彭夕華，緱海娣，程麗群，胡華琨

(江西省兒童醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

小兒包皮環(huán)切術(shù)是常見的日間手術(shù)，熟練的外科醫(yī)師通?？稍?min內(nèi)完成。該手術(shù)時間雖短，但術(shù)后急性疼痛不能被忽視，劇烈疼痛持續(xù)約3h后緩解[1]。因此，術(shù)前或術(shù)中就開始采取預(yù)防性鎮(zhèn)痛，通過增強(qiáng)術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛效果或延長麻醉藥物的鎮(zhèn)痛時程，極可能完全達(dá)到術(shù)后無痛的效果。臨床常采用的神經(jīng)阻滯術(shù)如骶管阻滯、陰莖根部神經(jīng)阻滯及超聲引導(dǎo)下改良陰莖背神經(jīng)阻滯等，其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果也可能源于阻滯時程能覆蓋急性疼痛期有關(guān)。但因小兒對手術(shù)的恐懼及陌生環(huán)境的適應(yīng)性差，所有的神經(jīng)阻滯特別是超聲引導(dǎo)下的阻滯均需要在全身鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛麻醉下進(jìn)行，麻醉費(fèi)時較長[2-4]。小兒包皮環(huán)切術(shù)多集中于寒暑假進(jìn)行，單日手術(shù)數(shù)量多，要求麻醉快速起效并快速周轉(zhuǎn)手術(shù)臺，因此在麻醉人力緊缺的手術(shù)部門，快速起效的全憑靜脈麻醉仍是非常合適的選擇。但相對于神經(jīng)阻滯麻醉，其缺點是蘇醒后的疼痛明顯。因此，該手術(shù)若采用快速靜脈全麻，對術(shù)后疼痛的預(yù)防性治療非常必要。右美托咪定滴鼻具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可增強(qiáng)氯胺酮和舒芬太尼的麻醉或鎮(zhèn)痛效果，但是否能延長鎮(zhèn)痛時程而達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果尚未見明顯報道。本研究在小兒包皮環(huán)切術(shù)中采用氯胺酮-舒芬太尼-丙泊酚全憑靜脈麻醉，在此基礎(chǔ)上復(fù)合右美托咪定滴鼻，觀察其對包皮環(huán)切術(shù)后急性疼痛的影響，為小兒包皮環(huán)切術(shù)后疼痛管理提供臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。擬行包皮環(huán)切術(shù)小兒，30例，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會分級Ⅰ級。患兒年齡2-14歲。入選對象采用試驗順序隨機(jī)化分為觀察組（C組）和右美托咪定組（D組），每組15例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重哮喘病史，精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，近期有呼吸道感染癥狀，相關(guān)藥物過敏史，竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

1.2 麻醉方法 患兒入手術(shù)室后開放外周靜脈通路，監(jiān)測心率（HR）、脈搏氧飽和度(SPO2)、血壓(BP)等。麻醉方法均采用全憑靜脈麻醉。以氯胺酮（1140203，福建古田）2mg/kg 和丙泊酚（5c170901，笛施樂）2-3mg/kg相繼靜脈推注，患兒入睡后面罩吸氧，手術(shù)開始前靜脈推注舒芬太尼0.3μg/kg(1170509，人福醫(yī)藥)，體重大者的總劑量不超過10μg。術(shù)中包皮環(huán)扎時若出現(xiàn)明顯體動則靜脈推注丙泊酚1mg/kg加深麻醉，呼吸抑制時控制呼吸，術(shù)畢入術(shù)后蘇醒室。術(shù)后出現(xiàn)疼痛達(dá)中、重度者給予復(fù)方利多卡因乳膏局部涂抹或雙氯芬酸鈉栓劑塞肛鎮(zhèn)痛。

1.3 研究方法 D組于氯胺酮、丙泊酚靜脈推注入睡后經(jīng)鼻滴入1.0μg/kg的右旋美托咪啶（H20143195，四川國瑞藥業(yè)），對照組則以同等容積的生理鹽水滴鼻。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 多功能監(jiān)測儀測量BP、SPO2、HR。2-7歲者用面部表情分級量表評分，總分10分。大于7歲者用視覺模擬VAS評分，總分10分。0分為無痛，1-3分輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評分（1分：清醒，煩躁不安；2分：清醒，安靜合作；3分：欲睡，對指令反應(yīng)敏捷；4分：入睡，呼之馬上反應(yīng)；5分：入睡，呼之反應(yīng)遲鈍；6分：沉睡，呼之無反應(yīng)）。蘇醒期意識恢復(fù)前出現(xiàn)夾閉雙腿并扭動身體或用手抓手術(shù)部位者為體動。麻醉蘇醒時間為手術(shù)結(jié)束至患兒對語言有應(yīng)答。記錄入睡后(T0)、包皮環(huán)切時(T1)、手術(shù)結(jié)束時(T2)的 SDP、SPO2、HR，記錄麻醉蘇醒期患兒的體動發(fā)生情況、麻醉蘇醒時間、蘇醒后疼痛評分及鎮(zhèn)靜評分。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用兩樣本t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況的比較 兩組患兒年齡、體重及手術(shù)時間差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患兒一般情況的比較（±s）

表1 兩組患兒一般情況的比較（±s）

組別C組D組n 15 15平均年齡（歲） 體質(zhì)量（kg） 手術(shù)時間(min)6.24±2.66 5.62±2.33 23.63±7.69 20.9±6.22 3.13±0.83 3.2±0.77

2.2 兩組患兒術(shù)中SDP與HR的比較 兩組患兒術(shù)中SDP、HR與SPO2的差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （表2）。

表2 兩組患兒術(shù)中SDP與HR的比較（±s）

表2 兩組患兒術(shù)中SDP與HR的比較（±s）

指標(biāo) 組別SDP(mmHg)n HR(b/min)SPO2(%)C組D組C組D組C組D組15 15 15 15 15 15 T0 T1 T2 99.13±4.32a 97.46±5.80a 101.33±8.37a 100.67±7.3a 98.6±0.91 98.93±0.7 112.93±6.58 109.6±9.29 116.67±10.41 113.6±11.1 99.33±3.06 99.65±1.05 96.73±3.99a 99.46±4.99a 98.73±7.76a 100.4±9.02a 98.73±0.88 98.53±1.06

2.3 兩組患兒蘇醒后疼痛評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、蘇醒期體動發(fā)生率、蘇醒時間和鎮(zhèn)靜評分比較（見表3） 與C組比較，D組術(shù)后疼痛評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率低于C組（P＜0.05）；C組蘇醒期體動發(fā)生率高于D組（P＜0.05）；D組患兒蘇醒時間較C組延長（P＜0.05）；D 組術(shù)后鎮(zhèn)靜評分高于 C 組（P＜0.05）。

表3 兩組患兒蘇醒時間、蘇醒期體動發(fā)生率與蘇醒后疼痛、鎮(zhèn)靜評分比較（±s）

表3 兩組患兒蘇醒時間、蘇醒期體動發(fā)生率與蘇醒后疼痛、鎮(zhèn)靜評分比較（±s）

注：與 C 組比較，a P＜0.05。

組別n 體動發(fā)生率（%）8.41±1.5 1.6±0.98a疼痛評分 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率Ramsay鎮(zhèn)靜評分16.53±3.54 20.06±3.01a蘇醒時間（min）C組D組15 15 86.7 0a 86.7 6a 1.06±0.26 3.2±0.67a

3 討論

本研究兩組患兒均在氯胺酮-舒芬太尼-丙泊酚復(fù)合靜脈全麻下完成包皮環(huán)切術(shù)，術(shù)后C組疼痛評分高（8.41±1.5），達(dá)重度，86.7%需采用鎮(zhèn)痛治療，而D組術(shù)后疼痛評分（1.6±0.98）明顯低于 C組，術(shù)后不需要采取鎮(zhèn)痛治療，說明氯胺酮-舒芬太尼-丙泊酚復(fù)合靜脈全麻下完成的小兒包皮環(huán)切手術(shù)，術(shù)后伴有劇烈的急性疼痛，而在麻醉時采用右美托咪定1μg/kg滴鼻可以明顯降低該疼痛評分，可達(dá)到預(yù)防小兒包皮環(huán)切術(shù)后疼痛的效果。

右美托咪定通過激動藍(lán)斑和脊髓內(nèi)的α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，單獨(dú)應(yīng)用時主要發(fā)揮其鎮(zhèn)靜作用，臨床常用作小兒術(shù)前用藥，目前對右美托咪定尚無明確的鎮(zhèn)痛效價的量化，一般認(rèn)為其鎮(zhèn)痛效果較弱，未見單獨(dú)用作鎮(zhèn)痛藥物使用于麻醉中或術(shù)后疼痛治療。因此臨床常作為輔助性鎮(zhèn)痛藥，在術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛中，與其它麻醉鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果減少鎮(zhèn)痛藥物的使用。劉蕊等[5]在小兒斜視手術(shù)中采用右美托咪定2μg/kg滴鼻預(yù)處理可減少術(shù)中氯胺酮的使用量，說明右美托咪定滴鼻與氯胺酮在鎮(zhèn)痛效果上的有協(xié)同效應(yīng)。而鄧美玲等[6]在小兒扁桃體切除術(shù)中，于手術(shù)結(jié)束時經(jīng)鼻滴入右美托咪定1μg/kg可明顯增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后舒芬太尼用量。以上均顯示了右美托咪定與氯胺酮、舒芬太尼復(fù)合應(yīng)用后的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度上有協(xié)同效應(yīng)，但未探討是否對鎮(zhèn)痛時效有延長的效果。本研究中C組于蘇醒后感覺疼痛后采用了鎮(zhèn)痛治療，該組的疼痛評分達(dá)重度。而D組術(shù)后基本無痛，不需要鎮(zhèn)痛治療，說明在氯胺酮、舒芬太尼復(fù)合靜脈麻醉基礎(chǔ)上復(fù)合應(yīng)用右美托咪定1μg/kg滴鼻對術(shù)后重度疼痛預(yù)防有效，同時本研究還觀察到D組術(shù)后嗜睡時程約2-3h，與對照組需要鎮(zhèn)痛的時程接近。提示右美托咪定對包皮術(shù)后疼痛的預(yù)防機(jī)制可能為：⑴右美托咪定發(fā)揮鎮(zhèn)靜效應(yīng)，提高了術(shù)后疼痛閾值；⑵右美托咪定與術(shù)中麻醉藥物（氯胺酮、舒芬太尼）產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，增強(qiáng)了氯胺酮、舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果并延長了鎮(zhèn)痛時間。氯胺酮與舒芬太尼復(fù)合應(yīng)用后麻醉效果更強(qiáng)[7]，術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好，避免了術(shù)中淺麻醉的發(fā)生，也是對術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵一步。在復(fù)合右美托咪定滴鼻后，蘇醒期體動發(fā)生率低，蘇醒時間相對延長，說明蘇醒期右美托咪定已開始發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，避免了在疼痛中蘇醒，雖然患兒術(shù)后呈嗜睡狀態(tài)，但類似生理睡眠，易喚醒，喚醒后無干擾又可立即進(jìn)入睡眠狀態(tài)，且未見呼吸抑制的發(fā)生，這與右美托咪定激動藍(lán)斑的α2受體產(chǎn)生的類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜特點相符。

本研究中因采用氯胺酮與舒芬太尼復(fù)合麻醉，術(shù)中麻醉效果確切，將右美托咪定僅用作預(yù)防術(shù)后疼痛，故在麻醉開始后經(jīng)鼻滴入，一方面方便麻醉醫(yī)生的操作與管理，另一方面，患兒入睡后滴鼻，不會刺激鼻粘膜而引起患兒打噴嚏，可保證藥物完全經(jīng)鼻吸收，而清醒期滴鼻往往會造成患兒不舒適感和抗拒動作，影響給藥的準(zhǔn)確性。

綜上，右美托咪定1μg/kg滴鼻，可明顯降低小兒靜脈麻醉下包皮環(huán)切術(shù)后的急性疼痛，明顯提高該類手術(shù)麻醉的舒適性，且操作方便，避免清醒期給藥的不舒適性，適合在小兒麻醉中應(yīng)用。