吳久鴻 李 洪

1 背景

受不同歷史、文化、社會制度、經(jīng)濟(jì)和宗教等因素的影響，亞洲各國及地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系各有所異[1]；但基本上是以國家醫(yī)療衛(wèi)生體系為主導(dǎo)[2]。因此，在這些國家及地區(qū)中如何有效控制醫(yī)藥服務(wù)體系中費(fèi)用的持續(xù)增長已成為一個熱門話題，而仿制藥品使用是眾多政策中的熱點之一。

中國國務(wù)院辦公廳于2018年3月21日頒布了《關(guān)于改革完善仿制藥供應(yīng)保障及使用政策的意見》[3]，其目的在于進(jìn)一步推進(jìn)仿制藥品在中國生產(chǎn)質(zhì)量的提高及使用，以降低醫(yī)藥費(fèi)用。在繼對美國及印度的仿制藥品之使用現(xiàn)狀做過介紹后[4]，本文作者對亞洲部分國家及地區(qū)（日本、韓國、中國臺灣、新加坡、泰國以及馬來西亞）仿制藥品的使用情況進(jìn)行簡要介紹。

2 亞洲部分國家及地區(qū)仿制藥品使用情況

表1 亞洲部分國家地區(qū)的GDP、衛(wèi)生費(fèi)用以及仿制藥品的使用占比情況

2.1 日本日本是亞洲國家之中醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占比國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）最高的國家（10.9%）。為了提高仿制藥品在日本的使用率以降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用，日本政府于2017年提出，到2020年仿制藥品在日本的使用比例應(yīng)占總藥品使用量的80%[7-8]。然而，仿制藥品在日本的使用比例一直處于較低水平。2017年《歐盟經(jīng)濟(jì)》調(diào)查報告顯示，日本仿制藥品的使用金額比在2015年僅占總藥品使用金額的12.4%，為全部藥品使用處方量的 33.5%[9]。三年內(nèi)將仿制藥品從33.5%的使用量提高至80.0%的水平是難以想象的，從中亦會面臨多種挑戰(zhàn)。

在美國，仿制藥品的價格可能比品牌藥品便宜80%；而在日本，仿制藥品的價格與品牌藥品的價格相差只有20%～40%。在日本，不僅民眾，部分醫(yī)師也只相信品牌藥品的安全性及有效性。由于日本具有比較完善的醫(yī)療保險制度，民眾一般使用的藥品自費(fèi)比例僅占 10%左右[10]。故此，日本患者對使用仿制藥品的積極性并不高。

然而，在2016年第二季度，日本的仿制藥品使用率卻達(dá)到了60.1%[11]，能在一年的時間內(nèi)使仿制藥品使用量翻一倍，主要是由于日本政府執(zhí)行了兩項有效的政策：第一項政策是大力鼓勵外國的制藥企業(yè)在日本生產(chǎn)、銷售仿制藥品；第二項政策是鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用仿制藥品。日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)從醫(yī)療保險獲得的每日支付額是根據(jù)“診療程序綜合計算方法（點數(shù)法）”制定的疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis related groups, DRGs）計算方法。2014年，日本政府在“診療程序綜合計算方法”中增加了“使用仿制藥品的指數(shù)”，不僅促使使用仿制藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入明顯增加，還有效提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)中使用仿制藥品的積極性。相對而言，第二項政策比第一項政策對提高日本仿制藥品的使用量有更大的促進(jìn)作用。與此同時，日本政府在仿制藥品的一致性評價及價格方面也制定了相關(guān)的政策[12]。這些做法對于提高仿制藥品在日本的生產(chǎn)和使用具有實質(zhì)性影響。

2.2 韓國同樣作為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，韓國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為該國GDP的7.4%，而藥品市場在世界排名中位居第13名。該國具有比較完善的醫(yī)療體系和較高的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也是亞洲為數(shù)不多的能支付創(chuàng)新藥品成本的國家之一。隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長，近年來韓國政府縮減了對藥品報銷的標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評估與評價，同時推動使用仿制藥品。目前，韓國仿制藥品使用處方量占全部藥品的47%左右[13]。由于對藥品價格的控制以及對藥品銷售的政策管控，使得仿制藥品之使用在韓國得到進(jìn)一步的提升將面臨困難與挑戰(zhàn)。

2012年，為了推動仿制藥品的使用，韓國政府出臺了一項新政策：仿制藥品的價格可以與專利期已過的品牌藥品價格相一致。這一新政出臺前后，一項關(guān)于韓國醫(yī)師對仿制藥品態(tài)度的調(diào)查顯示，在2011年，82%的醫(yī)師知道韓國有仿制藥品的生物等效性評價；但僅有 26%醫(yī)師相信其結(jié)果。超過半數(shù)的醫(yī)師還是傾向使用品牌原研藥品。2013年的調(diào)查中顯示，仍有 73%的醫(yī)師更愿意使用品牌藥品，因為醫(yī)師主觀認(rèn)為品牌藥品相比仿制藥品有效性更高[14]。還有研究表明，仿制藥品進(jìn)入韓國市場4年后，過期專利藥品的價格下降幅度高達(dá) 46%[15]。而原研藥品價格的大幅下降，反而增加了過期專利藥品在韓國的使用量[16]。

在國家醫(yī)療保險體系中，韓國藥品的自費(fèi)比例相對較高，通常達(dá)到藥品使用費(fèi)用的30%～40%[16]。因此，在醫(yī)師對仿制藥品看法的影響下，加之品牌藥品和仿制藥品在價格上差異并不明顯，韓國民眾對使用仿制藥品的意愿并不強(qiáng)烈。

2.3 中國臺灣臺灣地區(qū)的仿制藥品送審?fù)緩胶蛯徳u標(biāo)準(zhǔn)與美國聯(lián)邦藥檢局相似，包括生物等同性檢查結(jié)果。臺灣現(xiàn)行的法律規(guī)定，除非主診醫(yī)師特別標(biāo)明，藥劑師可以自行選用已上市的仿制藥品替代品牌藥品；其條件是用以替代的仿制藥品與品牌藥品的成分、劑量、服用方法相同[17]。2014年，仿制藥品在臺灣的使用率為 47%[18]。臺灣地區(qū)藥品價格的制定是根據(jù)其有效成分而定的，與是否為仿制藥品無關(guān)。因此，已過期的專利品牌藥品在價格上與仿制藥品的差異并不顯著。由于臺灣地區(qū)實行全民健保對藥品自付比例的要求不高，同時民間對島內(nèi)生產(chǎn)的仿制藥品質(zhì)量普遍存有疑慮，因此民眾對選用仿制藥品的積極性并不高。

2.4 新加坡為了有效降低醫(yī)藥衛(wèi)生總費(fèi)用，新加坡政府在審批仿制藥品方面加大了力度，以提高仿制藥品在該國的質(zhì)量及數(shù)量。新加坡政府鼓勵公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用仿制藥品。2017年，仿制藥品在新加坡的使用量為 31.4%；預(yù)計至 2027年仿制藥品的使用量會增長至38.9%[19]。有分析認(rèn)為，仿制藥品在新加坡使用量較低的主要原因為醫(yī)師、藥師以及民眾對仿制藥品的知曉率均較低[20]。筆者認(rèn)為，新加坡的仿制藥品使用率較低與其人口數(shù)量較小有關(guān)，使得該國生產(chǎn)仿制藥品的動力與實際能力都有限。但由于新加坡患者的醫(yī)療自付比例較高，知曉仿制藥品的存在對于降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。

2.5 泰國泰國醫(yī)療衛(wèi)生的總費(fèi)用不足其國家GDP的4%；但是該國提供了較好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與保障。泰國還有強(qiáng)行仿造品牌藥品的歷史[21]，其藥品市場也是以仿制藥品為主[22]。泰國藥監(jiān)局對仿制藥品有明確的定義以及審批途徑[23]。因為泰國沒有全國統(tǒng)一的藥品定價標(biāo)準(zhǔn)，同一藥品，不論是否仿制藥品，在不同的公立或私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥房其價格都可能不同。對于仿制藥品來說，在公立醫(yī)院的價格加成中位數(shù)是80%，而在私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可達(dá)96%[24]。泰國雖然沒有一個全國的機(jī)制去推動仿制藥品的使用，但世界衛(wèi)生組織（WHO）對泰國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一項調(diào)查表明，越是基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其使用泰國基本藥物的預(yù)算費(fèi)用就越高。例如，在大學(xué)教學(xué)醫(yī)院中用于基本藥物的預(yù)算是 62.6%，而在社區(qū)醫(yī)療中心用于基本藥物的預(yù)算則高達(dá)98.6%[25]。在泰國，國家基本藥物目錄中的大部分藥品是仿制藥品。

2.6 馬來西亞馬來西亞的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用約為該國GDP的4.5%，約84%農(nóng)村人口在半經(jīng)5公里范圍內(nèi)均可以得到基本的醫(yī)療服務(wù)。由于醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的壓力，增加仿制藥品在馬來西亞的使用是該國的政策之一。早在2003年，馬來西亞就成為亞洲第一個強(qiáng)行仿制治療抗艾滋病病毒藥品的國家[26]。自此后，在公立醫(yī)院治療艾滋病的費(fèi)用下降了83%。馬來西亞藥品市場仍以品牌藥品為主，仿制藥品占40%左右[27]。有研究表明，馬來西亞對仿制藥品有不同的看法：仿制藥品生產(chǎn)企業(yè)對國家相關(guān)政策及批準(zhǔn)條例存在質(zhì)疑；醫(yī)務(wù)人員及民眾對仿制藥品的療效、安全性有所顧慮[28]。這些看法對馬來西亞在執(zhí)行仿制藥品使用政策造成了一定的困難。對此，馬來西亞政府近年來加大了有關(guān)仿制藥品使用的普及宣傳，以期能進(jìn)一步促進(jìn)仿制藥品在該國的使用，減緩藥品費(fèi)用的壓力[29]。同時，馬來西亞政府也不斷發(fā)出指令以提高仿制藥品在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用率[30]。

3 討論

本文所提到的亞洲部分國家以及中國臺灣地區(qū)的經(jīng)驗對中國大陸如何提高仿制藥品的使用水平具有重要的借鑒作用。從上述的介紹可以看出，亞洲國家及地區(qū)均將使用仿制藥品作為降低醫(yī)療費(fèi)用的主要政策，但是做法不一。除日本外，其他國家及地區(qū)均致力于增加生產(chǎn)仿制藥品的品種與數(shù)量，提高仿制藥品的質(zhì)量。這大概與亞洲國家和地區(qū)的創(chuàng)新藥品研發(fā)水平有限有關(guān)。韓國和中國臺灣地區(qū)為鼓勵本地的制藥企業(yè)生產(chǎn)仿制藥品，將仿制藥品的定價與專利過期的品牌藥品看齊。但是，在韓國患者醫(yī)療費(fèi)用自付比例較高或臺灣地區(qū)患者的藥品自付水平較低，民眾對使用仿制藥品的意愿并不高。此外，在對使用仿制藥品的教育中，大多數(shù)國家和地區(qū)均強(qiáng)調(diào)對醫(yī)務(wù)人員的教育為主，對患者教育為輔的方式。這可能與亞洲地區(qū)患者比較聽從醫(yī)藥工作者意見的文化有關(guān)。而日本針對提升仿制藥品使用的做法是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的仿制藥品使用情況而付費(fèi)，以刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。與其他國家及地區(qū)相比較，日本的做法給仿制藥品使用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了直接的經(jīng)濟(jì)效益，以致在短時間內(nèi)比較見成效。反觀其他國家，例如馬來西亞，雖然也強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院內(nèi)使用更多的仿制藥品，但缺乏具體的落實措施，故其成效并不明顯。泰國的做法是在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中以醫(yī)療預(yù)算的形式規(guī)定仿制藥品的使用，以控制藥品費(fèi)用?？傊鉀Q以下三個問題是在中國有效使用仿制藥品的關(guān)鍵。

3.1 質(zhì)量問題在亞洲，醫(yī)務(wù)人員及民眾對仿制藥品質(zhì)量的擔(dān)心是一個普遍存在的問題。韓國和中國臺灣地區(qū)仿制藥品使用遇到的瓶頸，與仿制藥品的質(zhì)量差有一定關(guān)系。雖然，普及仿制藥品的教育十分重要，但提高仿制藥品的質(zhì)量也很關(guān)鍵。這不僅僅是進(jìn)行一致性評價就能解決的問題，還需嚴(yán)格和徹底地執(zhí)行藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）的管理規(guī)定。

3.2 價格問題仿制藥品如何定價以及與原研藥品的價差也是一個比較敏感的話題。如果將仿制藥品價格與原研藥品大致持平，例如韓國的做法，這對于本國或本地仿制藥品可能是一種鼓勵。但是，如果仿制藥品的質(zhì)量遭到質(zhì)疑，或個人自付水平較高的情況下，其做法是否真有經(jīng)濟(jì)價值并促進(jìn)仿制藥品的使用值得磋商。一致性評價后過高地提價或許增加了醫(yī)療保險基金及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，是否由仿制藥品生產(chǎn)企業(yè)自行控制與原研藥品的價格差距，既得到生產(chǎn)的利潤，又能促進(jìn)仿制藥品的使用；或由政府或行業(yè)協(xié)會出臺制定科學(xué)的價格差規(guī)則，值得商榷。

3.3 激勵機(jī)制對加大力度使用仿制藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該考慮給予合理的財政鼓勵。中國也在醫(yī)療改革中試驗執(zhí)行按DRGs對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行付費(fèi)[31]；是否可以參照日本的做法在計算 DRGs付費(fèi)中適當(dāng)?shù)丶尤敕轮扑幤肥褂脜?shù)？

4 結(jié)束語

本文討論了亞洲主要國家及地區(qū)仿制藥品的使用情況，并對這些國家及地區(qū)的仿制藥品使用作了點評。由于查閱資料的局限性，本文所展示的資料并不能全面地反映這個地理區(qū)域的仿制藥品生產(chǎn)和使用情況。但是從觀察到的情況來看，為了進(jìn)一步促進(jìn)仿制藥品在國內(nèi)的使用，提高仿制藥品的質(zhì)量為前提，加大仿制藥品與過期專利藥品的價格差距為手段，制定具體的實施方法以刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用仿制藥品是當(dāng)前有效的改革措施。中國在加大仿制藥品使用力度的征途上仍然任重而道遠(yuǎn)。