古英 王玨璇

1.石家莊市第二醫(yī)院 河北石家莊 050051；2.石家莊市長安區(qū)建安社區(qū)衛(wèi)生服務中心 河北石家莊 050000

當前對病案管理的工作要求的不斷提升促使了病案信息管理技術的出現(xiàn)，采用病案信息管理技術能簡化病案管理的工作流程，也能為醫(yī)院調(diào)取病案提供更為方便的服務，從而使醫(yī)院的病案管理得以科學化進行。具體管理過程中，需要在醫(yī)院科室中加設專門業(yè)務，經(jīng)過系統(tǒng)化、專業(yè)化的管理保證學科的正常發(fā)展。

1 病案信息管理的意義

對醫(yī)院而言，采用病案信息管理技術的病案進行管理具有極為重要的意義。醫(yī)院規(guī)模的擴大，醫(yī)院的數(shù)據(jù)量不斷加大，從而為醫(yī)院管理帶來了新的挑戰(zhàn)，以往的手工處理數(shù)據(jù)的方式已經(jīng)不在適應大量數(shù)據(jù)的處理工作，因此必須對管理方式予以改變。成立專業(yè)的數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，并將病案信息輸入至該系統(tǒng)內(nèi)，能減少人工處理可能存在的誤差，也能極大提升數(shù)據(jù)管理的工作質(zhì)量與工作效率[1]。例如，醫(yī)院采用病案信息管理技術，成立病案信息管理系統(tǒng)后，數(shù)據(jù)庫中檢索患者的身份證號碼、姓名等就能調(diào)取患者之前的就醫(yī)病歷情況，與患者討論病情，可以實現(xiàn)追蹤管理患者的后期治療情況；也能控制病案的書寫質(zhì)量，從而實現(xiàn)有效管理病案。

2 病案信息管理系統(tǒng)的建設途徑

建設病案管理系統(tǒng)時，需要結合學科與學術發(fā)展，醫(yī)院的建設過程中需要提高對病案管理系統(tǒng)的整體重視度，系統(tǒng)管理內(nèi)引入先進的技術如大數(shù)據(jù)管理技術、DRGs-PPS技術等，成立專門的數(shù)據(jù)庫并進行數(shù)據(jù)管理，提高對數(shù)據(jù)深加工的重視度，從而滿足客戶的需求。對醫(yī)院的資源進行優(yōu)化與整合，實現(xiàn)充分利用數(shù)據(jù)管理，將病案管理系統(tǒng)作為反應醫(yī)院整體運行狀態(tài)的依據(jù)，為醫(yī)院等級評審提供依據(jù)。

2.1 做到科學管理病案信息

采用了病案信息管理技術的醫(yī)院的病案管理工作的科學性更高。電子病歷（EMR）的采用、大數(shù)據(jù)概念、數(shù)據(jù)庫技術以及網(wǎng)絡技術、計算機技術的采用使得病案信息管理科學性更高，減少了傳統(tǒng)管理模式、手工技術操作使用，因此降低了病案管理工作過程中的缺陷發(fā)生次數(shù)，改變了以往的質(zhì)量控制不及時的問題，能及時發(fā)現(xiàn)手工處理時不能發(fā)現(xiàn)、難以解決的問題，并及時處理，從而提升病案管理的工作質(zhì)量與工作效率。例如，醫(yī)院進行病案管理時，將IT技術運用于病案復印、患者姓名主索引的建立、自然項目共享、借閱病案、追蹤病案系統(tǒng)、病案首頁信息質(zhì)量控制、病案書寫質(zhì)量控制、疾病編碼數(shù)據(jù)庫以及信息上報等中，技術含量的提升使得病案信息管理的信息收集、分類以及歸檔過程都更加便捷、有效，信息共享更加精確、精細。采用了病案信息管理技術的醫(yī)院不但為病案統(tǒng)計專業(yè)的人員提供了便利，還為醫(yī)院管理者、醫(yī)務工作者、患者、社會用戶以及政府的主管部門都提供便利。能增強醫(yī)院管理者的管理信心，也能增加社會對該醫(yī)療機構的滿意度、誠信度[2]。

2.2 提升病歷的書寫質(zhì)量

病歷的書寫技術以及書寫質(zhì)量是病案信息管理的重要環(huán)節(jié)之一。病歷的書寫質(zhì)量、書寫技術以及質(zhì)量保證體系，對病歷書寫質(zhì)量、書寫技術進行評價，從而發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，并填補其中仍存在的缺陷與不足，能夠實現(xiàn)病案信息管理的應用與管理的精細化。

當前醫(yī)院的病歷書寫技術可稱為落后與先進并存，書寫病歷時采用落后的書寫技術將對病歷的書寫質(zhì)量產(chǎn)生直接的影響。如何充分、合理、高效地使用EMR病歷書寫技術需要進行深入研究，可通過以下方式進行：住院患者的自然項目中六項共享內(nèi)容不必重復書寫；明確患者入院記錄/住院病歷中確定診斷以及初步診斷的書寫規(guī)則；明確首次病程記錄中的診療計劃、鑒別診斷、診斷依據(jù)以及病歷特點的書寫規(guī)則，首次病程記錄中加入疾病綜合醫(yī)療的風險評估項目；對出員記錄、手術記錄的必需項目的標準格式予以明確；手寫項目中，病程記錄中減少冗余書寫；對病案組成中重復項目進行管理；書寫護理記錄時規(guī)范進行等。通過以上方法能夠減少病歷書寫記錄中垃圾內(nèi)容的出現(xiàn)，改進病歷書寫技術，提升病歷的書寫的質(zhì)量，從而為醫(yī)院評審過程中病歷書寫質(zhì)量方面加分。

護理記錄也是病案組成中的重要組成部分，實際書寫過程中，出現(xiàn)了對護理記錄進行過度記錄導致護理記錄所花費的書寫時間過長的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象增加了護理人員沒必要的文字性勞動的同時，也導致護理人員對患者進行護理干預的時間縮短。護理記錄書寫過程中書寫的內(nèi)容越多，花費時間越長，出現(xiàn)差錯、缺陷的可能就越大，同時過多花費時間用于書寫護理記錄導致護理病人的時間縮短，易導致患者投訴。因此，有必要對護理記錄的書寫內(nèi)容進行控制，視患者病情、護理分級的差異進行相應的護理記錄時，需要按照實事求是的原則，明確是否需要進行護理記錄的書寫。

3 履行患者的知情權

患方（包括患者、患者家屬、患者的授權委托人）與醫(yī)方的共同簽署的知情同意書是另一類的病案數(shù)據(jù)與信息，被備用、保存起來，這些知情同意書也是醫(yī)院等級評審過程中需要進行現(xiàn)場核查的項目。患方接受手術治療、藥物治療前，依法享有知情同意權，必須由醫(yī)院履行法定告知義務，患者簽署知情同意書即代表著醫(yī)方已經(jīng)履行告知義務，患者對此知情且同意。以我國國情的差異，知情同意書的類型可達到百種以上。我國現(xiàn)行的法律、法規(guī)等明確要求臨床醫(yī)師、醫(yī)療結構必須履行依法告知義務，完成病歷的書寫并簽署知情同意書。

4 結語

病案管理對醫(yī)院管理質(zhì)量、目標評價、醫(yī)院實力進行評價的重要依據(jù)，在醫(yī)院等級的評審過程中發(fā)揮著極為重要的參考作用。因此必須提高對病案管理的重視度，從病案的書寫技術、書寫質(zhì)量的方面著手保證病案的書寫質(zhì)量，采用電子病歷的方式、建立健全病案管理制度、提升醫(yī)院領導者與廣大醫(yī)務工作者的病案管理與書寫的意識以及采用大數(shù)據(jù)、ICD-10以及DRGs-PPS等先進技術等方面保證病案的管理質(zhì)量，從而提升病案的書寫與管理質(zhì)量，為醫(yī)院等級評審提供參考依據(jù)。