樊梅榮 ，羅來敏 ，李敏 ，程靜 ，陶玲玲 ，鄢毅

(1、南昌大學第一附屬醫(yī)院血透室，南昌 330006；2、南昌大學江西醫(yī)學院研究生院，南昌 330006)

血液透析是危重腎病患者常用的治療手段，目前常通過深靜脈穿刺置管建立透析通路，主要通路有頸內靜脈及股靜脈，因頸內靜脈穿刺存在血氣胸風險，目前常采用股靜脈穿刺置管。傳統(tǒng)股靜脈置管多采用盲法穿刺，因解剖變異，盲法穿刺成功率低，存在誤穿動脈、損傷股神經(jīng)甚至誤入腹腔等風險[1]。隨著超聲在臨床操作中的普及，使超聲引導下的股靜脈穿刺置管成為可能，超聲引導可顯著降低穿刺相關并發(fā)癥，提高一次性穿刺成功率。常用的超聲引導方式為短軸及長軸平面，Dilisio等[2]提出“內側傾斜”即斜軸平面引導穿刺，認為斜軸平面可結合長軸與短軸優(yōu)點，擴大視野，降低穿刺風險。本研究旨在比較三個不同平面超聲引導下股靜脈置管的穿刺時間、穿刺成功率及并發(fā)癥，為超聲引導下股靜脈穿刺的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，選擇南昌大學第一附屬醫(yī)院腎內科需急行血液透析患者60例，按照超聲引導穿刺置管股靜脈方式隨機數(shù)字表法隨機分為短軸平面組、長軸平面組及斜軸平面組。納入標準：⑴患者知情同意；⑵無穿刺部位感染。

1.2 穿刺置管方式 所有患者穿刺在超聲引導下進行，采用M-Turbo超聲診斷系統(tǒng)（美國Sonosite公司），5-10MHz高頻超聲探頭，探頭涂耦合劑，采用無菌塑料器械套包裹探頭，探頭深度3.8cm。所有操作由同一名具有5年以上工作經(jīng)驗的臨床醫(yī)師完成，所有患者采取仰臥位，穿刺側髖關節(jié)呈外展、外旋、90度屈膝狀態(tài)[3]。所有患者選擇在腹股溝韌帶下方2-3cm為穿刺中心，常規(guī)消毒鋪巾局部麻醉。

1.2.1 長軸平面穿刺 超聲探頭垂直于下肢放置，尋找到股骨，探頭向內側平移可見股神經(jīng)、股動脈及股靜脈，使股靜脈位于探頭中央，旋轉探頭平行于下肢，稍調整可顯示股靜脈長軸（圖a），股靜脈管壁薄，無搏動，探頭加壓可將其壓扁。選取探頭尾端中央旁開0.5cm為穿刺點，采用平面內技術以45度角度進針，當穿刺針進入股靜脈后，負壓回抽見血，超聲可在股靜脈內見整個穿刺針針體。

1.2.2 短軸平面穿刺 超聲探頭垂直于下肢放置，尋找到股骨，探頭向內側平移可見股神經(jīng)、股動脈及股靜脈（圖b），股靜脈管壁薄，多為橢圓形，無搏動，探頭加壓可將其壓扁。股動脈管壁較厚、管腔較圓、可見搏動、加壓不能壓扁。探頭中央尾側面旁開0.5cm為穿刺點，采用平面外技術以45度角度進針，當穿刺針進入股靜脈后，負壓回抽見血，超聲可見在血管內穿刺針針體橫截面。

1.2.3 斜軸平面穿刺 超聲探頭垂直于下肢放置，尋找到股骨，探頭向內側平移可見股神經(jīng)、股動脈及股靜脈，將股靜脈放置于探頭中央，緩慢旋轉探頭45度左右，可見股靜脈與股動脈，但股靜脈與股動脈的截面較短軸平面更加扁平（圖c），動靜脈鑒別方法同前。選取探頭尾端中央旁開0.5cm為穿刺點，以超聲顯示的股靜脈解剖位置設計穿刺角度及進針深度，采用平面內技術穿刺，當穿刺針進入股靜脈后，負壓回抽見血，超聲可在股靜脈內見整個穿刺針針體。

在穿刺過程中超聲實時引導穿刺針的穿刺路徑，在刺入靜脈后有暗紅色血吸入穿刺針時停止進針，依次放置導絲及靜脈導管，注入肝素鹽水封管待用，縫針固定導管后覆蓋紗布敷貼，最后使用超聲確認導管的走向和位置。

1.3 觀察指標 ⑴超聲定位時間：無菌超聲探頭放置于皮膚至尋找到目標血管，確定最佳穿刺點的時間；⑵穿刺時間：穿刺點進針至成功置入導絲的時間；⑶穿刺次數(shù)（針尖后退或改變進針方向記為一次）；⑷一次性穿刺成功率；⑸總穿刺成功率；⑹并發(fā)癥（誤入動脈、血腫、出血、損傷神經(jīng)等）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差表示，符合正態(tài)分布兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。所有檢驗均為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖a長軸平面觀察股靜脈

圖b短軸平面觀察股動、靜脈

圖c斜軸平面觀察股動、靜脈FA：股動脈；FV：股靜脈

2 結果

2.1 3組患者在年齡、性別、BMI、血小板計數(shù)、PT上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 3組定位時間差異有統(tǒng)計學意義 （P=0.00＜0.05），兩兩比較，短軸平面定位時間短于斜軸平面（P=0.03），短軸平面定位時間短于長軸平面（P=0.00），斜軸平面定位時間短于長軸平面（P=0.02）；三組穿刺時間差異有統(tǒng)計學意義 （P=0.01＜0.05），兩兩比較，斜軸平面穿刺時間短于短軸平面 （P=0.02），斜軸平面穿刺時間短于長軸平面（P=0.00），短軸平面穿刺時間短于長軸平面（P=0.04）。斜軸平面穿刺次數(shù)明顯少于長軸平面（P＜0.05），長軸與短軸平面、短軸與斜軸平面穿刺次數(shù)比較無統(tǒng)計學差異。

2.3 3組一次性穿刺成功率差異有統(tǒng)計學意義（P=0.03＜0.05），兩兩比較，斜軸平面一次性穿刺成功率為75%優(yōu)于短軸平面組35%（P=0.01），短軸與長軸平面、長軸與斜軸平面一次性穿刺成功率比較無統(tǒng)計學差異；總穿刺成功率方面三組比較無統(tǒng)計學差異，短軸與長軸平面各1例因動靜脈重疊，改為頸內靜脈穿刺置管。

2.4 斜軸平面未出現(xiàn)并發(fā)癥，短軸平面出現(xiàn)血腫2例，出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20%，長軸平面誤入動脈2例，血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為15%。

3 討論

急性腎功能衰竭目前以通過建立中心靜脈導管通路進行血液透析治療為主，因此良好的血管通路是至關重要的。中心靜脈通路傳統(tǒng)上是根據(jù)指定的解剖標志進行穿刺，然而由于股靜脈與動脈之間的解剖位置因患者年齡、性別等因素造成解剖變異，因此解剖定位穿刺成功率低，并發(fā)癥較多[4]，增加潛在感染風險[5]。有研究表明實時超聲引導下穿刺可顯著提高中心靜脈穿刺的精確性和安全性[6]，超聲引導穿刺較解剖定位具有明顯優(yōu)勢：⑴穿刺前超聲可觀察股靜脈充盈情況、內有無血栓、血管內膜是否受損、有無解剖變異及神經(jīng)和周圍結構的關系，了解血管走向，確定最佳的穿刺部位；⑵穿刺時可根據(jù)針尖位置及血管影像調整進針方向及角度，做到實時引導，避免損傷血管后壁及周圍的股神經(jīng)、股動脈等；⑶在置入導絲時可能存在置入不通暢，甚至導絲打結的可能[7]，超聲引導可在置入不順利時對血管內的導絲情況進行觀察并調整；⑷穿刺置管完成后可觀察導管深度、導管通暢情況甚至導管流速，必要時可根據(jù)實時超聲調整導管深度。短軸、長軸及斜軸平面各有利弊，操作者多根據(jù)個人喜好及操作熟悉度選擇不同超聲平面引導穿刺。針對腎功能衰竭患者可能存在凝血功能差，同時透析時需要低分子肝素或枸櫞酸抗凝，因此尋找最佳平面引導穿刺，減少穿刺次數(shù)、降低動脈損傷機率，從而減少相關并發(fā)癥顯得尤為重要。

表1 3組患者一般資料比較

表2 3組患者超聲引導平面行股靜脈穿刺置管術的時間、成功率和并發(fā)癥的比較

本研究結果顯示，短軸平面定位時間短于長軸平面及斜軸平面，分析認為短軸平面探頭垂直于血管放置，探頭垂直于股靜脈滑動即可定位選擇穿刺點，過程簡單。短軸平面可清楚顯示股靜脈、動脈及周圍相關結構，但只能顯示靜脈橫截面，因此多采用平面外技術進行穿刺。平面外技術可大致確定穿刺方向，但不能準確追蹤穿刺針到目標平面的全過程，增加穿刺難度。穿刺針體到達目標平面時顯示為小圓點，因此操作者很難分辨針尖與針體，可能存在針尖穿過目標平面，損傷血管后壁甚至股動脈，因此操作者穿刺過程一般較慢，穿刺時間較長，明顯長于斜軸穿刺時間，這與王偉等[8]研究結果相符。本研究結果顯示短軸平面一次穿刺成功率為35%，主要原因是短軸平面無法提前設計穿刺角度及深度，且穿刺目標范圍窄，僅為靜脈血管橫徑，因此會發(fā)生多次穿刺的情況。因此我們建議短軸平面穿刺，應在熟練應用超聲穿刺的基礎上進行以減少相關風險。長軸平面引導穿刺時探頭與血管走行平行放置，可顯示血管縱軸面，可提前設計穿刺角度及穿刺深度，采用平面內穿刺，可完全顯示穿刺針針體，更加安全[9]。但長軸平面不能顯示靜脈周圍結構，需要仔細尋找并鑒別股動、靜脈，同時需保持血管最大長軸切面，因此定位時間較長，本研究結果也顯示長軸平面定位時間最長。超聲長軸平面顯示寬度約為1mm，穿刺時穿刺針很容易偏離目標平面，顯影不清，一次性穿刺成功率低，聶明輝等[10]研究顯示頸內靜脈長軸平面一次性穿刺率為57%，與本研究大致相符。如果穿刺針顯示不清可延長穿刺操作時間，同時可能導致相關并發(fā)癥，因此穿刺時要做到探頭與穿刺針協(xié)調，既要盡可能保持血管最大長軸切面，又要盡可能顯示針體，但這需要長期的操作經(jīng)驗的積累。

本研究結果顯示斜軸組的穿刺并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于短軸與長軸組。主要原因是斜軸平面即可顯示股靜脈周圍的組織結構，同時也可采用平面內穿刺技術，清楚顯示針體，可減少誤穿血管后壁及股動脈風險，減少并發(fā)癥發(fā)生率。在穿刺時斜軸平面具有比短軸平面更大血管截面，意味著更大的安全穿刺空間，操作者穿刺可調整空間更大。本研究結果顯示斜軸平面的定位時間長于短軸平面，短與長軸平面，這是因為斜軸平面需在短軸平面基礎上旋轉探頭再次定位，而長軸平面需要鑒別動、靜脈并尋找股靜脈最大縱軸切面，因此定位時間最長。從穿刺時間方面比較，研究結果顯示斜軸平面穿刺時間最短，我們分析認為斜軸平面股靜脈的安全穿刺空間更大，在穿刺過程中操作更順暢。同時斜軸平面探頭平行移動血管平面無明顯變化，保持最佳穿刺平面，減少穿刺過程中為尋找最佳穿刺平面對探頭的調整，整個穿刺過程簡化為根據(jù)設計穿刺深度及角度平面內進針，可通過平行移動探頭尋找穿刺針，減少對穿刺針的調整，因此斜軸平面穿刺時間最短，同時可提高一次性穿刺成功率，減少進針次數(shù)。有研究顯示[11]腹股溝韌帶中點下方股靜脈主要位于股動脈的內下方，其次位于內側，位于內下方、外下方及內上方的股靜脈均增加了動靜脈的覆蓋或重疊。當靜脈位于動脈下方時，長軸及短軸平面穿刺路徑都必須經(jīng)過動脈，存在動靜脈瘺、血腫、甚至大出血等風險。無論靜脈位于動脈的上層、內下側、外下側，斜軸平面可在清晰顯示動靜脈解剖位置的情況下，通過斜軸平面進針有效避開動脈（如圖c），減少相關并發(fā)癥。

綜上，我們認為斜軸平面引導下股靜脈穿刺結合短軸與長軸平面優(yōu)勢，血管周圍結構顯示清楚，同時可采用平面內穿刺技術，操作迅速安全，針對解剖變異的股靜脈也可引導穿刺，是一種值得推廣的超聲引導穿刺的方法。