李元耿 孫 剛 丁 羽 時(shí)華南 金盛年

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要由于尿酸過(guò)多、嘌呤代謝紊亂、排泄障礙等因素引起尿酸濃度升高所致，尿酸濃度升高引起尿酸鹽在關(guān)節(jié)處沉積，造成關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形等。目前，臨床上治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要采用別嘌呤、秋水仙堿、非甾體類消炎藥等。盡管上述藥物可有效降低患者血液中的尿酸濃度，減輕痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)臨床癥狀，但藥物副作用較大，限制了其臨床應(yīng)用和推廣[1-2]。本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用尿酸鹽結(jié)晶建立家兔痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎模型，關(guān)節(jié)內(nèi)注射青藤堿注射液等，觀察用藥后48 h的關(guān)節(jié)液、炎癥細(xì)胞計(jì)數(shù)、關(guān)節(jié)及周圍軟組織中白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的影響、滑膜組織炎癥程度，并行軟骨病理學(xué)檢查。篩選療效最佳的藥物，為臨床關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后輔助用藥提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物選取健康3個(gè)月齡2.2～2.5 kg雄性大耳白兔50只，留空白對(duì)照A組10只，剩余兔隨機(jī)平均分為B、C、D、E實(shí)驗(yàn)組，每組10只。實(shí)驗(yàn)組建立痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎模型，A、B組給予0.2 ml無(wú)菌0.9%氯化鈉注射液關(guān)節(jié)腔注射，C組給予0.2 ml玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，D組給予0.2 ml青藤堿關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，E組給予0.2 ml威靈仙關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。

1.2痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎模型建立大白兔于實(shí)驗(yàn)室適應(yīng)性飼養(yǎng)1周，1周后行以下實(shí)驗(yàn)。20%烏拉坦（按5 ml/kg）麻醉大白兔，每只兔雙側(cè)膝關(guān)節(jié)脫毛消毒，各組每只兔右膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射尿酸鈉（Sigma公司提供，型號(hào)：T0211）、0.9%氯化鈉注射液混懸液0.6 ml致炎，觀察5 h，5 h后建立急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎兔模型。

1.3治療方法A、B組兔給予0.2 ml無(wú)菌0.9%氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H51021157）關(guān)節(jié)腔注射；C組兔給予0.2 ml玻璃酸鈉（昆明貝克諾頓藥品銷售有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：5HD26Z）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射；D組兔給予0.2 ml青藤堿（湖南正清制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z43020279，批號(hào)：1706406）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射；E組兔給予0.2 ml威靈仙注射液（瓦房店市中心醫(yī)院中醫(yī)科配置，含生藥為2 g/ml）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。

1.4檢測(cè)方法藥物注射48 h后處死所有大白兔，進(jìn)行兔膝關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)、生化、免疫學(xué)及病理學(xué)檢查。

1.4.1 IL-1β及TNF-α水平檢測(cè)取兔關(guān)節(jié)滑膜及周圍軟組織樣本，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）試劑盒及相關(guān)試劑檢測(cè)大白兔膝關(guān)節(jié)滑膜及周圍軟組織IL-1β及TNF-α水平，取關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)周圍軟組織作為標(biāo)本，冰浴中將所取標(biāo)本制作成勻漿，以1∶9與0.9%氯化鈉注射液混合，離心機(jī)旋轉(zhuǎn)離心（轉(zhuǎn)速每分鐘3000 r，離心半徑6 cm，離心10 min），取上清液，采用ELISA 法檢測(cè)IL-1β、TNF-α 水平。

1.4.2病理學(xué)檢查用手術(shù)刀切開(kāi)兔膝關(guān)節(jié)，取滑膜和周圍軟組織為標(biāo)本，福爾馬林固定標(biāo)本，進(jìn)行病理學(xué)檢查。關(guān)節(jié)軟骨病理學(xué)檢查：完整取出軟骨，行HE、Sanfranin-O染色，以光鏡觀察并行Mankin,s評(píng)分，每組各取2份軟骨標(biāo)本，行透射電鏡觀察。

1.5觀察指標(biāo)觀察每組兔關(guān)節(jié)腫脹程度、關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、膝關(guān)節(jié)及周圍軟組織中IL-1β、TNF-α水平。采用Mankin，s評(píng)分評(píng)估每組兔的病理學(xué)組織檢查情況[3]，包括軟骨結(jié)構(gòu)、軟骨細(xì)胞、HE染色以及潮線完整性。軟骨結(jié)構(gòu)0～3分，軟骨細(xì)胞0～3分，HE染色0～4分，潮線完整性0～2分，評(píng)分越高，病理學(xué)情況越差。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用 SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1各組兔關(guān)節(jié)腫脹程度、關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較B組兔關(guān)節(jié)腫脹程度及關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于C、E組，C、E組大于A、D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組兔關(guān)節(jié)腫脹程度及關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況比較(±s)

表1 各組兔關(guān)節(jié)腫脹程度及關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況比較(±s)

組別 關(guān)節(jié)腫脹程度(cm) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×106/L)A組(n=10) 0.2±0.1 1.0±0.1 B組(n=10) 3.0±0.3 5.6±0.1 C組(n=10) 1.7±0.2 2.8±0.2 D組(n=10) 1.3±0.2 2.4±0.1 E組(n=10) 2.0±0.2 3.0±0.1 F值 237.05 1742.50 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 各組兔膝關(guān)節(jié)及周圍軟組織IL-1β、TNF-α水平比較B組兔關(guān)節(jié)和周圍軟組織中IL-1β、TNF-α水平高于C、E組，C、E組高于A、D兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 各組兔膝關(guān)節(jié)及周圍軟組織IL-1β、TNF-α水平比較(pg/mgprot,±s)

表2 各組兔膝關(guān)節(jié)及周圍軟組織IL-1β、TNF-α水平比較(pg/mgprot,±s)

膝關(guān)節(jié) 周圍軟組織組別IL-1β TNF-α IL-1β TNF-α A 組(n=10) 22.6±1.4 38.6±2.5 21.9±1.2 38.2±2.0 B 組(n=10) 94.8±3.2 152.8±6.3 94.2±3.0 151.9±6.0 C 組(n=10) 43.8±2.5 78.9±4.5 43.1±2.1 78.2±4.1 D 組(n=10) 37.5±1.6 69.5±3.8 36.8±1.4 68.5±3.4 E 組(n=10) 54.8±2.3 90.4±4.2 54.0±2.1 89.7±4.0 F值 1413.06 896.89 1756.07 1037.98 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3各組兔病理學(xué)組織檢查比較A、D組兔軟骨結(jié)構(gòu)、軟骨細(xì)胞、HE染色以及潮線完整性評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；C、E組上述評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；B組兔上述評(píng)分明顯高于C、E組，C、E組高于A、D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 各組兔病理學(xué)組織檢查比較(±s,分)

表3 各組兔病理學(xué)組織檢查比較(±s,分)

組別 軟骨結(jié)構(gòu) 軟骨細(xì)胞 HE染色 潮線完整性A 組(n=10) 0.4±0.1 0.3±0.1 0.6±0.2 0.3±0.1 B 組(n=10) 2.2±0.5 2.4±0.4 2.6±0.6 1.4±0.3 C 組(n=10) 1.7±0.5 1.5±0.3 1.8±0.5 0.9±0.2 D 組(n=10) 0.6±0.1 0.4±0.1 0.8±0.2 0.4±0.1 E 組(n=10) 1.6±0.4 1.4±0.2 1.8±0.4 0.8±0.2 F值 43.38 121.77 39.53 50.79 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，顯微技術(shù)在醫(yī)學(xué)中廣泛應(yīng)用，其中以關(guān)節(jié)鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)在臨床外科介入治療中有較好的治療效果，在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中起到重要作用。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者病變嚴(yán)重時(shí)常伴軟骨、軟組織破潰，單純藥物治療無(wú)法逆轉(zhuǎn)病理過(guò)程，適當(dāng)?shù)耐饪平槿胫委熓悄孓D(zhuǎn)關(guān)節(jié)病變的重要措施[4]。然而，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有時(shí)不能完全清除痛風(fēng)結(jié)石，術(shù)后需輔助關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物以減輕水腫，清除結(jié)石，緩解疼痛。目前，臨床上治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的效果并不理想，缺乏迅速有效的治療方式[5]。常用藥物為玻璃酸鈉，部分重癥患者可同時(shí)采用關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇藥物以增強(qiáng)療效。對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的理想治療策略是局部給藥，西藥目前尚無(wú)更好的治療方法[6]。玻璃酸鈉與蛋白質(zhì)構(gòu)成軟骨表面的不定結(jié)構(gòu)，可減少組織摩擦，起到緩沖作用，防止軟骨損傷。此外，關(guān)節(jié)內(nèi)補(bǔ)充玻璃酸鈉可以改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體環(huán)境，形成屏障保護(hù)作用，減少疼痛，打破惡性循環(huán)。威靈仙具有通利關(guān)節(jié)宣痹止痛的效果，能促進(jìn)尿酸排泄，減少膝關(guān)節(jié)中尿酸鹽的沉積，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境。盡管玻璃酸鈉或威靈仙能改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，但對(duì)于已經(jīng)發(fā)生病變的軟骨組織治療效果并不明顯。

中醫(yī)中痛風(fēng)的概念不同于西醫(yī)，中醫(yī)認(rèn)為痛風(fēng)以趾、指關(guān)節(jié)紅腫疼痛，或伴有發(fā)熱等為主要表現(xiàn)。由于中醫(yī)中藥治療痛風(fēng)歷史悠久，方法多樣，辨證靈活，臨床療效肯定，一般無(wú)明顯毒副作用。加之我國(guó)中藥資源豐富，價(jià)格低廉。多數(shù)學(xué)者將疼痛的治療轉(zhuǎn)向中藥上以尋找突破[7-9]。但中藥種類繁多、成分復(fù)雜，中藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的研究仍然相對(duì)缺乏，治療作用機(jī)制尚未完全明確。

青藤堿是一種中藥制劑，臨床上主要以鹽酸鹽的形式入藥，具有明顯抗炎、降血壓、免疫抑制以及抗心律失常等作用[8]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，青藤堿中含有活性生物堿，可起到祛風(fēng)鎮(zhèn)痛、抗炎降壓的作用，主要通過(guò)丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)增強(qiáng)腎上腺皮激素的分泌，發(fā)揮非特異性抗炎效果。研究顯示，青藤堿可抑制IL-1和TNF-2水平，減輕滑膜炎癥；還能抑制A型細(xì)胞分泌，發(fā)揮抗炎、消腫的作用，從而減少關(guān)節(jié)液的分泌[9]。因此，本實(shí)驗(yàn)采用大耳白兔建立痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎模型，使用青藤堿治療，觀察青藤堿對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用青藤堿治療的D組兔在膝關(guān)節(jié)腫脹程度、關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膝關(guān)節(jié)及周圍組織IL-1β、TNF-α水平上明顯優(yōu)于C、E組，C、E組優(yōu)于未采用治療的B組，提示采用青藤堿治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎兔效果顯著。分析各組兔病理組織檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A、D組大白兔的Mankin，s評(píng)分無(wú)顯著差異，優(yōu)于C、E組，C、E組優(yōu)于B組，提示盡管玻璃酸鈉和威靈仙也具有一定的治療效果，但青藤堿的治療效果更佳，膝關(guān)節(jié)組織改善更佳。姚茹冰等[10]研究發(fā)現(xiàn)，青藤堿不僅可以通過(guò)局部靜脈注射給藥，還能進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射給藥，均安全可靠，緩解疼痛效果滿意，疼痛緩解總有效率達(dá)94.7%，可能與青藤堿能迅速改善局部血管、神經(jīng)及軟組織的血液供應(yīng)，消除炎癥、水腫等作用有關(guān)。

綜上所述，青藤堿能有效降低痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)滑膜中TNF-α、IL-1β水平，抑制炎癥細(xì)胞因子的惡性循環(huán)，能改善病變關(guān)節(jié)腫痛癥狀，從而對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎起到治療作用，為臨床治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、緩解關(guān)節(jié)腫痛提供較好療效。