雷雙根 ，余小芬 ，謝春偉 ，雷秋模 ，支小勇

(江西省南昌市第三醫(yī)院，1、乳腺腫瘤科；2、腫瘤內(nèi)科，南昌 330009)

隨著女性健康意識的增強及乳腺普查的開展，乳腺癌早期病例越來越多，發(fā)病率也逐漸增高。自20世紀90年代以來，中國乳腺癌發(fā)病率的增長速度是全球的2倍多，特別是城市地區(qū)[1]，嚴重威脅著女性的健康與生命。其治療手段仍是以手術(shù)、化療、放療為主的綜合治療。隨著個體化治療的推出，手術(shù)方式由最初的根治術(shù)到后來的改良根治術(shù)、保乳術(shù)，腋窩由原來的常規(guī)清掃到現(xiàn)在的前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB），大大提高了患者的生活質(zhì)量。因此，中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會將SLNB作為循證醫(yī)學Ⅰ級證據(jù)推薦[2]。傳統(tǒng)的淋巴示蹤劑包括染料和核素，兩者都有各自的優(yōu)缺點。尋找新的淋巴示蹤劑是目前研究的熱點之一。近年來，熒光示蹤劑——吲哚菁綠（ICG）獲得較為廣泛關(guān)注。國內(nèi)外最新臨床研究證實，ICG的檢出率優(yōu)于藍色染料，與核素無差異[3]。本研究將吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍作為淋巴示蹤劑，探討其在SLNB中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月至2017年6月在我院乳腺科住院的T1-2N0M0乳腺癌患者63例，年齡61-69歲，平均年齡63.7歲。經(jīng)空芯針穿刺或切除活檢確診為乳腺癌。左乳41例，右乳22例。病理類型：浸潤性導管癌49例，浸潤性小葉癌3例，粘液癌1例，原位癌伴微浸潤5例，髓樣癌1例，原位癌3例，浸潤性乳頭狀癌1例。手術(shù)方式：保乳術(shù)2例，改良根治術(shù)14例，全乳切除術(shù)47例。其他一般情況見表1。

病例入組標準：⑴原發(fā)性乳腺癌（T1-2）；⑵腋窩手診未觸及腫大淋巴結(jié)，乳腺超聲及鉬靶均未見異常腫大淋巴結(jié)；⑶未行新輔助化療；⑷既往無腋窩手術(shù)或放療史；⑸單發(fā)病灶，排除多中心病灶；⑹非炎性、哺乳期乳腺癌。

1.2 儀器和試劑 亞甲藍注射液（江蘇濟川制藥有限公司）；吲哚菁綠（丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責任公司）；熒光探測儀選用熒光脈管成像儀（明德醫(yī)藥公司）。1.3染料注射方法、SLN的定位及活檢 麻醉成功后，在乳暈區(qū)外側(cè)皮內(nèi)注射亞甲藍2ml，局部按摩10min，然后在乳暈外上皮內(nèi)注射吲哚菁綠稀釋液1ml。稀釋液配制方法：用1ml注射器抽取0.2ml ICG，加注射用水至1ml。注射ICG4-10min后，采用專用的熒光探測儀，實時觀察淋巴管顯影情況并體表定位前哨淋巴結(jié)的部位。淋巴結(jié)的位置在高亮度處并有藍染組織，淋巴管消失點遠側(cè)1-2cm處。采用鈍性分離與電刀緩慢切割相結(jié)合，取出腫大淋巴結(jié)和整團熒光高亮的藍染組織，送冰凍病理檢查。術(shù)中病理確定SLN無轉(zhuǎn)移者不再行腋窩清掃，SLN陽性者則行腋窩清掃。術(shù)后前哨淋巴結(jié)還要行常規(guī)石蠟病理檢查。

1.4 觀察指標及評價標準 記錄前哨淋巴結(jié)定位活檢成功的例數(shù)及檢出淋巴結(jié)個數(shù)，計算檢出率、準確率、靈敏度、假陰性率、假陽性率。參照美國Louisvill大學對SLNB技術(shù)的評價標準：檢出率=檢出前哨淋巴結(jié)（SLN）的例數(shù)/接受活檢的例數(shù)×100%；準確率=（SLN真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/SLNB總例數(shù)×100%；假陰性率=SLNB假陰性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)（ALN）轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%；靈敏度=ALN陽性例數(shù)/ALN轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%。

表1 患者的一般資料

2 結(jié)果

本組病例注射吲哚菁綠后均可見淋巴管顯影，所有病人都可看到皮下淋巴管，并在注入腋窩的位置消失。63例患者均成功行SLNB。共熒光顯影出淋巴管101條，每例1-3條，平均1.6條。共檢出SLN 245枚，每例檢出2-6枚，平均3.89枚。有12例患者術(shù)中冰凍檢查發(fā)現(xiàn)SLN轉(zhuǎn)移，且立即行腋窩清掃術(shù)（ALND），術(shù)后共檢出淋巴結(jié)175枚，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)16枚。有1例術(shù)中SLN陰性，術(shù)后石蠟病理陽性，故第二次手術(shù)行腋窩清掃術(shù)。此13例SLN轉(zhuǎn)移患者中有10例腫塊位于外上，2例腫塊位于中央，1例腫塊位于外下。其余50例患者術(shù)中冰凍病理檢查及術(shù)后石蠟病理檢查均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。從注射ICG開始計時，至取出SLNB，手術(shù)時間10-25min。

3 討論

我國乳腺癌的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，且呈年輕化趨勢。判斷乳腺癌預后和指導輔助治療的重要依據(jù)是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)。傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）是評價腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況最好的方法，但會引起上肢水腫及功能障礙等術(shù)后并發(fā)癥。清掃淋巴結(jié)活檢（SLNB）技術(shù)近十幾年來應用很成熟，它能夠識別出尚未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，從而避免ALND。SLNB的治療效果也已經(jīng)被很多臨床實驗證實。目前常用的SLNB示蹤方法主要有染色法、核素法以及聯(lián)合法。染色法檢出率較低，只有大約70%-80%[4]，并且需要較長的學習曲線。核素法檢出率較高[5-7]，但設(shè)備要求高、費用高，需要專用探測儀，有放射性污染，一般基層醫(yī)院無法開展。Sato等[8]認為，老年人的淋巴結(jié)被脂肪替代，會減少放射性膠體的保持力，從而影響老年患者SLN檢出。另外，老年患者淋巴管流體靜力學壓力降低，示蹤劑在淋巴管內(nèi)通行緩慢也可能會影響染色法SLN的檢出。目前，多數(shù)報道認為年齡對熒光法SLNB影響不大[9]。肥胖也可能導致核素法及染色法SLNB檢出率降低[10]?？赡苁且驗橐父C區(qū)域脂肪較厚，并在腋窩淋巴結(jié)周圍形成脂肪包膜，阻礙了淋巴的引流。

近年來，國外有學者利用近紅外熒光示蹤劑吲哚菁綠進行淋巴管及淋巴結(jié)的可視顯像，并用于引導乳腺癌SLNB。近紅外熒光導航需要應用CCD(電荷藕合元件)相機。CCD由以下3個主要部分組成：近紅外敏感的圖像增強器、動態(tài)CCD相機以及LEDs（發(fā)光二極管）。工作原理：注射造影劑吲哚菁綠以后，它與血清蛋白緊密結(jié)合，只需2-10min，即可運輸?shù)絊LN。關(guān)閉手術(shù)室燈光，LEDs產(chǎn)生一束波長為不可視的近紅外光束，照射在造影劑上。造影劑馬上發(fā)射出另一種不同的不可視近紅外熒光光束。這束熒光可以通過圖像增強器增強，并在液晶屏上顯示。這樣就能定位并標記淋巴管和淋巴結(jié)。由于近紅外熒光（700-900nm）的組織穿透性高，對比度清晰，使肉眼難以分辨的深部解剖結(jié)構(gòu)清晰可見[11]，所以熒光法比染色法的感知顏色更敏感。吲哚菁綠是一種水溶性三碳吲哚染料，最大吸收光譜為805nm[12]。既往多用于診斷肝硬化、肝纖維化等各種肝臟疾病，以及視網(wǎng)膜血管、腦血管造影。Parungo等利用實時熒光顯像技術(shù)尋找食管引流淋巴結(jié)[13]，Sohesz等利用熒光顯像示蹤探測肺門淋巴結(jié)[14]。Kital等[15]首先利用吲哚菁綠的自發(fā)熒光特性進行乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢，成功率達94%（17/18），筆者認為該病例數(shù)太少，從而影響成功率。Aoyama等[16]報道，414例乳腺癌患者單獨使用ICG作為淋巴示蹤劑，SLNS檢出率為100%，平均檢出SLNs3.41枚。本組研究檢出率100%，準確率98.4%，平均每例檢出SLNs3.89枚，與該報道相似。據(jù)相關(guān)文獻[17，18]報道，吲哚菁綠熒光顯影檢出SLN的檢出率、準確率與放射性核素檢出SLN差異無顯著性，但可避免放射性污染，且技術(shù)操作簡單，試劑便宜，安全且易于獲取。單獨應用活性染料作為SLNB的淋巴結(jié)示蹤劑，SLN檢出的成功率較低，而假陰性率較高[19]。本研究通過注射亞甲藍，在熒光劑示蹤定位的基礎(chǔ)上，淋巴結(jié)熒光亮度高，SLN停留時間較長，肉眼容易識別，藍染的SLN在術(shù)中更易準確的尋找到。還有研究[20]顯示吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍作為淋巴示蹤劑與藍染法SLNB進行比較，證實ICG熒光顯像或ICG聯(lián)合活性染料在技術(shù)操作、檢出率和準確率上優(yōu)于單獨應用活性染料。本研究結(jié)果顯示63例患者淋巴管均顯影，均成功找到SLN，可見年齡及體重指數(shù)均沒有影響。分析原因可能是本組病例中肥胖者1例都沒有，以后在這方面重點關(guān)注，擬增加病例數(shù)來驗證肥胖是否影響熒光法對SLN的檢出。在應用吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍染色示蹤乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中，具有以下幾點體會：⑴吲哚菁綠能很快就能在皮下及皮內(nèi)吸收，可以在乳暈附近皮內(nèi)或者皮下注射，而不用擔心會像亞甲藍一樣造成類似紋身的效果或者皮膚壞死；⑵能準確定位腫瘤淋巴回流的第一站淋巴結(jié)，并確定手術(shù)切口，可避免染色法根據(jù)經(jīng)驗選擇切口可能造成的誤差；⑶在切開皮下組織尋找SLN的過程中，盡量避免損傷到細小的淋巴管，否則會造成熒光造影劑外滲，污染視野，使術(shù)野大面積熒光高亮，從而使單純通過熒光引導尋找SLN困難增加；⑷關(guān)于ICG的最佳注射部位，跟亞甲藍一樣，均可在皮內(nèi)或皮下注射，我們采用乳暈皮下及乳暈皮內(nèi)注射，盡管它們都能夠成功顯影，但是發(fā)現(xiàn)皮內(nèi)注射造影劑時ICG顯影較快，圖像較清晰。

由此可見，吲哚菁綠是一種有效的前哨淋巴示蹤方法，具有實時可視、定位精確等優(yōu)點，可獲得更高檢出率、準確率，同時降低假陰性率，具有較高的臨床應用價值。