龔路

濱海縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 江蘇鹽城 224500

1 醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行中的問題

1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資不足

在基金收繳方面，籌資問題主要體現(xiàn)在保費(fèi)的少繳、拖欠現(xiàn)象比較嚴(yán)重，參保率也不高。很多用人單位為了追求自身的經(jīng)濟(jì)利益，按照最低工資標(biāo)準(zhǔn)或者少報(bào)職工實(shí)際工資的方式，壓低繳費(fèi)基數(shù)，從而減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳納。企業(yè)臨時(shí)職工為了增加個(gè)人收入，拒絕繳納保險(xiǎn)。這兩種手段出去對(duì)經(jīng)濟(jì)利益的追求少繳或者不繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，給醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集與管理帶來了較大的難度，導(dǎo)致籌資不足的問題[1]。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)過快

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行面臨著巨大的壓力。醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的快速增長(zhǎng)主要由兩個(gè)原因：第一，人口老齡化導(dǎo)致參保人員結(jié)構(gòu)性失衡。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明目前我國(guó)已經(jīng)突破了國(guó)際公認(rèn)的老齡化國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，隨著老齡化比例的不斷提高，在不久的將來我國(guó)即將提前到達(dá)“超齡社會(huì)”標(biāo)準(zhǔn)。一方面，退休老齡人口享有到達(dá)繳費(fèi)年數(shù)不繳費(fèi)、基金繳納個(gè)人自付比例低等政策優(yōu)惠，另一方面，退休人員的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于青年群體，隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，慢性病和不可治愈疾病的患病率不斷提高，醫(yī)保基金將需要為其支付大量醫(yī)療費(fèi)用。雖然現(xiàn)在每年的醫(yī)?；鸲即嬖诮Y(jié)余，但是這兩個(gè)方面對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的消極作用將逐步擴(kuò)大。人口老齡化帶來的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)對(duì)于醫(yī)?；鸾Y(jié)余的沖擊將會(huì)越來越大，成為制約醫(yī)?；疬\(yùn)行的重要問題。第二，我國(guó)醫(yī)療設(shè)備的水平不斷提高，高值耗材、進(jìn)口藥物的使用同樣也推動(dòng)了保費(fèi)支付的快速增長(zhǎng)。2003年我國(guó)100萬元以上醫(yī)療設(shè)備為2.25萬臺(tái)，2009年增至4.4萬臺(tái)。目前，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在購(gòu)置醫(yī)用設(shè)備、引進(jìn)醫(yī)療技術(shù)時(shí)不考慮自身的實(shí)際情況，存在過度追求技術(shù)新、配置高、功能全的現(xiàn)象，使得醫(yī)療資源不能有效利用，醫(yī)?；鸬慕?jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益均得不到有效保證。

1.3 道德風(fēng)險(xiǎn)不容小覷

近些年來，出于對(duì)經(jīng)濟(jì)利益的追求，對(duì)于醫(yī)?；鸬尿_取、套取現(xiàn)象十分嚴(yán)重。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員和醫(yī)療患者都存在尋租行為。一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合參保人員進(jìn)行套取醫(yī)?；?，形成醫(yī)患合謀。這種行為造成了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的大量流失。他們往往通過冒名就醫(yī)偽造病例、掛床住院、變通病種、門診轉(zhuǎn)住院、虛開發(fā)票等手段故意延長(zhǎng)其住院的時(shí)間，極大地影響了醫(yī)療設(shè)備的使用效率，部分醫(yī)務(wù)人員通過修改將目錄藥品，惡意透支醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用[2]。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中的問題解決策略

2.1 堅(jiān)持以人為本，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性

堅(jiān)持以人為本，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：1、要進(jìn)一步更新醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理觀念。要加強(qiáng)思想重視，從根本上改變傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理觀念，進(jìn)一步提高管理人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)技能。更新醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理觀念，關(guān)鍵在于使管理人員對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保政策真確認(rèn)知，并進(jìn)行創(chuàng)新，只有這樣才能樹立正確的資金成本觀、效益觀以及投入產(chǎn)出觀，對(duì)醫(yī)?；鹱龀隹茖W(xué)的核算與預(yù)算。

2.2 要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理人員的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

目前來看，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策比較復(fù)雜，而且變化比較快，掌握起來非常的困難。因此，醫(yī)院的醫(yī)?；鸸芾砣藛T應(yīng)認(rèn)識(shí)到自己的職責(zé)，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，對(duì)變化著的醫(yī)保政策進(jìn)行及時(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，必要時(shí)還要進(jìn)行學(xué)習(xí)情況考核。要不斷加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾斫ㄔO(shè)，配備相應(yīng)的會(huì)計(jì)技術(shù)人員，不斷地提高管理人員的綜合素質(zhì)及其職業(yè)道德修養(yǎng)，從而使醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理人員樹立誠(chéng)實(shí)守信、廉潔奉公以及遵紀(jì)守法的工作作風(fēng)。通過不斷的技能培訓(xùn)，來提高其對(duì)醫(yī)保理論的認(rèn)知以及專業(yè)技能水平。同時(shí)，要保證醫(yī)?；鸸芾砣藛T的參與到?jīng)Q策管理中來，只有這樣，做出的決策采用可行性。

2.3 建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度并實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新

正所謂“無規(guī)矩不成方圓?！敝挥薪⒔∪t(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度，才能使其管理工作有章可循、照章辦事。（1）建立健全醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的收支明細(xì)賬簿，使各項(xiàng)費(fèi)用的支出都有憑有據(jù)，并及時(shí)做好相關(guān)財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。（2）醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理過程中，要對(duì)那些統(tǒng)籌為零的患者進(jìn)行明細(xì)統(tǒng)計(jì)和分析，從而保證各項(xiàng)指標(biāo)都能到位。（3）醫(yī)?；鸸芾碇械暮怂憧刹捎脧?fù)式記賬的方法，對(duì)每項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)至少要在兩個(gè)彼此聯(lián)系的賬簿上做雙重記錄。每月末，要嚴(yán)格按照當(dāng)月的門診和住院費(fèi)用，做統(tǒng)計(jì)報(bào)表。該報(bào)表的統(tǒng)計(jì)，要以醫(yī)保中心為主，相關(guān)數(shù)據(jù)是患者明細(xì)，并將每月的申報(bào)額與住院處和財(cái)務(wù)科進(jìn)行核實(shí)、核對(duì)，最后記入明細(xì)賬及總賬之中[3]。同時(shí)，應(yīng)積極探索新的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理措施。實(shí)踐證明，只要通過規(guī)范的管理和科學(xué)的運(yùn)營(yíng)，才能保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值和增值。因此，我們應(yīng)當(dāng)積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的新措施和新模式，總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn)，借鑒國(guó)外成功先例。從實(shí)踐來看，一些行之有效的制約基金管理風(fēng)險(xiǎn)的方法是將風(fēng)險(xiǎn)分散，也就是我們常說的“不要將雞蛋放在同一個(gè)籃子里”。

3 結(jié)語

醫(yī)療保險(xiǎn)制度自建立至今，已經(jīng)走過了10多個(gè)年頭，在長(zhǎng)期的實(shí)踐過程中，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革確實(shí)取得了很大的進(jìn)步。雖然取得了很大的成績(jī)，但從實(shí)踐來看，目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理仍然存在著一些問題。因此，能否正確認(rèn)識(shí)這些問題，并及時(shí)做出應(yīng)對(duì)措施，對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要。