查紅群，毛娉婷，楊文華，魏玲，沈冬梅

(江西省九江市第一人民醫(yī)院藥劑科，九江 332000)

心力衰竭是指由各種原因引起的心臟收縮和/或舒張功能失常，心臟泵血不能或僅在提高充盈壓后才能滿足組織、器官的需求，從而導(dǎo)致的復(fù)雜病生理過(guò)程和臨床征候群。急性心力衰竭（AHF）是繼發(fā)于心臟泵功能異常而出現(xiàn)的一系列臨床癥候群，臨床常表現(xiàn)為心源性休克、肺水腫、左心、右心或雙心室的充血性心衰，具有較高的患病率與死亡率[1]。左西孟旦為鈣離子增敏劑，通過(guò)改變鈣結(jié)合信息傳遞而起作用，與肌鈣蛋白相結(jié)合，使鈣離子誘導(dǎo)的心肌收縮所必需的心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型得以穩(wěn)定，從而使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無(wú)明顯變化。丹紅注射液主要含有丹參酮、丹參酸、丹參酚酸及紅花黃色素、紅花酚苷和兒茶酚等化學(xué)成分[2]。具有活血化瘀、通脈舒絡(luò)功效，臨床常用于治療冠心病心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、腦供血不足及血管性癡呆等心腦血管系統(tǒng)疾病[3]。本研究根據(jù)臨床實(shí)踐觀察丹紅注射液聯(lián)合左西孟旦治療急性心力衰竭的臨床療效，探索改善急性心力衰竭臨床癥狀的最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年6月-2018年5月在我院治療急性心力衰竭患者，共98例。隨機(jī)分成兩組：對(duì)照組與治療組。其中對(duì)照組共計(jì)49例，男26例，女23例，年齡54-78歲；對(duì)照組49例，男28例，女21例，年齡56-80歲。兩組患者基本資料比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡50-80歲；⑵休息或輕微活動(dòng)后呼吸困難，紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)為Ⅲ至Ⅳ級(jí)；⑶需要接受靜脈注射藥物治療的急性失代償性心力衰竭的患者；⑷試驗(yàn)組與對(duì)照組根據(jù)《中國(guó)急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南（2017）》[4]制定常規(guī)治療方案；⑸對(duì)照組不得給予與丹紅注射液療效近似的中藥制劑。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴既往對(duì)丹紅有過(guò)敏史者；⑵惡性腫瘤患者；⑶妊娠者；⑷嚴(yán)重肝、腎功能損害（血漿丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平＞正常上限的3倍，內(nèi)生肌酐清除率（＞60ml/min）者；⑸最近1個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他干預(yù)性臨床試驗(yàn)的患者；⑹明顯的瓣膜狹窄、肥厚型或限制型心肌病、縮窄性心包炎的患者。

1.3 治療方法與分組 所有患者根據(jù)《中國(guó)急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南（2017）》[4]給予常規(guī)治療方法，即低脂飲食、對(duì)呼吸困難的患者予與吸氧、利尿劑減輕水腫、血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管。有其他合并癥如糖尿病、高血壓者同時(shí)進(jìn)行降糖、降壓治療，使血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi)。對(duì)照組患者給予左西孟旦注射液，初始負(fù)荷劑量12μg/kg，靜脈注射時(shí)間＞10min，之后用微量泵以 0.1μg/（kg/min）的劑量持續(xù)性的泵入24h；試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上靜脈滴注丹紅注射液，30ml溶解于5%葡萄糖溶250ml中，1次/d，連續(xù)治療1周。試驗(yàn)組與對(duì)照組均不予其它近似療效的中藥制劑。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 心功能改善2級(jí)，呼吸困難明顯改善為顯效；心功能改善1級(jí)為有效；心功能無(wú)明顯變化，呼吸困難無(wú)明顯改善為無(wú)效。總有效數(shù)=顯效數(shù)+有效數(shù)。

1.5 觀察指標(biāo) 分別觀察兩組患者治療前、治療中及治療后的24h尿量、心率、呼吸困難等指標(biāo)。多普勒超聲心動(dòng)圖觀察24h與1周后左室射血分（LVEF）、每搏輸出量 （SV）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、B 型利鈉肽（BNP）的變化水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 所有資料均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（均值±標(biāo)準(zhǔn)差，s）采用 t檢驗(yàn)，規(guī)定檢驗(yàn)水準(zhǔn) a=0.05，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，對(duì)照組患者顯效21例，有效14例，總有效率為71.4%；試驗(yàn)組患者顯效28，有效16例，總有效率為89.8%。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組BNP及24h尿量水平比較 治療后兩組患者BNP水平下降顯著，24h尿量明顯增加，同組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（*P＜0.05）；試驗(yàn)組指標(biāo)較對(duì)照組明顯改善，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（▲P＜0.05），見(jiàn)表 2。

2.3 兩組心率及呼吸困難水平比較 治療后兩組患者心率下降顯著，呼吸困難情況明顯改善，同組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（*P＜0.05）；試驗(yàn)組指標(biāo)較對(duì)照組明顯改善，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（▲P＜0.05），見(jiàn)表 3。

2.4 兩組心臟功能比較 治療7d后，患者LVEF、SV、LVEDD較治療前均有改善，同組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（*P＜0.05）；試驗(yàn)組指標(biāo)較對(duì)照組明顯改善，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（▲P＜0.05），見(jiàn)表4。

表2 兩組BNP與24h尿量比較（±s，n=49）

表2 兩組BNP與24h尿量比較（±s，n=49）

注：與同組治療前比較*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較▲P＜0.05。

組別 治療前 治療后 治療前 治療后24h 尿量（ml）BNP（pg/ml）對(duì)照試驗(yàn)1242.48±109.43 1205.46±164.62 1584.22±179.24*1758.12±196.51*▲4980.34±2534.23 5671.78±1967.23 3568.16±1890.24*3072.66.±2036.55*▲

表3 兩組心率、呼吸困難及肺部濕羅音比較（±s，n=49）

表3 兩組心率、呼吸困難及肺部濕羅音比較（±s，n=49）

注：與同組治療前比較*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較▲P＜0.05。

組別 治療前 治療后 治療前 治療后心率（次/min） 呼吸困難對(duì)照試驗(yàn)87.31±14.83 88.32±15.45 74.43±9.17*71.31±8.78*▲3.37±0.73 3.45±0.85 1.78±0.63*1.22±0.62*▲

表4 兩組心臟功能比較（s，n=49）

表4 兩組心臟功能比較（s，n=49）

注：與同組治療前比較*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較▲P＜0.05。

組別 時(shí)間 LVEF(%) SV(ml) LVEDD(ml)對(duì)照試驗(yàn)治療前治療24h后治療前治療24h后30.56±8.67 34.97±9.66*30.95±10.31 38.79±9.06*▲60.98±19.66 65.73±20.01 60.23±19.08 69.67±20.45 62.97±10.45 60.14±9.34*63.12±10.67 57.24±9.17*▲

3 討論

我國(guó)對(duì)35-74歲城鄉(xiāng)居民隨機(jī)抽樣調(diào)查顯示，心力衰竭患病率為0.9%，心衰患者約為400萬(wàn)[5]。心力衰竭的發(fā)病機(jī)制有許多，包括血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制、神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制、心室重塑和逆重塑、心律失常和束支傳導(dǎo)阻滯等，在心衰發(fā)展中的各種因素是互相關(guān)聯(lián)，互為因果。急性心力衰竭患者通常是立即至少接受1種或多種藥物靜脈治療，包括利尿劑、周圍血管舒張藥、正性肌力藥以便快速改善血流動(dòng)力學(xué)[6，7]。此研究我們利用傳統(tǒng)中藥與正性肌力藥在臨床中聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)改善心功能的療效較對(duì)照組給藥更為顯著。

左西孟旦作為正性肌力藥是一種治療心力衰竭的新型Ca2+增敏劑，具有多種作用機(jī)制，但主要作為強(qiáng)心劑和K+通道激動(dòng)劑[8]。實(shí)驗(yàn)證明治療劑量的左西盂旦不增加心肌耗氧量和細(xì)胞內(nèi)鈣濃度[9]。左西孟旦的另一個(gè)特點(diǎn)是當(dāng)心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度高時(shí)與肌鈣蛋白的親和力高，而當(dāng)心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度低時(shí)與肌鈣蛋白的親和力低；因此左西孟旦可增加心肌收縮力而不影響心肌舒張功能[10]。左西孟旦作用機(jī)制為：⑴增加肌鈣蛋白對(duì)Ca2+的敏感性；⑵開(kāi)放三磷酸腺苷（ATP）敏感型K+通道；⑶促進(jìn)一氧化氮（NO）的合成；⑷抗炎、抗氧化、抗心肌細(xì)胞凋亡；⑸抑制磷酸二酯酶[11]。丹紅注射液是傳統(tǒng)中藥丹參與紅花的精制萃取液，其中丹參味苦，性微寒，通血脈，散瘀結(jié)，為主藥；紅花味辛，性溫，歸心，化瘀血，通經(jīng)絡(luò)，為輔藥；兩者皆入腦、心、肝經(jīng)。兩種中藥主要成分包括丹參酮、丹參酚酸、紅花黃色素等[12]。丹紅注射液的主要藥理作用有：⑴具有擴(kuò)張血管，改善徽循環(huán)，增加血流量及抗凝溶栓作用，降低了血小板的粘附性，增加紅細(xì)胞的變形能力及表面電荷，改善了血液流變狀態(tài)及微循環(huán)[13]；⑵抑制血小板活化，提高纖維蛋白的溶解活性，抑制血栓形成；并能刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖溶酶原激活物，促進(jìn)血栓溶解[3]；⑶抗心肌缺血作用，增加冠脈流量并降低心肌耗氧量；⑷抗炎作用；⑸保護(hù)血管內(nèi)皮；⑹抗細(xì)胞凋亡。丹紅注射液治療心力衰竭能顯著抑制左室擴(kuò)張，LVFS和LVEF增加，有效改善心室重構(gòu)和心功能[14]。從作用機(jī)制可以看出左西孟旦注射液與丹紅注射液都具有抗炎、抗心肌細(xì)胞凋亡作用，聯(lián)合使用有效降低了患者血清炎性因子水平，改善患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，且安全性較高。

本研究我們通過(guò)觀察心力衰竭患者聯(lián)合靜脈滴注丹紅注射液與左西孟旦注射液的臨床療效，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者在臨床癥狀及24h尿量方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。治療后試驗(yàn)組患者LVEF、SV、LVEDD相對(duì)于對(duì)照組改善較為明顯，且有效率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明丹紅注射液聯(lián)合左西孟旦治療急性心力衰竭能很好的改善患者心臟功能。

綜上所述，丹紅注射液聯(lián)合左西孟旦治療急性心力衰竭，通過(guò)利用中藥丹紅注射液抗栓、抗凝、改變血流量等藥理作用，再結(jié)合左西孟旦的正性肌力作用能夠顯著改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量。