唐 翔 韓萬偉

肱骨外上髁炎是臨床常見的骨科疾病，多見于45～65歲人群，發(fā)病率為1%～3%[1]，無明顯性別差異?；颊咄ǔ閱蝹?cè)肢體發(fā)病，優(yōu)勢肘關(guān)節(jié)發(fā)病率明顯高于對側(cè)[2]。目前，對肱骨外上髁炎的發(fā)病原因一般認為是附著于肱骨外上髁的肌肉總腱因慢性疲勞損傷反復(fù)積累導(dǎo)致肌纖維變性粘連，引起肱骨外上髁局限性疼痛，以前臂旋轉(zhuǎn)障礙以及腕關(guān)節(jié)活動障礙為特點[3]。

臨床針對肱骨外上髁炎以非手術(shù)治療為主，常見治療手段包括手法、局部封閉注射、小針刀、電針、針灸、外敷膏藥、理療、運動療法等，經(jīng)以上方法治療后 70%～90%患者的癥狀可得到明顯改善[4]。但仍有部分患者接受非手術(shù)治療效果并不理想[5]。本研究就回醫(yī)手法配合外敷骨通貼膏與關(guān)節(jié)鏡下射頻消融術(shù)對頑固性肱骨外上髁炎的治療效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料來源選取2010年6月至2017年6月北京市回民醫(yī)院骨科收治的 103例頑固性肱骨外上髁炎患者作為研究對象，根據(jù)治療方法不同將其分為回醫(yī)手法配合骨通貼膏組（A組）、回醫(yī)手法配合安慰劑組（B組）、關(guān)節(jié)鏡下射頻消融組（C組）。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準①有明確的前臂伸肌慢性牽拉病史，如網(wǎng)球、羽毛球運動員、家庭主婦等；②肘外側(cè)疼痛，疼痛呈漸進性發(fā)展，疼痛嚴重時可向患側(cè)上臂或前臂外側(cè)放散，常因疼痛握物無力甚至執(zhí)物落地，休息時疼痛可減輕或消失，擰毛巾、掃地、提重物等時加重；③肱骨外上髁有局限性壓痛點；④肘關(guān)節(jié)屈伸活動均不受限；⑤伸肌腱牽拉試驗（Mill’s征）及伸肌緊張試驗（Cozen試驗）均為陽性；⑥X線胸片檢查無異常；⑦入組前已接受≥6個月非手術(shù)治療（不包括本研究使用方法及藥物）療效不理想；⑧均簽署了知情同意書。

1.2.2排除標準①明確肘部外傷史；②局部感染或免疫系統(tǒng)疾?。虎刍紓?cè)肢體畸形；④病理性骨折，合并骨、軟組織、肌肉腫瘤，嚴重骨質(zhì)疏松；⑤嚴重心腦血管疾病及惡性腫瘤患者。

1.3 治療方法

1.3.1回醫(yī)手法于患者患側(cè)肱骨外上髁約 2寸，以右手拇指觸及條索狀伸肌腱，使用拇指指腹沿垂直肌肉方向持久彈撥肌肉。其后理筋順筋，以雙手拇指沿筋及肌肉走形上下疏通。使用分筋法左右分撥，順筋歸位。操作時手法需自淺入深由輕到重。然后將患者肘部旋后頓拉，左手握住其腕部，右手掌心托在肘后，使用拇指于痛點輕揉，右手其余四指托住肘內(nèi)側(cè)。左手輕輕旋轉(zhuǎn)前臂，右手同時配合屈伸肘關(guān)節(jié)。待患者肘部完全放松后，雙手同時用力，使肘關(guān)節(jié)過伸，此時可聽到彈響。手法治療隔日1次，持續(xù)治療4周。

1.3.2骨通帖膏及安慰劑應(yīng)用A組在手法治療同時，于肱骨外上髁痛點貼敷骨通貼膏（桂林華潤天和藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字Z10980134），每次1貼，貼敷6 h，每日1次，持續(xù)治療4周。B組在手法治療同時于肱骨外上髁痛點貼敷安慰劑，安慰劑為不含藥物成分的同規(guī)格聚異丁烯貼布。

1.3.3關(guān)節(jié)鏡下射頻消融術(shù)采用Stryker關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)（直徑2.7 mm）進行治療，等離子治療儀為Jessie-Arthrocare 2000等離子儀，射頻刀頭 AS4630-01、ACA4040-01，電壓175 V/rms。手術(shù)前標記痛點、關(guān)節(jié)鏡入路及血管神經(jīng)走向。常規(guī)消毒鋪巾后，行局部浸潤麻醉，然后于痛點遠端2 cm處切開皮膚，鈍性分離淺筋膜及深筋膜以建立工作間隙。沖洗灌注后置入關(guān)節(jié)鏡觀察肱骨外上髁止點處肌腱情況，射頻清理肌腱腱膜表面增生纖維組織。以射頻刀頭于垂直于肌腱表面網(wǎng)篩狀打孔，孔間距約2 mm，深達肱骨外上髁皮質(zhì)表面。治療完畢后，沖洗排出灌注液，無菌敷料加壓包扎，患肢制動1周。

1.4觀察指標于治療前及治療后3個月、6個月、12個月，采用量角器測量患者肘關(guān)節(jié)屈伸活動弧度范圍，肘關(guān)節(jié)屈伸活動度范圍為0°～150°之間[6]；同時評估患者的Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)（MEPS）[7]評價標準為：①疼痛（總分45分）：無疼痛（45分）；輕度疼痛：偶爾疼痛（30分）；中度疼痛：偶爾疼痛，需服用止痛藥，活動受限（15分）；重度疼痛：喪失活動能力（0分）。②運動功能（總分20分）：運動弧在100°以上（20 分），運動弧為 50°～100°（15 分），運動弧在50°以下（5分）。③穩(wěn)定性（總分10分）：穩(wěn)定：無明顯內(nèi)翻外翻不穩(wěn)（10分）；中度不穩(wěn)：內(nèi)外翻不穩(wěn)＜10°（5分）；重度不穩(wěn)：內(nèi)外翻不穩(wěn)＞10°（0分）。④日?；顒樱偡?5分）：梳頭（5分），吃飯（5分），個人衛(wèi)生（5分），穿襯衣（5分），穿鞋（5分）。隨訪八個月3組患者的隨訪成功率。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用F檢驗，兩兩比較采用q檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料比較A組隨訪（12個月）成功率為74.29%（26/35），26例患者，年齡48～65歲，平均（53.70±8.30）歲，其中男11例，女15例，左側(cè)2例、右側(cè)24例；B組隨訪（12個月）成功率為75.76%（25/33），25例患者，年齡49～68歲，平均（56.80±9.20）歲，其中男12例，女13例，左側(cè)1例、右側(cè)24例；C組隨訪（12個月）成功率為80.00%（28/35），28例患者，年齡50～69歲，平均（55.20±9.70）歲，其中男13例，女15例，左側(cè)4例、右側(cè)24例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2治療效果比較術(shù)前、術(shù)后3個月，3組患者的肘關(guān)節(jié)屈伸活動最大弧度、MEPS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后6個月、12個月，A組、C組患者的肘關(guān)節(jié)屈伸活動最大弧度、MEPS評分均顯著高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），但A組、C組患者的肘關(guān)節(jié)屈伸活動最大弧度、MEPS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1、表2。

3 討論

肱骨外上髁炎是指附著于其上的由橈側(cè)腕長伸肌、尺側(cè)腕伸肌、指長伸肌、小指固有伸肌形成的伸肌總腱發(fā)生的慢性損傷性炎癥，反復(fù)的肌肉牽拉收縮可導(dǎo)致附著點處伸肌總腱發(fā)生勞損、撕裂、粘連、瘢痕形成。其主要臨床表現(xiàn)為肘外側(cè)疼痛，伸腕及前臂旋前時加重，肱骨外上髁處常有固定痛覺敏感區(qū)[8]。大部分患者肱骨外上髁炎采用保守療法進行治療，但10%～30%患者的治療效果并不理想，可發(fā)展為頑固性肱骨外上髁炎[9]。以往對于頑固性肱骨外上髁炎的治療，主要采用伸肌總腱剝離松解術(shù)，其手術(shù)損傷大，患者不易接受。

肱骨外上髁炎屬于回醫(yī)“傷筋”之范疇，病在“筋出槽，骨錯縫”。損傷位于肘外廉，循行路線屬手陽明、手太陰經(jīng)筋。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)著作《素問·五臟生成篇》即介紹“諸筋者，皆屬于節(jié)”，筋肉之病重在“松筋解節(jié)”。采用手法治療時，通過理順分筋之法使“出槽”之筋入槽復(fù)位，疏通手陽明、手太陰之經(jīng)筋氣血[10]。因“筋喜柔不喜剛”，本法精髓在于調(diào)氣、守神與內(nèi)力相結(jié)合，舒經(jīng)活絡(luò)，調(diào)理筋骨，恢復(fù)功能[11]。

骨痛貼膏由丁公藤、麻黃、當歸、干姜、白芷、海風藤、乳香、三七、姜黃、辣椒、樟腦、肉桂油、金不換、薄荷腦十四味中藥組成，具有祛風散寒、活血通絡(luò)、消腫止痛的作用，可改善局部微循環(huán)，抑制無菌性炎癥，促進水腫吸收。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快、患者容易接受的特點。射頻電極通過產(chǎn)生的電場來分解氣體，在電極周圍形成一層局限性包括電子、離子、化學(xué)基團的電氣層，通過對肌腱刺激，可促進血管新生，減輕局部炎癥，其已廣泛應(yīng)用于肌腱末端損傷的治療中。

本研究結(jié)果顯示，當不使用骨痛貼膏時，治療后 3個月患者的肘關(guān)節(jié)功能明顯改善，但回醫(yī)手法僅配合安慰劑則在術(shù)后6個月與12個月時無論肘關(guān)節(jié)屈伸活動弧度范圍還是 MEPS評分均低于其他兩組，但A組、C組患者的肘關(guān)節(jié)屈伸活動最大弧度、MEPS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。提示對于頑固性肱骨外上髁炎，回醫(yī)手法配合骨通貼膏、關(guān)節(jié)鏡下射頻消融具有相近的治療效果。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療方便快捷，恢復(fù)快，但設(shè)備造價高昂；手法配合骨通貼膏費用低廉，但須 1個月之內(nèi)隔日治療 1次。兩項操作均可有效治療頑固性肱骨外上髁炎，不同醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)自身情況以及患者意愿選擇合適的治療手段。

表1 3組患者肘關(guān)節(jié)屈伸活動最大弧度比較(°,±s)

表1 3組患者肘關(guān)節(jié)屈伸活動最大弧度比較(°,±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 F值 P值A(chǔ) 組 26 65.30±9.60 111.1±10.80 104.2±9.3 100.6±10.5 6.33 0.04 B 組 25 64.50±8.80 110.40±9.60 99.50±10.70 94.30±7.20 6.10 0.04 C 組 28 64.9±9.20 113.50±11.30 106.7±10.20 104.4±6.50 6.07 0.04 F值 1.02 1.35 5.57 7.62 P值 0.34 0.44 0.04 0.03

表2 3組患者MEPS評分比較(分,±s)

表2 3組患者MEPS評分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 F值 P值A(chǔ) 組 26 57.52±9.12 82.54±3.45 79.33±6.34 76.13±6.23 7.45 0.04 B 組 25 56.54±7.11 84.12±8.01 72.12±7.12 68.19±5.19 11.26 0.02 C 組 28 57.44±5.12 85.01±6.93 83.63±8.33 80.12±7.12 13.21 0.01 F值 2.06 1.10 4.18 6.13 P值 0.65 0.26 0.04 0.04