李新燕 秦明銀 秦宗玲

靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS），是在符合藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)藥物特性設(shè)計的操作環(huán)境下由受過培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員，嚴(yán)格按照操作程序，進(jìn)行包括全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等靜脈用藥的配置，為臨床藥物治療與合理用藥提供服務(wù)的機構(gòu)或部門[1]。上海市某醫(yī)院的PIVAS成立于2016年9月，目前承擔(dān)大部分臨床科室的靜脈用藥調(diào)配工作，由專職藥師負(fù)責(zé)醫(yī)囑審核，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑會及時與醫(yī)護人員溝通，給出合理用藥的建議，協(xié)助其糾正錯誤醫(yī)囑。通過藥師對PIVAS醫(yī)囑進(jìn)行審核，可最大程度地減少不合理用藥情況的發(fā)生。本研究就上海市某醫(yī)院醫(yī)院 PIVAS的2556份不合理醫(yī)囑進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）調(diào)取上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院PIVAS 2017年1月至2018年7月的全部醫(yī)囑。再以《新編藥物學(xué)》（17版）、藥品說明書及文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等為依據(jù)，對所有用藥醫(yī)囑從給藥劑量、給藥頻次、配伍禁忌、溶媒的選擇、溶媒的體積、醫(yī)囑錄入情況和給藥途徑這7個方面進(jìn)行審核與分析。

2 結(jié)果

2017年1月至2018年7月，PIVAS的藥師共審核醫(yī)囑748 528份，其中不合理醫(yī)囑2556份，占0.34%。不合理醫(yī)囑類型及構(gòu)成比見表1。

表1 2556份不合理醫(yī)囑類型及構(gòu)成比分析

3 討論

3.1給藥劑量不合理在不合理醫(yī)囑中給藥劑量不合理所占比例較最高。給藥劑量過小，難以達(dá)到預(yù)期的治療效果，容易產(chǎn)生耐藥性；劑量過大則會增加不良反應(yīng)發(fā)生率，甚至引起中毒，嚴(yán)重者可致死。藥師在審方時除了參考常規(guī)用藥劑量，還需考慮患者年齡、肝腎功能及所患疾病等情況，確定醫(yī)囑是否合理。

3.1.1中藥注射劑劑量不合理以藥品說明書為準(zhǔn)，超劑量使用中藥注射劑包括丹紅注射液、黃芪注射液、痰熱清注射液、銀杏達(dá)莫注射液、瓜蔞皮注射液、注射用丹參多酚酸鹽、注射用血塞通，見表2。研究表明，超說明書使用中藥注射劑會增加不良反應(yīng)發(fā)生率，在臨床使用過程中給藥劑量超出說明書的范圍越大，其不良反應(yīng)的發(fā)生率越大[2-3]。不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)包括嚴(yán)重全身過敏反應(yīng)、皮膚損傷、消化系統(tǒng)損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。同時，還有少量低于最小劑量的不合理醫(yī)囑，也會導(dǎo)致藥物起不到應(yīng)有的治療效果。

表2 給藥劑量不合理的中藥注射劑統(tǒng)計分析

3.1.2抗菌藥物劑量不合理①醫(yī)囑中65歲以上患者給予注射用頭孢他啶每天總劑量為4 g，說明書中規(guī)定該年齡段患者每天劑量不能超過3 g；②鹽酸莫西沙星注射液（0.4 g/支），每次4支，每天1次，而說明書規(guī)定其劑量不得超過每天0.4 g；③鹽酸左氧氟沙星注射液（0.1 g/支），每次4支，每天2次，說明書規(guī)定其一般劑量為每天0.4 g，最大劑量為每天0.6 g，分2次使用；④注射用頭孢美唑鈉（0.5 g/支），每次3支，每天2次，說明書規(guī)定劑量為每天1～2 g，分2次使用；⑤注射用頭孢唑肟鈉（0.75 g/支），每次1支，說明書建議成人用量為每次1～2 g。

3.1.3其他種類藥物劑量不合理①前列地爾注射液（10 μg/支），每次2支，每天1次，而說明書中規(guī)定每天最大劑量不超過 10 μg；②天麻素注射液（0.2 g/支），每次2支，每天1次，說明書規(guī)定劑量為每天0.6 g；③注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（0.5 g/支），每次4支，每天1次，說明書規(guī)定劑量為每天0.5～1.0 g；④馬來酸桂哌齊特注射液（80 mg/支），每次3支，每天1次，說明書中常規(guī)劑量為每天80 mg。

3.2給藥頻次不當(dāng)臨床上藥物給藥頻次主要依據(jù)藥物代謝動力學(xué)特征，可直接影響藥物對疾病的治療效果，合理的給藥頻次是維持血藥濃度穩(wěn)定、保證藥物有效而無毒的必要條件。

3.2.1 抗菌藥物給藥頻次不合理本PIVAS所使用的注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、注射用硫酸頭孢匹羅、注射用頭孢呋辛鈉、注射用頭孢他啶、注射用青霉素鈉、注射用頭孢西丁鈉、注射用克林霉素磷酸酯、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、注射用拉氧頭孢鈉、注射用頭孢唑肟鈉的給藥頻次均為每天1次。上述藥物屬于時間依賴型抗菌藥物，半衰期較短；此類藥物24 h內(nèi)，血藥濃度高于最低抑菌濃度（MIC）的時間應(yīng)維持在50%～60%以上，需多次給藥[4]。若一次集中給予一天的劑量，藥物將不能發(fā)揮應(yīng)有的治療效果，還會增加藥物的不良反應(yīng)，且容易產(chǎn)生耐藥性。

3.2.2其他藥物給藥頻次不合理醫(yī)囑：注射用艾司奧美拉唑鈉40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml，每天 3次；分析：說明書中規(guī)定注射用艾司奧美拉唑鈉每天給藥1～2次。醫(yī)囑：鹽酸托烷司瓊注射液5 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml，每天2次；分析：鹽酸托烷司瓊注射液半衰期為 7.3～30.3 h，每天僅需給藥1次。醫(yī)囑：依達(dá)拉奉注射液30 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml，每天1次；分析：依達(dá)拉奉注射液半衰期較短，每天需給藥2次。

3.3配伍禁忌

3.3.1中藥注射劑的配伍問題出現(xiàn)配伍禁忌的中藥注射劑包括參麥注射液、丹參注射液、銀杏提取物注射液、注射用丹參多酚酸鹽、瓜蔞皮注射液，華蟾素注射液，腎康注射液、丹紅注射液、痰熱清注射液及醒腦靜注射液，其中大部分均與氯化鉀配伍。2008年頒布的《中藥注射劑臨床使用基本原則》[5]中指出中藥注射劑應(yīng)單獨輸注，嚴(yán)禁與其他藥物配伍，因此中藥注射劑不應(yīng)與其他藥物混合配伍使用。

3.3.2其他配伍禁忌醫(yī)囑：維生素B6注射液2 ml+注射用鹽酸氨溴索30 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml，每天 2次。分析：注射用鹽酸氨溴索不能與其他藥物混合混合后會發(fā)生理化反應(yīng)出現(xiàn)白色渾濁、沉淀等，發(fā)生輸液危險[6]。

醫(yī)囑：氯化鉀注射液7.5 ml+多烯磷脂酰膽堿注射液（232.5 mg/支）3支+5%葡萄糖注射液250 ml，每天 1次。分析：多烯磷脂酰膽堿注射液為澄清膠體溶液，含有大量不飽和脂肪酸，電解質(zhì)如氯化鈉、氯化鉀等可破壞其穩(wěn)定性[7]。

醫(yī)囑：生物合成人胰島素注射液8 U+醋酸奧曲肽注射液（0.1 mg/支）3支+氯化鉀注射液10 ml+5%葡萄糖500 ml，每天2次。分析：說明書中未提及醋酸奧曲肽和胰島素不可以混合使用，但有研究指出這兩種藥物混合后會由無色變?yōu)榈凵虼伺R床使用時要避免這兩種藥物混合靜脈滴注[8]。

3.4溶媒選擇不適宜大部分藥品說明書對注射劑溶媒的選擇進(jìn)行了嚴(yán)格規(guī)定，如二羥丙茶堿注射液、地塞米松磷酸鈉注射液、注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣、葡萄糖酸鈣注射液、鹽酸溴己新注射液、乙酰半胱氨酸注射液只能使用葡萄糖注射液進(jìn)行稀釋。注射用蘭索拉唑、硫辛酸注射液、縮宮素注射液只能使用0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行稀釋。多烯磷脂酰膽堿注射液只能用不含電解質(zhì)的溶液稀釋。中藥注射劑需嚴(yán)格按說明書要求選擇溶劑，如舒血寧注射液和苦黃注射液均應(yīng)使用葡萄糖注射液進(jìn)行稀釋，不宜選用0.9%氯化鈉注射液。見表3。

3.5 溶媒用量不合理

3.5.1溶媒體積過小溶媒體積過小會使藥物不能充分溶解而產(chǎn)生不溶性微粒、藥液渾濁，甚至析出藥物晶體，可增加輸液風(fēng)險。同時增加藥物濃度可導(dǎo)致血藥濃度升高過快，容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。①注射用阿奇霉素稀釋后的濃度不超過2 mg/ml，大于此濃度會導(dǎo)致注射部位局部發(fā)生反應(yīng)[9]；②注射用鹽酸萬古霉素0.5 g需用100 ml的溶媒稀釋，高于此濃度，容易引起血栓性靜脈炎；③注射用克林霉素磷酸酯稀釋后濃度不超過6 mg/ml，濃度過高容易發(fā)生腎功能障礙、血壓下降、呼吸心跳停止等不良反應(yīng)[10]；④長春西汀注射液20～30 mg需溶于500ml溶媒內(nèi)，高于此濃度可能會發(fā)生溶血。

表3 溶媒選擇不適宜藥品統(tǒng)計

3.5.2溶媒體積過大溶媒體積過大會導(dǎo)致溶液pH值發(fā)生明顯變化，使一些不穩(wěn)定藥物分解，同時藥物濃度降低，可導(dǎo)致藥物療效降低。如果藥物需在15～30 min內(nèi)輸注完成，建議溶媒量應(yīng)不超過100 ml[11]。①醫(yī)囑：蔗糖鐵注射液 100 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml，每天1次。分析：100 mg蔗糖鐵注射液最多稀釋至0.9%氯化鈉注射液100 ml中，為保證藥液穩(wěn)定性，不能配成濃度更低的藥液。②醫(yī)囑：注射用甲磺酸法舒地爾35 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml，每天 2次。分析：注射用甲磺酸法舒地爾半衰期為16 min，體內(nèi)清除快，需要靜脈滴注時間為30 min。因此，需要采用50～100 ml的溶媒。③醫(yī)囑：注射用蘭索拉唑30 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml，每天2次。分析：說明書規(guī)定注射用蘭索拉唑30 mg需溶解于0.9%氯化鈉注射液100 ml中，如果藥液濃度過低，會導(dǎo)致藥物穩(wěn)定性下降，容易分解[12]。

3.6醫(yī)囑錄入錯誤常見錯誤：醫(yī)囑中僅有藥物沒有溶媒；兩組醫(yī)囑出現(xiàn)在一組醫(yī)囑中；同一例患者開具了兩份或多份相同的醫(yī)囑。審方藥師需仔細(xì)審核，拒絕該類醫(yī)囑避免給患者造成的經(jīng)濟損失。

3.7 給藥途徑不適宜有些藥物不適宜靜脈滴注，臨床醫(yī)師不熟悉藥物使用方法，在醫(yī)囑中采用了靜脈滴注的方式給藥。如維生素B1注射液、注射用鼠神經(jīng)生長因子應(yīng)使用肌內(nèi)注射的給藥方式，而不能應(yīng)用靜脈滴注。

3.8解決措施藥師應(yīng)掌握PIVAS中每一種藥物的適宜溶媒種類及用量、藥物稀釋濃度、常見配伍方式。同時，審核醫(yī)囑的藥師經(jīng)常會遇到不常用的配伍方式，需要查詢藥品說明書、文獻(xiàn)資料、藥物配伍表等，使醫(yī)囑審核有據(jù)可依。

本研究統(tǒng)計的不合理醫(yī)囑分析結(jié)果表明，醫(yī)師對藥物的適應(yīng)證比較熟悉，但是對藥物的理化性質(zhì)、代謝動力學(xué)特征并不了解，因而醫(yī)囑中常出現(xiàn)不適宜藥物劑量、溶媒選擇及用量。PIVAS的藥師要經(jīng)常對臨床醫(yī)師進(jìn)行用藥知識宣傳，并將出現(xiàn)的不合理用藥問題及時反饋給臨床醫(yī)護人員，協(xié)助其糾正錯誤醫(yī)囑。

綜上所述，PIVAS為醫(yī)院藥師提供了促進(jìn)臨床合理用藥的平臺，經(jīng)過不斷研究和分析PIVAS中的不合理醫(yī)囑，并且采取一系列防范措施，藥師的審方能力得到明顯提高，從而能夠為住院患者提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。