，乙類項(xiàng)目自費(fèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付范圍費(fèi)用和超限額費(fèi)用。參保地需要回傳個(gè)人現(xiàn)金支付金額和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付等12項(xiàng)指標(biāo)。

二、建成跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)

參保人員備案登記，經(jīng)過異地就醫(yī)備案人員上報(bào)，通過部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，參保人持醫(yī)?？ň歪t(yī)、出院結(jié)算。同時(shí)，實(shí)時(shí)傳送異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費(fèi)用信息，根據(jù)參保地政策計(jì)算金額并回傳，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收支付金額信息，進(jìn)行結(jié)算和對賬，在5日內(nèi)上傳醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，由國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)生成并發(fā)布，清算的信息由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢并確認(rèn)后，異地就醫(yī)資金上解或下?lián)堋?/p>

國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)包括三個(gè)子系統(tǒng)，分別是協(xié)同管理子系統(tǒng)、統(tǒng)計(jì)分析子系統(tǒng)和公共服務(wù)查詢子系統(tǒng)，即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIS系統(tǒng)。

三、實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)

一個(gè)總體目標(biāo)：2017年9月底前基本實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算任務(wù)目標(biāo)。7月底時(shí)共接入393個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，覆蓋率達(dá)98%，8月中旬西藏7個(gè)地區(qū)接入，全國聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)。不僅地區(qū)全覆蓋實(shí)現(xiàn)，人群的全覆蓋也提前實(shí)現(xiàn)，擴(kuò)展到異地安置四類人員，城鄉(xiāng)居民完成省市集中的系統(tǒng)新建和整體接入；“走一個(gè)，登一個(gè)，接一個(gè)”零星搭載接入；城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合兩套系統(tǒng)分別接入；新農(nóng)合信息遷移至城鎮(zhèn)居民系統(tǒng)，整體搭載接入。職工醫(yī)保擴(kuò)展到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。兩個(gè)確保：確保國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)全面啟動(dòng)，聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行；確保在線備案人員跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用全部實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。六個(gè)主要指標(biāo)：各省份全部接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)；90%以上地市接入；承擔(dān)異地就醫(yī)任務(wù)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%以上接入；備案范圍擴(kuò)展；預(yù)付金、結(jié)算資金如期撥付到位；基本落實(shí)就醫(yī)地管理責(zé)任就醫(yī)地統(tǒng)一監(jiān)管。

各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)擴(kuò)圍，超過90%的三級(jí)定點(diǎn)納入直接結(jié)算，超過80%的縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)至少有一家跨省定點(diǎn)。全國開通跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7 801家，其中北京、新疆、上海、江蘇、山東、廣西和云南7省超過300家，全國跨省定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占全部定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的90%以上，北京、天津、內(nèi)蒙古、上海、安徽、江西、廣西、海南、貴州、甘肅、青海、寧夏和新疆13個(gè)省份三級(jí)定點(diǎn)全部接入。國家平臺(tái)運(yùn)行基本平穩(wěn)，全國備案人數(shù)18歲以下占2%，19～60歲占39%，61～70歲占30%，71歲以上30%。按人群類型分，安置占75%，居住7%，轉(zhuǎn)診11%，工作7%。全國醫(yī)療資源分布不平均，醫(yī)療資源集中度與就醫(yī)地備案人數(shù)成正比，與參保地備案人數(shù)成反比。次均費(fèi)用差額超出5 000元以上的，如北京，是就醫(yī)地超過參保地，青海、福建、黑龍江、河南、甘肅、新疆、遼寧、山東和寧夏是參保地超過就醫(yī)地。

精簡備案手續(xù)，取消需就醫(yī)地提供的所有審批蓋章程序。簡化參保地對轉(zhuǎn)診備案人員的簽字蓋章程序，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理備案時(shí)直接備案到就醫(yī)地市或省份。全國聯(lián)網(wǎng)不僅解決住院費(fèi)用即時(shí)報(bào)銷的問題，還能抑制醫(yī)療假發(fā)票的現(xiàn)象，是解民憂的務(wù)實(shí)舉措，對廣大人民都是重大利好。

繼續(xù)擴(kuò)大聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，逐步將更多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算。一要加快研究解決1億多外出農(nóng)民工和擴(kuò)大“雙創(chuàng)”人員跨省異地住院費(fèi)用結(jié)算問題。二要加快相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對接共享和整合，大力推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控。嚴(yán)格異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管，積極引入商業(yè)健康保險(xiǎn)，提高異地就醫(yī)集中地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力。三要運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)終端等，加大力度解讀異地結(jié)算政策規(guī)定和辦理流程，讓群眾聽明白，會(huì)使用，切實(shí)把事情辦好。

跨省異地就醫(yī)面臨的三大風(fēng)險(xiǎn)：公平性風(fēng)險(xiǎn)、基金支付風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)安全風(fēng)險(xiǎn)；跨省異地就醫(yī)面臨的三大挑戰(zhàn)：大數(shù)據(jù)分析、就醫(yī)服務(wù)監(jiān)管和門診直接；需要重視和考慮的幾個(gè)問題：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)圍問題；二是整合城鄉(xiāng)制度的異地就醫(yī)問題；三是農(nóng)民工和“雙創(chuàng)”人員的異地就醫(yī)問題；四是參保地基金壓力問題；五是基金管理問題，預(yù)付金橫向調(diào)劑；六是對分級(jí)診療的沖擊問題；七是門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算問題?？缡‘惖鼐歪t(yī)全口徑直結(jié)，全國異地統(tǒng)籌，全國數(shù)據(jù)分析，是“三醫(yī)”的支撐。

異地就醫(yī)直接結(jié)算是基本醫(yī)保，增強(qiáng)社會(huì)保障制度的公平性，適應(yīng)流動(dòng)性以及保證制度可持續(xù)性的必然要求，也是我們推進(jìn)建設(shè)健康中國，建立更加公平持續(xù)的社會(huì)保障體系，建立更加便捷高效的經(jīng)辦體系的應(yīng)有之義。結(jié)算方式只是三醫(yī)中醫(yī)保管理當(dāng)中的一個(gè)小的環(huán)節(jié)，但經(jīng)過2016—2017年的運(yùn)行，它像支點(diǎn)一樣發(fā)揮著或者說即將發(fā)揮撬動(dòng)醫(yī)保管理這個(gè)地球的作用。

[1]黃飛，劉媛.異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算研究[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，(4):82-83.

[2]胡大洋.江蘇省規(guī)范異地就醫(yī)管理的做法及啟示[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2015，(2):51-53.

[3]張苗.人大建議托舉異地就醫(yī)預(yù)期[J].中國社會(huì)保障，2017，(1):24-29.