趙弘博 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院

精益管理理論的出發(fā)點(diǎn)是工業(yè)生產(chǎn)上基于顧客最高價(jià)值，所強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容包括提高顧客的滿意度、提升質(zhì)量和降低成本等，由此獲得最大價(jià)值的回報(bào)。預(yù)算目標(biāo)管理主要指的是，將醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略最為導(dǎo)向，將患者、安全與質(zhì)量、學(xué)習(xí)與成長、財(cái)務(wù)作為核心，對(duì)統(tǒng)計(jì)期的運(yùn)營指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)確定，由此實(shí)現(xiàn)多種資源的合理調(diào)整與分配等。

一、目前預(yù)算目標(biāo)管理的狀況

在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的提升方面，預(yù)算目標(biāo)管理發(fā)揮著非常重要的作用和影響，不過當(dāng)前很多醫(yī)院在預(yù)算目標(biāo)管理方面存在較多的問題，主要包括以下四方面：

(一)預(yù)算目標(biāo)管理意識(shí)淡薄

對(duì)于整體預(yù)算編制質(zhì)量和執(zhí)行效果來說，前期預(yù)算目標(biāo)管理對(duì)其有著非常直接的影響。但是，當(dāng)前很多醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)管理意識(shí)比較淡薄，預(yù)算編制的盲目性比較突出。在對(duì)下一年度的預(yù)算進(jìn)行編制的時(shí)候，尚未實(shí)現(xiàn)科學(xué)系統(tǒng)預(yù)算基礎(chǔ)項(xiàng)目庫的構(gòu)建，只是將單位部門領(lǐng)導(dǎo)或者預(yù)算編制人員作為依據(jù)，對(duì)預(yù)算年度目標(biāo)增長率進(jìn)行短期預(yù)測，將上一年度財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，與目標(biāo)增長率相乘，從而完成編制，其盲目性較大，當(dāng)進(jìn)行實(shí)際執(zhí)行的時(shí)候，比較容易導(dǎo)致預(yù)算和執(zhí)行脫鉤的問題。

(二)預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算目標(biāo)脫鉤

從年度預(yù)算的角度來說，其是否可以順利實(shí)施的關(guān)鍵是中期預(yù)算目標(biāo)執(zhí)行。但是當(dāng)下醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行仍舊存在相應(yīng)問題，其效果得不到有效保障，預(yù)算執(zhí)行的隨意性比較大。當(dāng)進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行的時(shí)候，職能部門對(duì)報(bào)銷項(xiàng)目和金額尚未按照相關(guān)規(guī)定和要求嚴(yán)格執(zhí)行，比如差旅費(fèi)等預(yù)算完成率通常比較高。與此同時(shí)，對(duì)于預(yù)算之外的項(xiàng)目尚未按照相關(guān)規(guī)定程序進(jìn)行預(yù)算審批調(diào)整，主要是直接列支成本，由此占用其他正常預(yù)算項(xiàng)目額度，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算目標(biāo)出現(xiàn)嚴(yán)重的兩層皮現(xiàn)象。

(三)預(yù)算目標(biāo)考核評(píng)價(jià)形式化嚴(yán)重

對(duì)于年度預(yù)算來說，后期預(yù)算目標(biāo)的考核評(píng)價(jià)有著非常重要的作用，是保證其順利實(shí)施的重要保障。但是，當(dāng)下很多醫(yī)院存在較為嚴(yán)重的預(yù)算后期考核評(píng)價(jià)目標(biāo)執(zhí)行力欠缺和形式化嚴(yán)重的問題。目前，完善的預(yù)算目標(biāo)考評(píng)制度是較為缺乏的，醫(yī)院對(duì)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的考評(píng)基本都處于形式主義，無法對(duì)預(yù)算編制和執(zhí)行中的問題進(jìn)行較為深刻的分析和研究，尚未將預(yù)算管理方式與整改措施落實(shí)到實(shí)處，同時(shí)有效監(jiān)管比較缺乏，導(dǎo)致預(yù)算管理中的問題不斷出現(xiàn)，要提升預(yù)算管理的水平有著比較大的難度。

(四)預(yù)算目標(biāo)管理的信息化程度低

對(duì)于預(yù)算管理目標(biāo)來說，信息化進(jìn)程有著非常重要的作用，是其強(qiáng)大支持。當(dāng)下，醫(yī)院的年度預(yù)算編制和執(zhí)行等都對(duì)手工操作有著比較強(qiáng)的依賴性，系統(tǒng)為其提供的支持比較少，手工編制預(yù)算報(bào)表的劣勢比較多，主要包括工作量大、出錯(cuò)率高個(gè)復(fù)雜程度大等。與此同時(shí)，尚未實(shí)現(xiàn)多種系統(tǒng)的統(tǒng)一，主要包括門診、住院HIS軟件等，其各自為政，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行數(shù)和預(yù)算目標(biāo)數(shù)對(duì)比無法做到實(shí)時(shí)監(jiān)控，比較容易導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行同目標(biāo)相分離的問題，使預(yù)算監(jiān)管較為落后[1]。

二、運(yùn)用精益管理理念推進(jìn)醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)管理

(一)完善預(yù)算基礎(chǔ)項(xiàng)目庫的構(gòu)建

其一，對(duì)于年度預(yù)算目標(biāo)管理來說，預(yù)算基礎(chǔ)項(xiàng)目庫的構(gòu)建有著非常重要的作用，是其重要前提和基礎(chǔ)。要完善預(yù)算基礎(chǔ)項(xiàng)目庫的構(gòu)建，需要各個(gè)部門的共同參與，主要包括業(yè)務(wù)部和管理層，通過相應(yīng)討論和和互動(dòng)等，達(dá)成共識(shí)。首先需要對(duì)上一年度醫(yī)院的具體運(yùn)營情況進(jìn)行全面分析，在此基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和外部市場環(huán)境的充分結(jié)合。舉例來說，某所醫(yī)院正處于向康復(fù)醫(yī)院轉(zhuǎn)型的時(shí)期，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)其發(fā)展情況是非常關(guān)注的，在財(cái)務(wù)維度模塊中對(duì)客觀存在的指標(biāo)進(jìn)行了相應(yīng)增加，主要包括康復(fù)醫(yī)學(xué)和老年醫(yī)學(xué)等，具體指標(biāo)的制定，需要醫(yī)務(wù)科等相關(guān)部門的主任共同討論決定。其二，在醫(yī)院層面上的相關(guān)指標(biāo)與業(yè)務(wù)部門的客觀存在指標(biāo)之間需要構(gòu)建起相應(yīng)關(guān)聯(lián)。對(duì)醫(yī)院客觀存在指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)分解是非常必要的，將其分解到不同部門，同時(shí)部門客觀存在的指標(biāo)為醫(yī)院層面的相關(guān)指標(biāo)提供相應(yīng)支持，由此才可以對(duì)醫(yī)院和業(yè)務(wù)部門管理目標(biāo)與方向的一致性進(jìn)行有效確立[2]。

(二)保證預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行全面落實(shí)

對(duì)于預(yù)算目標(biāo)來說，預(yù)算執(zhí)行的嚴(yán)格落實(shí)是其能夠順利實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵。在預(yù)算執(zhí)行過程中，需要定期將預(yù)算數(shù)和實(shí)際執(zhí)行數(shù)進(jìn)行對(duì)比與分析，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其原因，并且采取相關(guān)措施和對(duì)策，除此之外還要對(duì)整改措施的具體落實(shí)情況進(jìn)行有效跟蹤。

要保證預(yù)算目標(biāo)執(zhí)行情況的有效監(jiān)控，醫(yī)院可以應(yīng)用紅黃綠卡可視化評(píng)估方法，對(duì)項(xiàng)目推進(jìn)看板系統(tǒng)進(jìn)行充分應(yīng)用，為管理者和參與者提供相應(yīng)幫助，使其抓住重點(diǎn)，一起對(duì)相關(guān)質(zhì)量問題進(jìn)行有效解決。評(píng)估多種類型納入管理目標(biāo)，其中最為重要的是關(guān)鍵指標(biāo)和觀察指標(biāo)，將運(yùn)行結(jié)果作為重要依據(jù)和參照，對(duì)不同指標(biāo)進(jìn)行分時(shí)段紅黃綠卡評(píng)估。紅卡是連續(xù)兩個(gè)規(guī)定評(píng)估時(shí)間點(diǎn)超出目標(biāo)值且大于10%或者是單次超出目標(biāo)值30%。黃卡是指在連續(xù)兩個(gè)規(guī)定評(píng)估時(shí)間點(diǎn)目標(biāo)值范圍之內(nèi)有明顯偏離目標(biāo)的趨勢和出現(xiàn)波動(dòng)較大情況或者單次超出目標(biāo)值但控制在10%以內(nèi)。綠卡是指指標(biāo)控制在目標(biāo)值以內(nèi)，并且控制平穩(wěn)[3]。

對(duì)于連續(xù)紅卡的項(xiàng)目，相關(guān)主管部門需要對(duì)其進(jìn)行跟蹤，并且對(duì)負(fù)責(zé)人進(jìn)行監(jiān)督，使同該指標(biāo)和流程相聯(lián)系的人員納入團(tuán)隊(duì)中，充分應(yīng)用多種質(zhì)量工具，對(duì)其根本原因進(jìn)行分析，并且及時(shí)采取有效措施和手段進(jìn)行整改，使其最終處于綠卡狀態(tài)。除此之外，在監(jiān)督和檢查整改的同時(shí)，需要對(duì)結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果做到足夠關(guān)注和重視。將問題作為起始點(diǎn)，將結(jié)果作為終點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)管理干部改進(jìn)欲望的充分激發(fā)，并且調(diào)動(dòng)工作人員改進(jìn)工作的積極性和主動(dòng)性，激發(fā)其工作的興趣和活力，使其能力和素質(zhì)得到充分發(fā)揮，對(duì)員工所提出的較為有利的想法和建議進(jìn)行全面實(shí)施，通過這些方式的應(yīng)用將預(yù)算執(zhí)行落到實(shí)處。

(三)強(qiáng)化預(yù)算年度考核評(píng)估結(jié)果

預(yù)算年度考核的強(qiáng)化對(duì)于預(yù)算目標(biāo)管理有著非常重要的作用和影響。強(qiáng)化預(yù)算考核可以避免預(yù)算目標(biāo)管理的形式化，可以為預(yù)算激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制的構(gòu)建提供重要支持。預(yù)算考核既包括對(duì)不同責(zé)任部門進(jìn)行相應(yīng)監(jiān)督，使其對(duì)預(yù)算工作嚴(yán)格把控，也包括對(duì)各臨床和職能部門等的工作業(yè)績進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)。

同時(shí)加強(qiáng)相關(guān)部門預(yù)算執(zhí)行情況的考核，并且要保證考核的有效性?？梢砸敕e分管理定量考核方法，按照項(xiàng)目和時(shí)間，對(duì)納入管理指標(biāo)和項(xiàng)目進(jìn)行積分管理，將月和季度等作為周期，將累計(jì)疊加積分作為管理項(xiàng)目，將積分?jǐn)?shù)和得分率作為重要依據(jù)與參照，作為一項(xiàng)重要指標(biāo)年度考核成績。

從預(yù)算考評(píng)的角度來說，考評(píng)管理應(yīng)貫穿于預(yù)算的整個(gè)過程。對(duì)于考評(píng)結(jié)果運(yùn)用來說，一方面需要逐步豐富考評(píng)的指標(biāo)、拓展考評(píng)范圍，另一方面對(duì)于好的經(jīng)驗(yàn)和方法需要及時(shí)進(jìn)行總結(jié)與整合并進(jìn)行推廣，實(shí)現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)的高效性與科學(xué)性。

三、結(jié)束語

通過對(duì)運(yùn)用精益管理理念推進(jìn)醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)管理的探討，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院精益管理理念需要同預(yù)算目標(biāo)管理實(shí)踐進(jìn)行緊密聯(lián)系與結(jié)合，并對(duì)其文化氛圍不斷進(jìn)行改善。在預(yù)算目標(biāo)管理的過程中必定會(huì)遇到比較多的問題，針對(duì)這些問題，需要充分應(yīng)用精益管理理念和項(xiàng)目改進(jìn)方式，并且應(yīng)用多種措施，主要包括達(dá)成共識(shí)、重視評(píng)估結(jié)果、技能培訓(xùn)等。通過相應(yīng)分析和討論，項(xiàng)目成員達(dá)成共識(shí)，由此為預(yù)算目標(biāo)管理的實(shí)現(xiàn)提供重要保障。