王小方，鐘福平，聶劍，姜繼豪

(江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院普外科，萍鄉(xiāng) 337000)

膽囊結(jié)石在臨床上屬于常見的消化系統(tǒng)疾病，在膽囊結(jié)石中，繼發(fā)膽總管結(jié)石約9.2%-33.0%[1]。繼發(fā)膽總管結(jié)石臨床癥狀以病情程度的不同而有所不同，可無明顯癥狀，亦常引發(fā)梗阻性黃疸、急性膽管炎、急性胰腺炎以及膽汁性肝硬化等臨床病癥[2]。過往臨床上的治療手段是開腹膽總管切開取石聯(lián)合膽囊切除及膽總管T管引流[3]，但近幾年來，隨著微創(chuàng)技術及內(nèi)鏡技術的發(fā)展，各種微創(chuàng)術式廣泛開展，并且技術日漸成熟、療效確切，已成為臨床上治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的主要術式。諸如內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術（LC）與腹腔鏡膽總管切開取石聯(lián)合LC[4]。但是，而隨著長期的臨床觀察研究，發(fā)現(xiàn)ERCP術后并發(fā)胰腺炎、穿孔、出血以及Oddis括約肌障礙所致的腸液反流等不良事件亦不少見，為此目前臨床上常用的手術方法是腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石。但微創(chuàng)手術對于較難取出的結(jié)石方面具有一定的限制，術中遇到膽總管嵌頓型或者直徑較大的結(jié)石多中轉(zhuǎn)開腹。目前就其取石途徑上，有部分學者提出經(jīng)膽囊管取石的可行性[5]。本實驗選取萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院肝膽外科收治89例繼發(fā)膽總管結(jié)石作為研究對象，就其不同的取石途徑必要時聯(lián)合鈥激光碎石進行探究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2014年8月-2018年1月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院肝膽外科收治119例繼發(fā)膽總管結(jié)石作為研究對象，按照手術方法分成三組。其中實驗組一（n=40例）采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石，男女比例16：24，年齡22-69歲，平均年齡（42.72±8.49）歲；在合并類型中，肝功能異常23例，高血壓7例，糖尿病6例。實驗組二（n=49例）例）采用腹腔鏡及膽道鏡聯(lián)合鈥激光經(jīng)膽囊管取石。男女比例20：29，年齡23-68歲，平均年齡（44.01±8.64）歲；在合并類型中，肝功能異常28例，高血壓9例，糖尿病6例。另選同時期的30例患者作為對照組，采用ERCP+LC治療，男女比例 13：17，平均年齡（43.21±9.01）歲；在合并類型中，肝功能異常21里，高血壓5例，糖尿病4里。納入標準：⑴經(jīng)CT、B超等多種手段確診為繼發(fā)性膽總管結(jié)石；⑵非瘢痕體質(zhì)，凝血功能正常；⑶術前胰腺功能正常，且無膽管炎癥狀；⑷右上腹明顯疼痛，伴有或不伴有黃疸；⑸知情且簽署知情同意書；⑹膽總管直徑≥8mm。排除標準：⑴長期服用激素；⑵Mirizzi綜合征、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、先天性膽管囊腫、可疑膽管腫瘤、心肺功能嚴重障礙不能耐受手術患者；⑶手術禁忌癥患者；⑷臨床資料不完整或曾進行膽總管結(jié)石手術；⑸不配合或中途退出本實驗。兩組患者一般資料比較無顯著差異 （P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組進行禁食、胃腸減壓、輸液、制酸等治療，在臨床癥狀消失后行ERCP治療，局部麻醉或全身麻醉后，插入十二指腸鏡，抽取膽汁后，注入33%的泛影葡胺進行膽管造影，之后行十二指腸乳頭肌切開術或柱狀氣囊行乳頭擴張術，后使用網(wǎng)籃取石，再次造影無結(jié)石殘留，之后0-10d進行LC治療，術后進行常規(guī)禁食，并應用生長抑制素、抗生素等藥物3-5d。實驗組一和實驗組二兩組患者在施行手術前，先進行術前準備，針對不同合并癥狀的患者采用相應的治療方案：對可能發(fā)生出血的患者，則給予靜脈滴注20mg/d的維生素K1；而對于胰腺炎患者來說，需要等胰腺炎控制至少2周再進行手術；而對于肝功能異常、高血壓、糖尿病患者來說，需先穩(wěn)定肝功能、血壓、血脂等，再進行手術。實驗組一患者進行常規(guī)消毒，首先患者全麻，采取頭高足低、向左傾斜30°后的體位后，使用10-15mmHg的氣腹壓，借助腹腔鏡進行膽囊切除，膽囊經(jīng)過部分分離后，牽引膽囊將肝臟翻向上方，肝下間隙和十二指腸完全暴露后找到膽總管，并縱向切開膽總管，借助腹腔鏡（德國蛇牌高清）和纖維膽道鏡（奧林巴斯）探查殘石位置、直徑大小、數(shù)量，之后采用網(wǎng)籃將適宜取出的結(jié)石取出，取盡結(jié)石后，均進行留置T形管。實驗組二采用經(jīng)膽囊管取石，首先暴露膽囊三角，并在膽囊管與膽總管匯合的1.0-1.5cm處剪斷，之后沿著膽囊管殘端腹側(cè)向膽總管縱向切開，其長度以距離膽總管匯合處3-5mm為適宜，必要時行膽總管微切開，之后在膽道鏡的幫助下進行取石，而對于難以取出的嵌頓型和直徑較大的結(jié)石，可適當結(jié)合鈥激光治療，具體操作為：在膽道鏡操作孔的部位放置激光導絲，并在紅光指示燈的引導下進行碎石操作，以功率1.0J/10HZ、直徑200μm光導纖維，直視下對準結(jié)石中心并擊碎，碎石采用網(wǎng)籃（直徑≤5mm）或者自行排出（直徑≤3mm）；整個操作工作中保持生理鹽水的沖洗，以確保視野不模糊，在結(jié)石取盡后采用可吸收線進行兩層一期縫合，并剪去膽囊管多余組織。兩組患者在術后3個月進行膽道造影觀察，并隨訪4個月。

1.3 觀察指標 ⑴手術指標。對兩組患者手術中的膽總管切開長度、一期縫合時間、手術時間、術后引流量進行記錄比較。⑵臨床指標。對兩組患者首次肛門排氣時間、住院時間、正常生活時間和住院費用進行記錄比較。⑶中轉(zhuǎn)開腹、不良事件及復發(fā)。對患者隨訪3個月記錄并發(fā)癥及復發(fā)，并發(fā)癥包括膽漏、胰腺炎、急性膽汁性腹膜炎及其他并發(fā)癥（T管并發(fā)癥或膽簍）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用（n，%）表示，行 χ2檢驗；計量資料用（s）表示，行 t檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者手術指標比較±s）

表1 兩組患者手術指標比較±s）

注：①與對照組比，t=3.115、7.894、2.187、8.087，P＜0.05；②與實驗組一比，P＜0.05。

組別 n對照組實驗組一實驗組二t值P值30 40 49膽總管切開長度（mm） 一期縫合時間（min） 手術時間（min） 術后引流量（ml）-12.95±2.57 8.32±2.33②7.499＜0.001-14.4±4.19 25.66±7.26②8.261＜0.001 95.99±18.93 81.92±18.87①85.67±20.99①4.176 0.018 60.34±26.86 50.28±20.74①20.87±5.45①②41.094＜0.001

2 結(jié)果

2.1 手術指標 就手術指標來說，實驗組二膽總管切開長度、術后引流量顯著低于實驗組一 （P＜0.05），但一期縫合時間顯著高于實驗組一（P＜0.05），對照組手術時間和術后引流量均顯著高于實驗組一和實驗組二（P＜0.05），但實驗組一和實驗組二兩組患者在手術時間上并未見顯著差異（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 臨床指標 就臨床指標來看，實驗組二肛門排氣時間、住院時間以及住院費用均顯著低于實驗組一和對照組（P＜0.05）；而實驗組一在住院時間和住院費用上顯著低于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較（±s）

表2 兩組患者臨床指標比較（±s）

注：①與對照組比，t=3.445、18.727、3.153、8.646、、31.852，P＜0.05；②與實驗組一比，t=3.634、5.623、15.3928，P＜0.05。

組別 n對照組實驗組一實驗組二F值P值30 40 49肛門排氣時間（d） 住院時間（d） 住院費用（元）3.36±0.98 3.36±0.98 2.63±0.71①②3.668＜0.001 10.9±2.59 8.87±2.24①6.1±1.66①②43.699＜0.001 16503.09±900.02 12796.11±714.07①9832.08±841.08①②563.609＜0.001

表3 兩組患者中轉(zhuǎn)開腹、不良事件及復發(fā)[n(%)，例]

2.3 中轉(zhuǎn)開腹、不良事件及復發(fā) 對照組中轉(zhuǎn)開腹上顯著高于實驗組一和實驗組二（P＜0.05），但實驗組一和實驗組二之間膽漏顯著差異（P＞0.05）；對照組其他并發(fā)癥上顯著高于實驗組一和實驗組二（P＜0.05）。 詳見表 3。

3 討論

繼發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)生多與患者膽道內(nèi)發(fā)生感染和膽汁淤積等因素相關[6]，臨床上的治療目的是恢復患者膽道內(nèi)的通暢，大多采用各種手段緩解或者解除膽道阻塞[7]。隨著膽道鏡的應用，臨床醫(yī)生借助膽道鏡能夠觀察肝外膽管情況，而在膽管結(jié)石的分布位置、直徑大小以及數(shù)目方面都有一定的了解，對于較小的和較為松散的結(jié)石可以在膽道鏡的幫助下直接采用網(wǎng)籃套取結(jié)石，這在很大程度上減少了以往手術取石的盲目性[8]，也能夠更好的降膽道結(jié)石取出、取凈；而對于較大、難取的結(jié)石采用鈥激光，鈥激光是一種較為新型的手術激光[9]，可經(jīng)由纖維傳送到指定部位，在不損傷周圍組織的情況下，能夠引起結(jié)石的碎裂。而就取石路徑來說，自十九世紀末膽總管切開術問世后，目前經(jīng)膽總管取石已經(jīng)成為經(jīng)典手術；但是隨著臨床研究的深入，越來越多的臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)T管引流的不足，而在改用為一期縫合；且隨著越來越多學者對繼發(fā)性膽總管結(jié)石的研究，有學者提出經(jīng)膽囊管取石，可能具有更好的作用，這主要是：經(jīng)膽囊管取石，原本需要切除的膽囊而保留了下來，也就相對的保留了膽道的完整性，且減少了Oddis括約肌功能的損傷；另外，由于術后并不需要T管，不僅有利于降低T管所引起的并發(fā)癥，也提高了患者生活質(zhì)量[10，11]。另外自學者在十九世紀八十年代初提出膽囊中不僅含有結(jié)石，還能夠生長結(jié)石后，臨床上大多選擇膽囊切除，但是隨著研究的深入，人們越來越認識到膽囊的重要性，且膽囊在人體免疫中具有一定的作用，而現(xiàn)代醫(yī)學觀念也是以一切器官均不應切除為觀念[12]。目前已有研究就膽道鏡、腹腔鏡經(jīng)膽囊管取石在膽總管結(jié)石患者的應用，但是在雙鏡聯(lián)合鈥激光經(jīng)膽囊管取石的研究很少。

就傳統(tǒng)的ERCP+LC來看，其在手術時間、術后引流量、住院時間、住院費用、中轉(zhuǎn)開腹、不良事件上較其他兩種方式均有一定的不足，這主要是因為，實驗組二顯著低于其他兩組（P＜0.05），并且已有研究表明，ERCP+LC不僅會影響治療效果，還存在手術失敗，并且其失敗率高達3%～23%，死亡率則為1%另外[13]，ERCP+LC經(jīng)十二指腸進行手術，因此也更容易引發(fā)十二指腸相關并發(fā)癥，其在膽簍的發(fā)生上較為常見，而治療也較為棘手，因此，采用更為合適的手術方式取代ERCP+LC有一定的臨床意義。而單獨就實驗組一和實驗二組來說，實驗組二也就是經(jīng)膽囊取石，其膽總管切開長度要長于膽囊切除的膽總管切開，這主要是因為經(jīng)膽囊取石，還利用了膽囊管的口徑；就一期縫合時間上來說，主要是采用經(jīng)膽囊管取石需要進行兩層的縫合，因此導致了時間較長，但是兩組的手術時間并未見顯著差異。在臨床指標上，肛門排氣時間、住院時間以及住院費用均表現(xiàn)為實驗組二顯著低于對照組（P＜0.05），也就是實驗組二能夠更為快速的恢復，而縮短住院時間和減少住院費用。就兩種入路方式來說，膽總管切開取石，其術后往往需要留置T管，T管的目的是為了避免膽道狹窄、降低膽道壓力并為下一次治療提供途徑，但是T管可能引發(fā)患者逆行感染、膽漏、出血等，另外，患者長期攜帶T管會影響其生活質(zhì)量；而經(jīng)膽囊取石，術后進行一期縫合后并不需要留置T管，理論上，這也就避免了T管給患者帶來身體和心理的傷害，另外，也保證了膽總管的完整性[14，15]。兩組患者雖然在中轉(zhuǎn)開腹、復發(fā)上無顯著差異；但是實驗組二在膽漏顯著低于對照組（P＜0.05），膽漏是膽總管切開術患者較為棘手的問題，主要是因為膽總管切開和探查時，會引起十二指腸的水腫、括約肌的痙攣，而在手術過程中，患者會出現(xiàn)胃腸道的脹氣，多種因素導致膽道壓力升高，進而引起膽汁在縫合處滲漏[16]；而經(jīng)膽囊管取石，避免了膽總管的切開，且采用一期縫合也能夠更好的降低膽漏現(xiàn)象，也能夠降低膽漏引起的膽汁性腹膜炎、腹腔感染、膽道狹窄等。但是，進行腹腔鏡及膽道鏡聯(lián)合鈥激光經(jīng)膽囊管取石需要注意以下幾點：就鈥激光來說，為防鈥激光傷害周圍組織和碎石效果不佳，在進行操作之前，在持續(xù)水沖的前提下避免纖維末端接觸膽管壁，并且激光功率需要根據(jù)膽道鏡觀察結(jié)石的質(zhì)地、性狀進行一定的調(diào)整[17]；而就膽囊管入路來說，膽囊管過細、過短、異常扭曲，結(jié)石數(shù)量過多，均會影響取石效果[18]。

總的來說，經(jīng)膽囊管膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療繼發(fā)膽總管結(jié)石能夠更大限度的保留膽總管的完整性，并有利于患者的恢復，另外，由于經(jīng)膽囊管取石不需要留置T管，在對于膽漏方面具有較好的降低作用；但是，臨床在應用腹腔鏡及膽道鏡聯(lián)合鈥激光經(jīng)膽囊管取石需要嚴格掌握手術適應癥和嫻熟的臨床操作技術。