方潔瑩

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院超聲診療中心，佛山 528000)

現(xiàn)今醫(yī)學產(chǎn)前超聲對腭裂患兒預后的預測越來越受重視，不合并唇裂的腭裂，尤其是單純軟腭裂是目前超聲診斷的難點[1]。基于二維超聲及三維超聲在胎兒腭裂檢出的不足，有學者提出，應用側角度照射技術對胎兒腭進行容積采集，經(jīng)三維重建處理成像的新觀點[2]。本研究中，我們對孕24周～28周進行系統(tǒng)篩查的孕婦，進行側角度照射技術與三維超聲成像技術聯(lián)合應用診斷胎兒唇腭部，并與常規(guī)診斷方法進行對比，探討側角度照射技術結合三維超聲成像在胎兒腭完整顯示中的應用價值，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月-2017年6月到我科進行胎兒超聲系統(tǒng)篩查的孕24-28周孕婦，抽選其中208例為此次研究對象，孕婦年齡21-42歲，平均（26.8±3.7）歲，平均孕周（25.8±1.6）周。 所有入選對象為末次月經(jīng)清楚并經(jīng)超聲確定孕齡及單胎的孕婦。取得所有孕婦知情同意后，運用雙盲法，對研究對象進行分組，分為標準組與側角度照射組各104例進行胎兒超聲系統(tǒng)篩查，兩組在一般資料方面比較（P＞0.05），具有可比性。另選取11例胎兒腭裂陽性案例（后經(jīng)引產(chǎn)或產(chǎn)后證實）分別進行常規(guī)照射角度與側角度照射胎兒超聲篩查，并進行對比。

1.2 研究方法 使用儀器：GE voluson E8超聲診斷儀，腹部容積探頭，頻率4～8MHz，圖像后處理應用4D view分析軟件。胎兒胎位要求：任何能獲得標準正中矢狀面的仰臥位、側臥位。標準組：從業(yè)產(chǎn)前超聲診斷工作5年以上資深醫(yī)生，運用常規(guī)照射角度，經(jīng)過三維重建得出的檢查結果；側角度照射組：超聲醫(yī)師與一名助手，對同一研究對象運用側角度照射，經(jīng)過三維重建得出的檢查結果。操作者熟練掌握側角度照射技術，即聲束與繼發(fā)腭成45°，鼻骨、上頜骨及下頜骨的三條聲影隨之向頭頂側偏移45°，繼發(fā)腭矢狀面為一弓形向上的強回聲。啟動三維容積采集模式，儲存數(shù)據(jù)，進行TUI、Sectional Planes、自由解剖成像等處理，根據(jù)感興趣區(qū)域進行取樣分析，對胎兒腭是否存在腭裂以及腭裂分型、累及范圍作出診斷。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計胎兒腭不同部分的顯示率，根據(jù)采集到的數(shù)據(jù)，制定“側角度照射技術結合三維超聲成像技術”胎兒腭的結構顯示圖像質量，分為3級，A級：原發(fā)腭、繼發(fā)腭均可顯示；B級：只顯示原發(fā)腭；C級：原發(fā)腭、繼發(fā)腭中的硬腭部分可顯示，軟腭不能顯示[3]。另統(tǒng)計胎兒腭裂的產(chǎn)前檢出率以及各分型的檢出率。腭裂分型：不完全型腭裂（硬腭裂，繼發(fā)腭裂，軟腭裂），完全性腭裂（硬腭、繼發(fā)腭、軟腭同時裂）

1.4 統(tǒng)計學處理 用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用（n/%）表示，率的比較采用卡方χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胎兒腭不同部分的顯示率 所有研究對象均在30min內完成檢查，側角度照射組104例胎兒，胎兒腭的結構顯示圖像質量分級：A級96例（92.3%），B級 0例，C級 8例（7.7%）；標準組 104例胎兒，胎兒腭的結構顯示圖像質量分級：A級8例（7.7%），B 級 89例（85.6%），C 級 7例（6.7%）。兩組比較，側角度照射組的原發(fā)腭、繼發(fā)腭大部分均可顯示，而標準組則大部分只顯示原發(fā)腭，側角度照射組胎兒腭的結構顯示圖像質量顯著高于標準組，兩組 A 級比較（χ2=148.92，P＜0.01）；見表 1。

2.2 胎兒腭裂的產(chǎn)前檢出率以及各分型的檢出率將11例胎兒腭裂陽性案例，各行一次常規(guī)照射角度與側角度照射，進行對比。結果顯示，側角度照射顯示：其中硬腭裂5例、繼發(fā)腭裂3例、軟腭裂1例、完全性腭裂2例。常規(guī)照射角度則顯示為：硬腭裂5例，繼發(fā)腭裂1例。后經(jīng)引產(chǎn)或產(chǎn)后證實，側角度照射能正確分析出胎兒腭裂畸形并準確診斷唇腭裂的類型，且正常胎兒無一例分析出假陽性。側角度照射胎兒腭裂的檢出率為100%（11/11），常規(guī)照射角度檢出率為 64.6%（7/11），兩兩比較，側角度照射明顯優(yōu)于常規(guī)照射角度（χ2=5.14，P＜0.05）。

表1 兩組胎兒腭不同部分的顯示情況[n(%)]

圖 1、2、3均為同一個胎兒的不同角度成像圖，圖1、2是其他角度切面成像圖，圖1可顯示硬腭裂，圖2為軟腭不能顯示的圖像；圖3為應用側角度后加三維成像，完美地顯示出軟腭缺失的部分。圖4為其他角度切面下正常胎兒的圖像，圖5為應用側角度加三維成像顯示的正常胎兒的圖像，硬腭、繼發(fā)腭都非常清晰顯示。兩種角度相比較，側角度照射明顯更為清晰完整地顯示出胎兒腭的情況，顯著優(yōu)于常規(guī)照射角度。

圖1 常規(guī)角度切面-硬腭裂

圖2 常規(guī)角度切面-軟腭不能顯示

圖3 側角度加三維成像-完美顯示軟腭缺失的部分

圖4 常規(guī)角度-正常胎兒圖像

圖5 側角度加三維成像-正常胎兒圖像

3 討論

超聲無創(chuàng)、準確、安全、有效、方便的優(yōu)勢早已廣泛應用于產(chǎn)前診斷。二維超聲是目前診斷胎兒唇腭部的常規(guī)方法，胎兒腭部前方牙槽突聲影遮擋，正常情況下二維超聲常規(guī)切面難以觀察胎兒腭，腭裂診斷困難，根據(jù)腭胚胎發(fā)育的特點，即使原發(fā)腭融合完全，也可以發(fā)生繼發(fā)腭的融合不全，形成繼發(fā)腭的腭裂畸形[3]。有學者提出特殊切面，如經(jīng)頜下三角、下頜或下唇、梨狀孔、和面頰探查，避開牙槽骨聲影，能較好的顯示腭部回聲，但特殊切面的獲得對胎兒體位要求高，且不同學者報道的顯示率差別很大，標準切面不規(guī)范，上述切面能否作為胎兒腭裂畸形篩查標準切面尚具爭議[4]。有文獻報道，二維超聲在唇裂的檢出率只達20%～30%，而腭裂，包括硬腭、軟腭裂難以發(fā)現(xiàn)[5]。三維超聲技術的不斷進步，完全可以解決二維超聲單一局限的缺點，從多角度、多斷面觀察胎兒腭的結構，并能快速處理采集圖像，節(jié)省檢查時間。有文獻報道，應用三維超聲成像技術檢出胎兒腭裂，特異性約84%～95%，敏感性約33%～63%，低敏感度的原因包括有：胎位、羊水過少、胎兒肢體遮擋、胎動頻繁影響圖像采集質量、孕婦腹壁過厚、孕婦腹壁瘢痕等[6]。基于二維超聲及三維超聲在胎兒腭裂檢出的不足，有學者提出，應用側角度照射技術對胎兒腭進行容積采集，經(jīng)三維重建處理成像的新觀點[7，8]，解決現(xiàn)今二維超聲及三維超聲成像不足，完整、全面、直觀地顯示胎兒腭，尤其是繼發(fā)腭結構，準確診斷唇腭裂的類型，提高單純性軟腭裂檢出率。

本次研究結果顯示，側角度照射組104例的原發(fā)腭、繼發(fā)腭大部分（96例，92.3%）均可顯示，而標準組104例則大部分（89例，85.6%）只顯示原發(fā)腭，從此可見，側角度照射組胎兒腭的結構顯示圖像質量明顯高于標準組P＜0.05；側角度照射組只需通過中心點在初始平面上定位硬腭及軟腭的任意部位，即可輕易重建所需切面，可對硬腭的每個部位進行任意重建，冠狀面成像無論正面或是反面均效果理想，對軟腭的顯示也極高。對11例胎兒腭裂陽性案例分別行常規(guī)照射角度與側角度照射結果，側角度照射胎兒腭裂的檢出率為100%明顯高于常規(guī)照射角度檢出率為64.6%（P＜0.05），分型結果提示，除了硬腭裂兩組檢出率差不多外，側角度照射在繼發(fā)腭裂、軟腭裂、完全性腭裂的檢出率均高于常規(guī)照射角度組。說明側角度照射則能更清晰、完整、全面、直觀地顯示胎兒腭，準確診斷腭裂，提高唇腭裂的分型診斷，在繼發(fā)腭裂及軟腭裂的診斷上更具有優(yōu)勢。

綜上所述，側角度照射技術與三維超聲成像技術的結合應用，彌補了二維超聲切面單一局限及常規(guī)切面下三維采集成像在胎兒腭裂檢出的不足，側角度照射技術和三維超聲的自由解剖成像、多層面成像、斷層超聲成像等相結合，能完整、全面、直觀地顯示胎兒腭，準確診斷腭裂，提高唇腭裂的分型診斷，進一步明確累及范圍。更好輔助產(chǎn)前診斷中心對腭裂胎兒的預后評估，并提高臨床產(chǎn)前診斷水平，減輕患兒父母心理、經(jīng)濟負擔。