曾丙香，陳巖冰，張莉，占小江，嚴(yán)彩霞，鄧麗娟，羅洪文，周靜

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南昌 330006)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)作為終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)替代治療方式之一，可有效延長病患的生存時間，與血液透析（hemodialysis，HD）相比，具有其獨(dú)特的優(yōu)越性，如能更好的保持腎功能衰竭患者的心血管穩(wěn)定性及保護(hù)殘余腎功能（RRF）、設(shè)備簡單、操作便易、適用于家庭透析使用等特點(diǎn)[1-4]。盡管如此，PD患者的死亡率仍然很高，心血管事件是PD患者的死亡主要原因。本文就我院腹透中心PD患者發(fā)生心血管事件的危險因素進(jìn)行分析，為進(jìn)一步改善PD患者心血管事件的發(fā)病率提供依據(jù)及建議，從而提高PD患者的生存質(zhì)量。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取2005年11月1日至2017年2月28日在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科腹透中心新置的腹膜透析患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡＜18歲；⑵外院置管；⑶由血液透析轉(zhuǎn)入；⑷由腎移植轉(zhuǎn)入；⑸透析齡小于3個月的患者。最終共有977例入選本研究。所有患者均隨訪至死亡、退出腹膜透析、轉(zhuǎn)至其他中心、失訪或至研究終止日期(2017年5月31日)。終點(diǎn)事件為心血管事件。

1.2 資料收集 ⑴一般情況：患者的性別、年齡、原發(fā)疾病、并發(fā)癥（如心血管事件等）、收縮壓、舒張壓、透析齡、身高、體重、既往史等；⑵實驗室檢查：血鈣、血尿酸、血白蛋白 （ALB）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原、甲狀旁腺激素（PTH）、肝腎功能、殘余腎功能、血脂、載脂蛋白 A1（apol A1）等實驗室指標(biāo)。

1.3 心血管事件定義 包括首次發(fā)生心肌梗塞、中風(fēng)、心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛、外周血管事件、猝死，以及與心血管手術(shù)相關(guān)的死亡或動脈瘤夾層或破裂導(dǎo)致的死亡、致命性肺栓塞或由于其他或未知的心血管原因?qū)е碌乃劳鯷5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行進(jìn)統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料采用（x±s）描述；非正態(tài)分布的計量資料用M（1/4，3/4）描述；計數(shù)資料用頻數(shù)(%)描述，采用COX比例風(fēng)險模型分析PD患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險因素，P＜0.05代表有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 共納入977例患者進(jìn)入本研究，本研究PD患者的原發(fā)疾病以慢性腎小球腎炎（CGN）為主，共 634 例（64.8%），其次為糖尿病腎?。―N）158 例（16.2%）及高血壓腎病（HN）占 121例（12.4%），其他（狼瘡性腎炎、慢性間質(zhì)性小管性腎炎、梗阻性腎炎、藥物性腎損等）占66例（6.6%）。見表1。經(jīng)過平均時間為（29.82±20.57）個月的隨訪，心血管事件組161例（16.5%），無心血管事件組816例（83.5%），即PD患者的心血管事件發(fā)生率為16.5%，且心血事件分別為：心衰99例（61.5%），腦出血 36 例（22.4%），腦梗死 14 例（8.7%），心絞痛 6例（3.7%），心梗 4例（2.5%），其他（代謝性心肌病、阿斯綜合征、心律失常）2例（1.2%）。見表2。表3主要為兩組間的基線資料的比較。與無心血管事件組相比，心血管事件組年齡較大，收縮壓較高，更多人有糖尿病，透析齡、血磷、尿素氮、肌酐較低，且兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 原發(fā)病所占百分比

表2 腹透患者伴發(fā)的心血管事件

表3 兩組基線數(shù)據(jù)比較

2.2 危險因素 分別將性別、年齡、糖尿病、基礎(chǔ)心血管疾病、收縮壓、血尿酸、載脂蛋白A1、血白蛋白、肌酐、尿素氮、血鈣納入單因素Cox比例風(fēng)險模型，結(jié)果顯示：性別、年齡、糖尿病、基礎(chǔ)心血管疾病、收縮壓是腹膜透析患者心血管事件的危險因素，載脂蛋白A1、血白蛋白是腹膜透析患者的保護(hù)性因素。經(jīng)多因素Cox比例風(fēng)險模型校正后結(jié)果顯示：性別、年齡、糖尿病為腹膜透析患者的危險因素，載脂蛋白A1為其保護(hù)性因素。見表4。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)PD患者原發(fā)病以原發(fā)性腎小球腎炎為主，其次為糖尿病腎病及高血壓腎病，可見目前仍以腎小球腎炎為主要發(fā)病原因，糖尿病、高血壓為重要原因，這與國內(nèi)多數(shù)透析中心報道的ESRD病因基本一致[6]。

有許多研究報道，在PD患者中，心血管事件為主要的并發(fā)癥，有研究表明透析患者心血管事件的發(fā)生率為25%-65%，為健康人群的20-40倍[7]。本研究中，心血管事件共有161例，占16.5%，這與上訴研究報道的發(fā)生率稍低，這可能與本中心患者文化水平低下，對于所謂的心血管事件不清楚，故在隨訪過程中有較多心血管事件患者遺漏，其次是與本腹透中心的患者腹透方式的選擇與其他中心不相同，患者依從性較好等有關(guān)，從而導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生率低。年齡、性別、血脂紊亂、糖尿病是心血管事件發(fā)生發(fā)展的危險因素[8]，本研究的結(jié)果與前研究是一致的。

表4 腹膜透析患者心血管事件的Cox比例風(fēng)險模型

隨著人口的老齡化和預(yù)期壽命的延長，老年終末期腎臟病患者(ESRD)顯著增加，而該人群接受腎臟替代治療的比例也明顯增加[9]。有研究報道隨著年齡的增長，心臟結(jié)構(gòu)和功能都有一定的變化，主要表現(xiàn)在：心臟增大，室間隔增厚，舒張功能減弱，左室舒張早期二尖瓣流速峰值與左室舒張晚期二尖瓣流速峰值比值（E/A）進(jìn)一步下降[10]同時，老年患者往往有更多的合并癥（如高血壓、糖尿病、感染和營養(yǎng)不良等）及合并多種認(rèn)知及行為功能障礙，包括抑郁、癡呆、視力下降、聽力下降、活動耐量下降等[11-13]，這些均可導(dǎo)致心血管事件發(fā)生的風(fēng)險。本研究結(jié)果與上訴研究是一致的。

當(dāng)今社會男女比例存在明顯差異，2014年中國男女比為115.88：100，男性明顯偏多，導(dǎo)致疾病的發(fā)生也存在性別差異。本研究結(jié)果顯示：性別是PD患者心血管事件的危險因素，且主要為男性557（57.01%，），腹透患者心血管事件中男性有106例（65.84%），這可能與男性愛好吸煙及男女性激素存在差異也有關(guān)，這與已有的研究基本是一致的[14，16]。來自我國的一項研究表明，男性當(dāng)前吸煙者的比例（67.9%）遠(yuǎn)高于女性（2.7%）[14]。吸煙是增加缺血性心血管事件的風(fēng)險及煙霧成分促進(jìn)動脈粥樣硬化、血栓形成、影響心功能有關(guān)[15，16]，這可能與吸煙使血高密度脂蛋白（HDL-C）水平降低，使HDL-C的抗氧化、抗炎能力減弱，誘導(dǎo)膽固醇（TC）外流能力降低，故加速冠狀動脈粥樣斑塊及內(nèi)皮損傷等。有研究表明雌激素能降低冠狀動脈硬化的發(fā)生，這與雌激素改善血脂代謝有關(guān)。雌激素作用能影響脂代謝：升高高密度脂蛋白（HDLC）水平及降低低密度脂蛋白（LDL-C）水平，促進(jìn)內(nèi)皮釋放NO，維持血管舒張功能，還能使損傷的內(nèi)皮細(xì)胞再化生，促進(jìn)內(nèi)皮修復(fù)，從而抑制動脈粥樣硬化的發(fā)生[16]，從而減少心血管事件的發(fā)生。男性較女性缺乏雌激素，故容易發(fā)生心血管事件，本研究的結(jié)果與該報道是一致的。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在腎臟病晚期普遍存在脂質(zhì)代謝異常，最后形成高脂蛋白血癥，引起動脈粥樣硬化（AS），并發(fā)心血管事件。脂質(zhì)代謝異常包括HDL-C降低，LDL-C升高，其中每項因素均與AS相關(guān)，是發(fā)生心血管事件包括急性心肌梗死的危險因素。大量的流行病學(xué)資料和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：血清HDL-C水平與心血管事件發(fā)生率呈明顯的負(fù)相關(guān)[17-20]，反之，即高HDL-C能減少AS的發(fā)生，是心血管事件的保護(hù)性因素。有研究證明，低水平的HDL-C的患者發(fā)生心肌梗死及冠心病的風(fēng)險增加[21，22]。 Gordon[21]等研究發(fā)現(xiàn)，HDL-C 的升高可降低患者心血管事件的死亡率。而載脂蛋白A1（apoA1）是HDL-C的主要結(jié)構(gòu)蛋白，約占HDL蛋白總量的65%，因此看起來很合理的假設(shè)即認(rèn)為apo A1具有與HDL-C相同的抗AS的特性，是心血管事件的保護(hù)性因素。而HDL-C及apo Al均抗AS及保護(hù)心血管的作用機(jī)制：一方面是可改善內(nèi)皮功能、促進(jìn)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)、抗炎、抗氧化、清除毒性磷脂等，另一方面有促纖溶及抗血栓的作用[23]。因此apol A1是心血管事件的保護(hù)性因素，與本研究結(jié)果相符的。

在我國，隨著糖尿病發(fā)病率的逐年攀升，糖尿病已成為引起ESR的最主要原因之一，位居第二[24，25]。來自我國梁玉鳳等[26]研究表明糖尿病腎?。―N）較非糖尿腎病腎病并發(fā)癥多，且主要表現(xiàn)為心血管事件的發(fā)生。來自加拿大的一項研究也發(fā)現(xiàn)，在116例DN患者中，向心性左心室肥厚(LVH)、缺血性心肌病及心力衰竭的發(fā)生率分別為50%，32%及48%，而在317例非DN患者中上述并發(fā)癥的發(fā)生率分別僅占38%，18%和24%[27]，前者總體病死率及心血管事件病死率的相對風(fēng)險分別高于后者的2.3～2.6倍。這些研究均表明糖尿病是PD患者發(fā)生心血管事件的一個危險因素。這可能與糖尿病有腎小球高濾過、基底膜電荷屏障喪失[28]同時可累及腹膜內(nèi)微血管導(dǎo)致其電荷屏障破壞，這些均可導(dǎo)致患者大量蛋白丟失，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良可造成細(xì)胞內(nèi)皮功能損傷[29]，從而促進(jìn)血栓形成和動脈粥樣硬化的發(fā)生，稱為營養(yǎng)不良一動脈粥樣硬化(MIA)綜合征。其次糖尿病晚期可誘導(dǎo)晚期糖基化終產(chǎn)物，加速氧化應(yīng)激，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)增加心血管事件的發(fā)生[30-36]。本研究結(jié)果與上述研究是一致的。

本研究的局限性：⑴本研究為單中心、回顧性的研究，不能排除一個中心的效應(yīng)結(jié)果；⑵無法對心血管事件發(fā)生率、相關(guān)因素進(jìn)行長期觀察、隨訪，以及一些混雜因素不能完全排除；⑶隨訪過程中由于患者文化程度限制，患者對心血管事件定義不清，導(dǎo)致心血管事件的遺漏；⑷數(shù)據(jù)收集的缺失及數(shù)據(jù)的不完善，如一些吸煙、習(xí)慣愛好等因素未考慮進(jìn)去；⑸數(shù)據(jù)分析過程中存在一些偏倚。

綜上所述，糖尿病、血脂紊亂仍是心血管事件的突出危險因素，降低血糖水平，改善血脂紊亂對預(yù)防腹膜透析患者發(fā)生心血管事件至關(guān)重要。