朱 寅

注射用前列地爾干乳劑的主要成分為前列腺素E1（PGE1），是一種血管活性藥物，具有擴(kuò)張微小動(dòng)靜脈、改善微循環(huán)、抑制血小板聚集的作用[1]。前列地爾的普通劑型存在極易被肺部滅活、注射后患者血管明顯疼痛等缺陷，注射用前列地爾干乳劑利用其脂微球載體的靶向性，靶向聚集于病變血管，不僅可以避免上述缺陷，還能高效、持續(xù)地發(fā)揮藥效[2-3]。注射用前列地爾干乳劑的適應(yīng)證為：①治療慢性動(dòng)脈閉塞癥（血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動(dòng)脈硬化癥等）引起的四肢潰瘍及微小血管循環(huán)障礙引起的四肢靜息疼痛，改善心腦血管微循環(huán)障礙；②器官移植術(shù)后抗栓治療，用于抑制移植后血管內(nèi)的血栓形成；③動(dòng)脈導(dǎo)管依賴性先天性心臟病，用于緩解低氧血癥，保持導(dǎo)管血流以等待時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療；④用于慢性肝炎的輔助治療。本研究對(duì)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）住院患者 2017年注射用前列地爾干乳劑的應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性分析，便于合理用藥監(jiān)管人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)其應(yīng)用不合理情況并進(jìn)行干預(yù)，為臨床監(jiān)管合理用藥提供參考。

1 資料與方法

利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)調(diào)取我院住院患者2017年注射用前列地爾干乳劑（商品名：優(yōu)帝爾）的應(yīng)用數(shù)據(jù)，包括患者病歷號(hào)、姓名、所在科室、使用數(shù)量、使用率、占藥比等。并隨機(jī)抽取 375份（抽樣率為10%）使用注射用前列地爾干乳劑的住院病歷進(jìn)行用藥合理性分析。主要從適應(yīng)證、給藥途徑、用法用量、用藥療程、聯(lián)合用藥、禁忌證等方面進(jìn)行用藥合理性點(diǎn)評(píng)。

2 結(jié)果

2.1注射用前列地爾干乳劑的臨床使用情況2017年我院共涉及18個(gè)科室的3732例住院患者使用注射用前列地爾干乳劑，全年用量共55 974支，用量排名前3位的科室分別是感染病科（14 426支，占25.77%）、風(fēng)濕免疫科（6106支，占10.90%）、腎內(nèi)科（5084支，占9.08%）。使用率排名前3位的科室分別是風(fēng)濕免疫科（52.25%）、腎內(nèi)科（29.48%）、感染病科（29.46%）。注射用前列地爾干乳劑藥品費(fèi)用占全部住院用藥藥品費(fèi)用的比例（占藥比）排名前 3位的科室是風(fēng)濕免疫科（14.07%）、腎內(nèi)科（11.45%）和內(nèi)分泌科（8.32%）。見(jiàn)表1。

2.2注射用前列地爾干乳劑用藥合理性評(píng)價(jià)點(diǎn)評(píng)的375份病歷中，不合理病歷數(shù)128份，合理病歷247份，合格率為 65.87%；不合理用藥的類型主要為適應(yīng)證不適宜（86例，占 67.19%）、用法用量不適宜（35例，占27.34%）、給藥途徑不適宜（3例，占2.34%）、禁忌證用藥（2例，占1.56%）、聯(lián)合用藥不適宜（2例，占1.56%）等。見(jiàn)表2。

表1 2017年我院注射用前列地爾干乳劑臨床使用情況

3 討論

3.1注射用前列地爾干乳劑的臨床應(yīng)用特點(diǎn)2017年我院注射用前列地爾干乳劑使用量和使用率較大的科室是感染病科、風(fēng)濕免疫科、腎內(nèi)科、肝膽外科、急救部、骨科、內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科等，其原因?yàn)椋何以焊腥静】浦新愿窝谆颊咻^多，尤其是慢性病毒性肝炎是我院感染病科的主要患者來(lái)源，而注射用前列地爾干乳劑說(shuō)明書(shū)中明確指出的適應(yīng)證是用于慢性肝炎的輔助治療；我院風(fēng)濕免疫科住院患者多為自身免疫性疾病患者，很多自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、混合性結(jié)締組織病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、干燥綜合征、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等可出現(xiàn)周圍動(dòng)脈循環(huán)異常，引起雷諾現(xiàn)象、手足掌面及甲周紅斑和皮膚潰瘍、壞疽等[4]，前列地爾因具有顯著的擴(kuò)張血管和抑制血小板等作用，可有效治療末梢循環(huán)障礙[4-5]；我院腎內(nèi)科使用前列地爾的患者主要是糖尿病性腎病、慢性腎小球腎炎及慢性腎衰竭患者，該藥能擴(kuò)張腎臟微血管、改善腎臟血流狀況[6-7]；肝膽外科則主要用于肝移植患者及門靜脈高壓癥脾切除、斷流術(shù)等手術(shù)后的抗栓治療[8-9]；急救部、心血管內(nèi)科主要用于治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性心肌梗死、心絞痛等[10-11]；骨科用于椎間管狹窄性疾病、股骨頭壞死、骨科手術(shù)后抗栓治療；內(nèi)分泌科則主要用于治療糖尿病足、糖尿病周圍神經(jīng)病變等[11]。上述科室使用量及使用率較高，一方面與該科室的疾病譜及收治患者的病情特征相符，另一方面與臨床醫(yī)師的用藥習(xí)慣或處方習(xí)慣有很大的關(guān)系；注射用前列地爾干乳劑藥品費(fèi)用占全部住院用藥藥品費(fèi)用的比例（占藥比）排名前3位的科室是風(fēng)濕免疫科、腎內(nèi)科和內(nèi)分泌科，其原因可能是這三個(gè)科室中該藥的使用量大，使用率也較高，而該藥價(jià)格較昂貴（145.51元/支），在我院的醫(yī)療實(shí)踐中，這三個(gè)科室的用藥結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單，沒(méi)有使用量很大的其他價(jià)格較高的藥品，從而導(dǎo)致該藥的占藥比較高。

表2 2017年我院注射用前列地爾干乳劑應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)

上述科室注射用前列地爾干乳劑使用量和使用率較高，整體上符合其住院患者病情特點(diǎn)和科室疾病譜。但風(fēng)濕免疫科、急救部的使用率明顯偏高，而骨科超說(shuō)明書(shū)用藥的現(xiàn)象也比較顯著，提示注射用前列地爾干乳劑存在濫用的情況。

3.2 注射用前列地爾干乳劑臨床應(yīng)用存在的問(wèn)題

3.2.1 適應(yīng)證不適宜隨機(jī)點(diǎn)評(píng)的 375份病歷中，適應(yīng)證不適宜者86份，占67.19%，是我院2017年注射用前列地爾干乳劑臨床應(yīng)用不合理的首要原因。如用于肝惡性腫瘤、肝膿腫、急性心力衰竭、血脂異常、慢性咽喉炎、骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能減退癥、藥物性肝損傷、神經(jīng)纖維瘤、腰椎椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛、骨髓炎、燒傷、脛骨骨折、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、腹痛待查、急性胰腺炎、原發(fā)性高血壓、陣發(fā)性位置性眩暈等；上述診斷應(yīng)用注射用前列地爾干乳劑均超出其說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)證范圍，部分疾?。毙孕牧λソ摺⒀惓?、慢性咽喉炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能減退癥、神經(jīng)纖維瘤、坐骨神經(jīng)痛、骨髓炎、燒傷、脛骨骨折、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、腹痛待查、急性胰腺炎、原發(fā)性高血壓）目前尚缺乏相關(guān)有效性和安全性的良好循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可能造成臨床用藥的安全隱患[12]；還有部分疾?。ǜ螑盒阅[瘤、肝膿腫、骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎、藥物性肝損害、腰椎椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、陣發(fā)性位置性眩暈）盡管有相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但未申請(qǐng)超說(shuō)明書(shū)用藥備案，應(yīng)判定為適應(yīng)證不適宜。

3.2.2用法用量不適宜隨機(jī)點(diǎn)評(píng)的375份病歷中，用法用量不適宜者35份，占27.34%，是我院2017年注射用前列地爾干乳劑臨床應(yīng)用不合理的重要原因。本品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的用法為成人每日1次，5 μg或10 μg溶解于10 ml 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，緩慢靜脈滴注，或直接入小壺緩慢靜脈滴注。用法用量不適宜具體表現(xiàn)為：①溶媒用量不適宜。如將本品5 μg或10 μg溶解于100 ml或250 ml 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，溶媒量過(guò)大，可能會(huì)破壞注射用前列地爾干乳劑的脂微球載體，降低藥效。②用法不適宜。如將本品5 μg或10 μg溶解于100 ml或250 ml 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，緩慢靜脈滴注，溶媒量過(guò)大，滴注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，既可增加發(fā)生靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)，又會(huì)延長(zhǎng)注射用前列地爾干乳劑脂微球載體與輸液袋內(nèi)壁的接觸時(shí)間而增加吸附，破壞脂微球結(jié)構(gòu)，增加不良反應(yīng)，降低藥效[13]。③劑量過(guò)大。注射用前列地爾干乳劑通常成人每日1次，每次5 μg或10 μg，但點(diǎn)評(píng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，有患者每次給予30 μg，劑量明顯過(guò)大，存在用藥安全風(fēng)險(xiǎn)。臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)宣傳和干預(yù)，提高臨床醫(yī)師和護(hù)理人員安全合理用藥的觀念，按照藥品說(shuō)明書(shū)推薦的用法用量使用。

3.2.3聯(lián)合用藥不適宜隨機(jī)點(diǎn)評(píng)的375份病歷中，聯(lián)合用藥不適宜的情況較為少見(jiàn)，僅2份，占1.56%，風(fēng)濕免疫科與急救部各1例。1例為注射用前列地爾干乳劑10 μg與銀杏葉提取物同時(shí)稀釋于250 ml 0.9%氯化鈉注射液中。1例為注射用前列地爾干乳劑10 μg稀釋于250 ml右旋糖酐40氨基酸注射液中。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及藥品說(shuō)明書(shū)提示，上述兩藥與注射用前列地爾干乳劑會(huì)產(chǎn)生相互作用，不應(yīng)同瓶輸注，易發(fā)生藥物相互作用導(dǎo)致不良反應(yīng)或藥效下降[14-15]。

3.2.4 禁忌證用藥隨機(jī)點(diǎn)評(píng)的 375份病歷中，禁忌證用藥2例，占1.59%，心血管內(nèi)科與老年病科各1例，均為將注射用前列地爾干乳劑應(yīng)用于嚴(yán)重心力衰竭的患者。由于注射用前列地爾干乳劑會(huì)加重心力衰竭，說(shuō)明書(shū)中規(guī)定嚴(yán)重心力衰竭患者禁用。

3.2.5給藥途徑不適宜隨機(jī)點(diǎn)評(píng)的375份病歷中，給藥途徑不適宜3例，占2.34%，感染科、腎內(nèi)科與急救部各1例。1例為肌內(nèi)注射給藥，2例為皮下注射給藥，注射用前列地爾干乳劑應(yīng)靜脈注射給藥，肌內(nèi)注射或皮下注射給藥途徑不適宜。

4 結(jié)論

在我院2017年每季度對(duì)銷售金額排名前10位的藥品進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，注射用前列地爾始終排在前3位，2017年全年使用量55 974支，銷售金額8956 893元，本文對(duì)我院該藥品進(jìn)行用藥分析結(jié)果顯示，其應(yīng)用存在不少不合理之處，整體合格率僅為65.87%。尤其在適應(yīng)證與用法用量方面，我院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)注射用前列地爾的監(jiān)管與干預(yù)力度，促進(jìn)其合理使用。