王春紅，戴桂霞，曾旺生，劉雯雯

(江西省皮膚病?？漆t(yī)院院感科，南昌 330001)

金黃色葡萄球菌是引起皮膚軟組織感染的最主要病原菌，隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)多重耐藥菌危害的逐步認(rèn)識(shí)，醫(yī)院內(nèi)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（HA-MRSA）已列為院內(nèi)感染控制的重點(diǎn)目標(biāo)菌，得到了應(yīng)有的重視。但普通人群對(duì)MRSA的認(rèn)識(shí)存在嚴(yán)重不足，不規(guī)范用藥導(dǎo)致社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）感染有增多趨勢(shì)。本文通過對(duì)皮膚病患者院前感染MRSA的流行病學(xué)進(jìn)行分析，為了解此類人群MRSA感染特征及制定有效的宣傳防控措施提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2013年1月-2017年12月入院48h內(nèi)患者中檢出的所有MRSA病例。MRSA診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）制定的抗微生物藥敏試驗(yàn)操作方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2 方法 采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)采集皮損分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)所查出的MRSA病例進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括人口學(xué)資料，就醫(yī)經(jīng)過，用藥史及病原菌耐藥情況等，對(duì)相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，探討對(duì)此類患者的就醫(yī)指導(dǎo)及健康宣傳教育策略。

2 結(jié)果

2.1 MRSA檢出情況 8449例住院患者中檢出MRSA病人共72例，占比0.86%，均為入院48h以內(nèi)分離的菌株[1]，表明入院前已定植或感染。

2.2 一般人口學(xué)資料 性別男49例，女23例，性別比 2.13：1；年齡 3-84 歲，平均（50.21±20.83）歲，其中 0-14歲 8例，15-35歲 13例，35-50歲 13人，50歲以上38人，以中老年患者居多；在職業(yè)構(gòu)成中，以農(nóng)民居多，占54.17%，其次為離退人員，占13.89%。具體見表1。

表1 MRSA患者職業(yè)分布情況

2.3 患者原發(fā)疾病、就醫(yī)習(xí)慣及用藥史情況 濕疹皮炎類患者分泌物中MRSA的分離較高，其次是大皰性皮膚病患者，具體見表2。

2.4 MRSA對(duì)抗菌藥物耐藥情況 72例MRSA對(duì)青霉素類100%耐藥，對(duì)頭孢類、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素和克林霉素均有較高的耐藥性。具體見表3。

3 討論

3.1 皮膚病患者感染MRSA與不正規(guī)用藥有密切關(guān)系 本研究的8449例住院患者中檢出MRSA病人共72例，占比0.86%，均為入院48h以內(nèi)分離的菌株。究其原因，主要是患病在初期往往選擇就近的個(gè)體診所及社區(qū)門診治療。這些門診診斷水平不高，常把抗生素、激素當(dāng)成萬能藥，濫用和不規(guī)則用藥情況較為普遍。濫用糖皮質(zhì)激素結(jié)果可使皮膚變薄、變脆，使局部抵抗力降低，金黃色葡萄球菌感染機(jī)率增高，而濫用抗菌素增加了MRSA感染，因此增加了向醫(yī)院及其他護(hù)理機(jī)構(gòu)傳播的機(jī)會(huì)[3]。

3.2 本研究72例患者中農(nóng)民及離退人員共計(jì)49例，占68.06%，主要由于此類人群文化層次不高，收入偏低，在就診時(shí)往往首選社區(qū)及當(dāng)?shù)卦\所就診。表3數(shù)據(jù)顯示，72例MRSA對(duì)青霉素類抗菌藥100%耐藥，對(duì)頭孢類抗菌藥物耐藥率95.83%，對(duì)β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑耐藥率94.44%，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率90.28%，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]，說明這類抗菌藥物濫用現(xiàn)象較普遍，而這些藥物正是社區(qū)及個(gè)體診所最常見最普遍使用的。

表2 患者所患皮膚病、就醫(yī)習(xí)慣及用藥史

表3 MRSA對(duì)抗菌藥物耐藥情況

3.3 對(duì)于社區(qū)MRSA的控制 美國(guó)CDC推薦了以下幾項(xiàng)措施[5]：⑴可以培養(yǎng)正規(guī)的MRSA感染的治療，必要時(shí)切開膿腫排膿，并且按照藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物的使用；⑵增強(qiáng)對(duì)MRSA感染的認(rèn)識(shí)，提高易感人群對(duì)于出現(xiàn)癥狀或體征上報(bào)程序的意識(shí)，并配合、協(xié)助調(diào)查；⑶對(duì)于MRSA感染者曾經(jīng)接觸過的地方進(jìn)行相應(yīng)的清理，同時(shí)保持環(huán)境和設(shè)備的清潔；⑷如果個(gè)人衛(wèi)生和傷口覆蓋得不到保證，最好不要參加常規(guī)活動(dòng)，對(duì)于開放性傷口，須禁用公用泳池，并盡量少沾水；⑸保持勤洗手和洗澡，并使用抗菌肥皂，提高人們的衛(wèi)生習(xí)慣，個(gè)人用品如剃須刀和毛巾，最好專人專用，不要共用；⑹加強(qiáng)人們處理傷口的常識(shí)，使用清潔、消毒紗布覆蓋傷口，處理完傷口后最好立即洗手。

對(duì)于HA-MRSA應(yīng)做到如下幾點(diǎn)[6]：⑴盡量減少侵襲性檢查及治療措施，正確應(yīng)用醫(yī)療器械；嚴(yán)格消毒隔離制度，對(duì)攜帶或感染MRSA的患者應(yīng)采取接觸隔離措施；同時(shí)加強(qiáng)環(huán)境、醫(yī)療器械、無菌物品的管理。⑵加強(qiáng)護(hù)理管理，嚴(yán)格無菌操作，盡量縮短患者住院日。⑶對(duì)于一些有基礎(chǔ)性疾病的患者，需同時(shí)加強(qiáng)支持療法，增強(qiáng)患者的抵抗力和免疫力。⑷開展相關(guān)細(xì)菌監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)MRSA病例，及時(shí)隔離治療，合理選用敏感抗生素。⑸加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，強(qiáng)化手衛(wèi)生意識(shí)。

由于國(guó)內(nèi)民眾對(duì)多重耐藥菌知識(shí)普遍缺乏了解，加上社區(qū)抗生素的大量及不規(guī)范使用現(xiàn)象嚴(yán)重，造成社區(qū)皮膚病患者中獲得性MRSA感染日趨嚴(yán)重；患者和病原菌在醫(yī)院與社區(qū)之間的不斷流動(dòng)，CA-MRSA可由患者帶入醫(yī)院導(dǎo)致院內(nèi)暴發(fā)；HA-MRSA也可由感染或定植患者帶入社區(qū)導(dǎo)致社區(qū)內(nèi)傳播。對(duì)于社區(qū)及居家治療恢復(fù)的長(zhǎng)期慢性病人的預(yù)防及控制是值得社會(huì)關(guān)注和有效解決的問題[7]。因此，加強(qiáng)對(duì)普通人群相關(guān)知識(shí)的普及宣傳教育十分必要，可以在社區(qū)通過櫥窗、網(wǎng)絡(luò)視頻、宣傳手冊(cè)、電子顯示屏等，以及電視、電臺(tái)、報(bào)紙、雜志和微博、微信等新媒體手段進(jìn)行宣傳；亦可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)護(hù)人員的口頭宣教、開設(shè)健康教育宣傳欄和講座、患者課堂等加強(qiáng)公眾健康教育，正確指導(dǎo)患者及家屬采取相應(yīng)的隔離防護(hù)措施[8]。只有全社會(huì)聯(lián)動(dòng)起來，讓不同人群了解MRSA的危害，掌握其應(yīng)具備的相關(guān)知識(shí)，用知識(shí)指導(dǎo)行為并自覺執(zhí)行防控措施[9]，才能形成有效的針對(duì)多重耐藥菌的干預(yù)體系，嚴(yán)防MRSA的傳播，減少感染患者的發(fā)生。