別雁偌

（上海工程技術(shù)大學(xué) 管理學(xué)院，上海 201620）

本研究以管理學(xué)中的SWOT理論為基礎(chǔ)，對(duì)上海市的分級(jí)診療制度進(jìn)行分析，旨在為上海市分級(jí)診療制度的實(shí)施提供優(yōu)化建議，從而推進(jìn)上海市醫(yī)療體制改革順利開(kāi)展。

一、上海市分級(jí)診療制度實(shí)施的SWOT分析

利用SWOT模型分析醫(yī)療改革背景下上海市分級(jí)診療制度推行的優(yōu)勢(shì)（Strengths）、劣勢(shì)（Weaknesses）、機(jī)遇（Opportunities）以及威脅（Threats），并形成 SWOT 矩陣，提出有效優(yōu)化分級(jí)診療實(shí)施的相關(guān)策略，從而有效推動(dòng)分級(jí)診療的開(kāi)展，為未來(lái)的醫(yī)療體系規(guī)劃及改革提供一定的基礎(chǔ)。

（一）優(yōu)勢(shì)（strengths）

1.有利于提高三級(jí)醫(yī)院解決疑難雜癥的能力

在傳統(tǒng)的就醫(yī)習(xí)慣下，患者無(wú)論疾病的輕重緩急、簡(jiǎn)單疑難都到三級(jí)醫(yī)院就診，使三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)了大部分本該是基層醫(yī)院的診治工作，導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院難以專注于對(duì)疑難雜癥的研究。在香港，以其醫(yī)院設(shè)置為例，香港醫(yī)院門(mén)診分急診、?？坪推胀ㄩT(mén)診三類，其中頂級(jí)醫(yī)院只開(kāi)設(shè)急診和?？崎T(mén)診，頂級(jí)醫(yī)院所應(yīng)發(fā)揮的診治疑難疾病的功能與其角色相適應(yīng)。與此同時(shí)，群眾就醫(yī)首先去普通醫(yī)院門(mén)診，再依情況進(jìn)行治療或轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)了真正的分級(jí)診療。所以，推動(dòng)分級(jí)診療的落實(shí)甚至進(jìn)一步取消三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診，可以使三級(jí)醫(yī)院免于承擔(dān)診治常見(jiàn)疾病的工作，減少了工作量，從而把更多時(shí)間和精力用于提升專業(yè)技能上，以推動(dòng)其提高解決疑難雜癥的水平，有利于充分實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)院的價(jià)值，提高醫(yī)療市場(chǎng)的整體服務(wù)水平。

2.有利于提高醫(yī)療服務(wù)可及性

分級(jí)診療制度首先要求平均每1 000人有一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，讓患者免于因就醫(yī)人數(shù)多所導(dǎo)致的等候就醫(yī)時(shí)間長(zhǎng)；要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與居民區(qū)的步行路程不能超過(guò)15分鐘，讓居民在社區(qū)門(mén)口就能方便地看醫(yī)生。建立和完善分級(jí)診療體系，有利于提高醫(yī)療服務(wù)可及性，解決“看病難、看病煩”問(wèn)題。

（二）劣勢(shì)（weaknesses）

1.患者就醫(yī)自由受限

在分級(jí)診療制度下，雖然患者通過(guò)社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診，但與之前“患者可以任意選擇去哪個(gè)城市的哪家醫(yī)院找哪位專家看病”相比，較大程度上限制了患者的就醫(yī)自由，患者的就診選擇權(quán)也受到了損害。在目前患者轉(zhuǎn)診主要是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)起或是由患者提出的背景下，在轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不明確、醫(yī)生的技術(shù)水平參差不齊、患者間存在個(gè)體差異等條件下，轉(zhuǎn)診主要依靠基層醫(yī)生的診斷，當(dāng)醫(yī)患雙方轉(zhuǎn)診意見(jiàn)不一致時(shí)很容易因轉(zhuǎn)診不當(dāng)或轉(zhuǎn)診不及時(shí)發(fā)生糾紛。

2.三級(jí)醫(yī)院利益受損

三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者后，普通門(mén)診等業(yè)務(wù)量下降，導(dǎo)致醫(yī)院收入減少、利益受損。在我國(guó)，三級(jí)醫(yī)院這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是屬于非營(yíng)利性。但從目前三級(jí)醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)構(gòu)成上看，其生存與發(fā)展主要還是依靠自身的業(yè)務(wù)收入來(lái)維持。從醫(yī)院考核指標(biāo)上來(lái)看，上級(jí)部門(mén)對(duì)三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量有著較為嚴(yán)格的要求，包括門(mén)急診量、住院量、手術(shù)量等醫(yī)療服務(wù)量一旦不達(dá)標(biāo)，勢(shì)必影響三級(jí)醫(yī)院的考核成績(jī)；從醫(yī)院收入情況上來(lái)看，目前我國(guó)三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，而政府的補(bǔ)貼又明顯不足，導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院不得不依靠龐大的規(guī)模效應(yīng)來(lái)分?jǐn)偲骄杀荆瑥亩S持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。而建立分級(jí)診療體系，要求患者在基層醫(yī)院進(jìn)行首診，導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院大部分的門(mén)診量和部分其他業(yè)務(wù)量都下沉到了基層醫(yī)院，如果政府財(cái)政沒(méi)有實(shí)施其他的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策，將會(huì)導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入減少。上海市2015年和2016年可下沉門(mén)診病人均是1 700萬(wàn)人次左右，但2016年社區(qū)醫(yī)院能夠承接的門(mén)診病人量比去年增加了300萬(wàn)人次，這說(shuō)明盡管基層醫(yī)院的能力和接受能力變強(qiáng)。但由于三級(jí)醫(yī)院不愿業(yè)務(wù)量減少，因此病人的下沉并未跟上。

（三）機(jī)會(huì)（opportunities）

國(guó)家與地方政策的支持的大力支持。2017年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕37號(hào)）提出2017年的醫(yī)改重點(diǎn)工作，即基本建立分級(jí)診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理等5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架。同年2月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》，該辦法指出醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為“醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)所在地的省級(jí)或者縣級(jí)行政區(qū)劃”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師一次注冊(cè)，在行政區(qū)劃內(nèi)皆生效。同時(shí)醫(yī)師簽訂的合同是其執(zhí)業(yè)的依據(jù)，醫(yī)師注冊(cè)只需一個(gè)主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，其他執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)僅需備案且不受數(shù)量限制。以上政策對(duì)于醫(yī)師準(zhǔn)入管理的規(guī)范和醫(yī)師隊(duì)伍的建設(shè)發(fā)揮了重要作用。2017年6月5日發(fā)布《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置“十三五”規(guī)劃》提出，要繼續(xù)完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，建成102個(gè)示范性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，基本達(dá)成上海市民步行1.5公里就可以到達(dá)一個(gè)醫(yī)療點(diǎn)的目標(biāo)。這些政策文件為上海市分級(jí)診療制度實(shí)施的優(yōu)化和完善提供了強(qiáng)有力的保障以及明確的方向指引。

（四）威脅（threats）

1.基層醫(yī)院能力不足

就現(xiàn)狀看來(lái)，基層醫(yī)院的資源不足而大醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)較高。但患有常見(jiàn)病、多發(fā)病的患者也大多選擇到大醫(yī)院首診，這種不科學(xué)的就診行為，囿于現(xiàn)階段基層醫(yī)院的能力不足。從主觀和客觀兩個(gè)方面看，首先，在客觀上基層醫(yī)院能力不足，無(wú)法完全接納下沉的患者；其次，在主觀上基層醫(yī)院由于激勵(lì)不足導(dǎo)致接納下轉(zhuǎn)患者的意愿不強(qiáng)。客觀上，由于衛(wèi)生資源呈倒金字塔形分布，即一個(gè)地區(qū)內(nèi)越是頂級(jí)的醫(yī)院掌握的醫(yī)療資源越好越多，能滿足該地區(qū)內(nèi)多數(shù)人口的醫(yī)療需要；相反基層的醫(yī)院掌握的醫(yī)療資源相對(duì)較少，醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備、藥品資源和醫(yī)療環(huán)境等基礎(chǔ)較差且優(yōu)化較慢，導(dǎo)致基層醫(yī)院難以滿足患者首診的需要。主觀上，患者首診在基層醫(yī)院，將會(huì)使基層醫(yī)院的工作量大幅度增加，所以如果沒(méi)有相應(yīng)的激勵(lì)措施，基層醫(yī)院主觀上是不主張分級(jí)診療制度的深入推進(jìn)的。這些是導(dǎo)致我國(guó)三級(jí)醫(yī)院“座無(wú)虛席”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“門(mén)庭冷落”的原因。

2.醫(yī)保激勵(lì)約束不足

盡管醫(yī)保報(bào)銷比例已經(jīng)向基層傾斜，但力度太小，難以激勵(lì)患者主動(dòng)響應(yīng)基層首診政策；另一方面，醫(yī)保報(bào)銷比例分流患者的作用只有當(dāng)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)只是分工不同而沒(méi)有質(zhì)量差異的情況下才能發(fā)揮出來(lái)，因?yàn)榧热坏侥娜タ床《家粯?，去社區(qū)又方便又便宜何樂(lè)而不為呢？

上海市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例差距很小，同時(shí)在目前不同級(jí)別的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療資源有很大差距的現(xiàn)實(shí)條件下，患者出于追求高性價(jià)比醫(yī)療服務(wù)的心態(tài)，更趨向于去大型醫(yī)院就診。因此，在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生資源不平衡的狀況下，盡管用報(bào)銷比例分流患者不能作為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的主要政策措施，但報(bào)銷比例差距的拉大可以實(shí)現(xiàn)患者的有效下沉。

二、上海市分級(jí)診療制度發(fā)展的優(yōu)化建議

通過(guò)以上對(duì)上海市分級(jí)診療制度實(shí)施的SWOT分析，構(gòu)建SWOT矩陣，根據(jù)該矩陣找出符合上海市現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)又具有較高可行性的分級(jí)診療政策實(shí)施的優(yōu)化建議。

（一）促進(jìn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉

為了實(shí)現(xiàn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相容并把基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效用最大化，最重要的一點(diǎn)就是提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)力，不斷提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和服務(wù)能力。首先，政府應(yīng)在政策上向基層傾斜，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟、硬件設(shè)施的完善，提高其服務(wù)能力。其次，全面實(shí)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，以激勵(lì)和引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)的技術(shù)人員、有為人才、專家和醫(yī)師到基層就業(yè)，改善基層的人才隊(duì)伍質(zhì)量和診療水平。再次，利用醫(yī)聯(lián)體和信息化建設(shè)，將三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)信息、技術(shù)和管理模式在基層推行，實(shí)現(xiàn)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)口幫扶。最后，繼續(xù)放寬社區(qū)層面的藥品配置與利用政策，拓寬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品種類配置，提高社區(qū)層面藥品配置與三級(jí)醫(yī)院藥品配置的匹配程度，使社區(qū)醫(yī)院具備強(qiáng)大的治療常見(jiàn)病、多發(fā)病的醫(yī)療能力。

（二）推進(jìn)財(cái)政補(bǔ)助方式改革

三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院是實(shí)施分級(jí)診療政策的重要主體，在完善醫(yī)療服務(wù)體系的過(guò)程中具有積極作用，影響著分級(jí)診療工作的效率與效果。三級(jí)醫(yī)院盲目增加床位以擴(kuò)大規(guī)模，可能的誘因是國(guó)家財(cái)政對(duì)三級(jí)醫(yī)院的補(bǔ)助是按人頭和床位進(jìn)行的。這不利于分級(jí)診療制度的完善。首先，政府應(yīng)利用改革財(cái)政補(bǔ)助方式來(lái)發(fā)揮引導(dǎo)作用，通過(guò)加大補(bǔ)助力度以提高三級(jí)醫(yī)院配合分級(jí)診療政策的積極性。其次，財(cái)政對(duì)三級(jí)醫(yī)院的補(bǔ)助只包含急診和住院，而不包括門(mén)診補(bǔ)助，同時(shí)根據(jù)三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者的情況發(fā)放分級(jí)診療專項(xiàng)補(bǔ)助，保證三級(jí)醫(yī)院的收入，推動(dòng)三級(jí)醫(yī)院積極配合分級(jí)診療制度。最后，為了保證上轉(zhuǎn)和下沉的患者得到高效的診療、保證各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，可將基層衛(wèi)生部門(mén)或社區(qū)管理中心設(shè)置在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)里面，使雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制得到高效的實(shí)現(xiàn)，上級(jí)機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)院的信息有效交換可以推動(dòng)分級(jí)診療制度實(shí)施的優(yōu)化。

（三）完善醫(yī)保激勵(lì)約束機(jī)制

居民有序就醫(yī)、分級(jí)診療制度的落地實(shí)施需要科學(xué)嚴(yán)格的醫(yī)保制度來(lái)引導(dǎo)，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)之間起付線和報(bào)銷比例直接影響到參保人員的就診意向。首先，實(shí)施差異化的醫(yī)保報(bào)銷政策，實(shí)現(xiàn)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保差別化報(bào)銷政策，形成各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合理的醫(yī)保報(bào)銷梯度，可以合理分流患者，保證分級(jí)診療制度盡快實(shí)現(xiàn)。其次，醫(yī)保報(bào)銷政策向基層傾斜，并明確越級(jí)就診不享受報(bào)銷的政策；通過(guò)適當(dāng)降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保起付線，并提高報(bào)銷比例，拉開(kāi)基層上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格差距。最后，通過(guò)醫(yī)保約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，針對(duì)違反政策接收越級(jí)就診患者（急診除外）的醫(yī)院，其醫(yī)保費(fèi)用補(bǔ)償比例應(yīng)下降，針對(duì)違反政策應(yīng)下轉(zhuǎn)而不下轉(zhuǎn)符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)患者的，不予以醫(yī)保報(bào)銷。