張秦艷

（山西大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，太原 030006）

現(xiàn)在我們國(guó)家正在進(jìn)行醫(yī)療改革，雖然各地創(chuàng)新實(shí)踐有一些曲折，但是取得了不錯(cuò)的成績(jī)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)讓超過(guò)93%的人享受到了保障。但是醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)比較亂，分開(kāi)管理，各有各的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有各自的職能和工作人員，操作起來(lái)效果肯定會(huì)受影響。本文先分析我國(guó)的醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，并根據(jù)實(shí)際情況探討如何進(jìn)行醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一體化。

一、當(dāng)前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀

職工醫(yī)保在我國(guó)開(kāi)始得最早，早在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的時(shí)候就有了，職工所在的工作單位負(fù)責(zé)員工的醫(yī)保，不僅負(fù)責(zé)醫(yī)保，其余的一切都包，比如職工和職工家屬的生老病死等一切事情，直到職工的生命結(jié)束，就是職工的“衣食父母”，職工的所有看病費(fèi)用都由單位負(fù)責(zé)支出，那時(shí)候單位有公費(fèi)醫(yī)療，不需要員工自己出錢(qián)。改革開(kāi)放后，進(jìn)入了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，既然環(huán)境發(fā)生了變化，那么與經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的醫(yī)療保障也要發(fā)生相應(yīng)的變化，就需要改變?cè)瓉?lái)的企業(yè)公費(fèi)醫(yī)療，國(guó)家也出臺(tái)一些政策，讓地方自己去搞實(shí)踐，看看應(yīng)該怎樣做好職工的醫(yī)保工作。

職工醫(yī)保由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)管，也有少數(shù)不是的，不過(guò)大多數(shù)是由人社部管的。負(fù)責(zé)經(jīng)辦職工醫(yī)保的機(jī)構(gòu)是人社部直屬的事業(yè)單位社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心，它的職能主要是管理我國(guó)所有的社會(huì)保險(xiǎn)基金及相關(guān)的所有社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

農(nóng)村居民有醫(yī)保，城鎮(zhèn)職工有醫(yī)保，那城市居民怎么辦，所以就有了主要針對(duì)城市居民的保險(xiǎn)制度，即城市居民保險(xiǎn)制度，除了城市居民，還有上學(xué)的學(xué)生、沒(méi)有上學(xué)的兒童、在城市沒(méi)有工作的人、工作比較靈活的人、老人都可以享受這個(gè)保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工面向的都是在城市生活的人，所以一方面為了方便和節(jié)約資源，另一方面為了提高效率，城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)理論上怎么運(yùn)行實(shí)踐操作，就按職工醫(yī)保來(lái)執(zhí)行，也由人社部管，由社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心經(jīng)辦。

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，農(nóng)村集體出錢(qián)，給農(nóng)民提供了水平低的醫(yī)療服務(wù)，滿(mǎn)足最基本的需要，當(dāng)進(jìn)入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)之后，集體經(jīng)濟(jì)不存在了，就有了新的醫(yī)療形式，過(guò)去的就叫傳統(tǒng)的，稱(chēng)為傳統(tǒng)合作醫(yī)療，過(guò)去的是舊的傳統(tǒng)的，現(xiàn)在的就叫新的，新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)不一樣，它是由衛(wèi)計(jì)委管，衛(wèi)計(jì)委下面有基層衛(wèi)生司負(fù)責(zé)細(xì)節(jié)管理，在地方各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)成立新農(nóng)合管理辦公室作為新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，除了一些政府部門(mén)外，有的政府還讓商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與進(jìn)來(lái)，讓它們經(jīng)辦新農(nóng)合的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

二、當(dāng)前我國(guó)基本醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀分析

我國(guó)為什么會(huì)出現(xiàn)分割的三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度并且管理和經(jīng)辦都各做各的呢？這是因?yàn)槲覈?guó)的歷史國(guó)情。改革開(kāi)放后，我國(guó)由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，就出現(xiàn)了城鄉(xiāng)二元機(jī)構(gòu)，既然有城鄉(xiāng)，就可以根據(jù)城鄉(xiāng)戶(hù)籍把人口分開(kāi)，分為城市人和鄉(xiāng)村人也就是農(nóng)民，又根據(jù)城市的人有沒(méi)有工作分為城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民，工作的就是城鎮(zhèn)職工，沒(méi)有工作的就是城鎮(zhèn)居民，他們之間由于身份、生活環(huán)境及工資等因素，差距是比較大的，現(xiàn)在雖然說(shuō)差距有所縮小，但差距還是存在的。三大塊的醫(yī)保還有各自的管理經(jīng)辦，雖然說(shuō)是根據(jù)當(dāng)時(shí)的情況建立起來(lái)的，一開(kāi)始效果也是挺好的，但是現(xiàn)在大環(huán)境在改變，如果再這樣分割下去，肯定會(huì)造成很多的問(wèn)題。最主要的就是我國(guó)的醫(yī)保制度被分割，多個(gè)管理多個(gè)經(jīng)辦，誰(shuí)都說(shuō)自己好說(shuō)對(duì)方不好，各做各的，互相不了解不說(shuō)，面向的受益人群也會(huì)有意見(jiàn)。具體表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)疊床架屋，醫(yī)保運(yùn)行不暢。首先，現(xiàn)在有城鄉(xiāng)兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，又都有各自的經(jīng)辦體系，它們之間相互對(duì)立，那么就會(huì)導(dǎo)致整個(gè)的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)行的效果不好。醫(yī)保制度被劃分了城鄉(xiāng)，還根據(jù)是否工作劃分職工和居民，可是現(xiàn)在人口流動(dòng)這么復(fù)雜，戶(hù)籍限制也打破了，工作形式和方式也多樣了，如果身份發(fā)生了變化，就要從一個(gè)制度跳到另一個(gè)制度。問(wèn)題就是三個(gè)制度是分割的，當(dāng)參保人要從一個(gè)制度跳到另一個(gè)制度就會(huì)很麻煩，可能一個(gè)參保對(duì)象已經(jīng)參加了一個(gè)保險(xiǎn)，當(dāng)他身份轉(zhuǎn)換的時(shí)候參加了另一個(gè)保險(xiǎn)，而兩種保險(xiǎn)之間是割裂的，所以就會(huì)產(chǎn)生一個(gè)參保對(duì)象繳納了兩種保險(xiǎn)的情況，國(guó)家就得多給錢(qián)，本來(lái)給一份結(jié)果得給兩份，再加上給參保對(duì)象辦理新的保險(xiǎn)要和之前的保險(xiǎn)銜接，麻煩又復(fù)雜，對(duì)參保人的利益也有影響。再者，這么多經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，干的活也是一樣的，各干各的做重復(fù)工作，效率也低。城鎮(zhèn)醫(yī)保由社保中心負(fù)責(zé)經(jīng)辦，新農(nóng)合由新農(nóng)合管理辦公室經(jīng)辦，醫(yī)保制度已經(jīng)被分成了三大塊，在被分成三塊的基礎(chǔ)上對(duì)管理和經(jīng)辦的負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)再進(jìn)行分，三塊制度還有兩套體系，兩套體系還各做各的，互不相通，那么對(duì)于受益人的參保信息等一系列的情況可能就不一致，且成本太高。同時(shí)，醫(yī)?；鹨卜稚⒐芾?。

2.醫(yī)?；鸱稚⒐芾恚奂б娴拖?。既然醫(yī)保制度是分割的，管理和經(jīng)辦是分割的，那么醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理肯定也是分割的，因此不可避免地要受到影響。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理和運(yùn)行醫(yī)?；?，既然要管理和運(yùn)行，這么一大筆錢(qián)肯定不能隨便管，要遵循一定的規(guī)律，既然把錢(qián)投入到資本市場(chǎng)中，就要遵循資本市場(chǎng)的規(guī)律，規(guī)模越大，分塊越少，收益就會(huì)越大，所以要使醫(yī)保這一塊錢(qián)積聚起來(lái)，這樣管理方便，受益又多。醫(yī)?；鸬慕⑦€要符合“大數(shù)法則”，什么是大數(shù)法則呢，既然這筆錢(qián)要投資運(yùn)行收益，有盈就有虧，如果這筆錢(qián)一個(gè)人出，那么損失就是一個(gè)人的，如果這筆錢(qián)的出資人越多，那么分?jǐn)偟矫總€(gè)人身上的風(fēng)險(xiǎn)就越小，所以承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的這個(gè)集體單位一定要大，風(fēng)險(xiǎn)是不固定的，如果是其中一個(gè)人或少數(shù)人存在醫(yī)療需要，那就是大家一起出錢(qián)給少數(shù)單位的人治病，負(fù)擔(dān)也小。總的來(lái)說(shuō)，不管是大數(shù)法則還是風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，這個(gè)分母越大，平均風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)越小，平均受益就會(huì)越大。但現(xiàn)在的三大塊兩套體系，出現(xiàn)了兩個(gè)基金塊，與大數(shù)法則不符，基金承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)變大，對(duì)基金整體上運(yùn)行肯定是不利的；又把一塊基金分成兩塊，收益受影響不說(shuō)，還得分別操作這兩塊基金，費(fèi)人費(fèi)錢(qián)費(fèi)精力。

3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系割裂，損害社會(huì)公正。三塊制度兩套體系會(huì)怎么樣呢？管理部門(mén)設(shè)計(jì)政策的時(shí)候，很大程度上要首先考慮并且過(guò)多考慮自己負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作，至于其他的部分，它不考慮，也考慮不到，更不用說(shuō)整個(gè)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度這一塊，對(duì)于其他兩項(xiàng)醫(yī)保制度有什么影響，對(duì)于其他兩項(xiàng)醫(yī)保制度的覆蓋人群有什么影響，考慮不到。就因?yàn)樯矸莶煌?、?hù)籍不同而受益就不同，大家也會(huì)覺(jué)得不公平。

三、對(duì)我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一體化的建議

為什么要建立社會(huì)保險(xiǎn)呢，就是強(qiáng)制大家繳納醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行社會(huì)資源的再分配，扶貧濟(jì)弱，使得大家都能健健康康地生活。所以說(shuō)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一體化必須體現(xiàn)出公平正義來(lái)，大家都是一樣的，都能享受一樣的機(jī)會(huì)和待遇。因此建議：

1.統(tǒng)一主管部門(mén)，由人社部門(mén)統(tǒng)一管理。既然三項(xiàng)制度分割運(yùn)行這么不好，頂層設(shè)計(jì)又鼓勵(lì)地方創(chuàng)新，就出現(xiàn)了好多的地方性試驗(yàn)，好多試驗(yàn)就讓人社部一個(gè)部門(mén)來(lái)管理醫(yī)保制度，管得還不錯(cuò)，所以應(yīng)該繼續(xù)保持，這樣效果又好又鼓勵(lì)表彰了人社部門(mén)，如果突然間要做出大的改變，會(huì)造成損失不說(shuō)，地方辛辛苦苦在下面做好了，到頭來(lái)還得不到承認(rèn)，打擊積極性。不僅如此，人社部門(mén)不僅管得好，讓它管理還有優(yōu)勢(shì)，人社部管理不會(huì)和醫(yī)院之間存在利益牽制，好好管管醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)。

2.整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。我國(guó)設(shè)置經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要把管理和經(jīng)辦分開(kāi)，也可以讓商業(yè)保險(xiǎn)公司參與進(jìn)來(lái)。整合管理之后，就要整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，把三塊制度兩套體系整合起來(lái)，形成一種制度一套體系，信息共享，經(jīng)辦人員也要根據(jù)實(shí)際情況和實(shí)際工作合理分配。再者，應(yīng)該實(shí)行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理，就是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要作為獨(dú)立的事業(yè)法人，不是直屬于原來(lái)的管理機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支出一部分由國(guó)家支付，另一部分由本身業(yè)務(wù)量和績(jī)效考核結(jié)果決定。最后，可以讓商業(yè)保險(xiǎn)公司參與進(jìn)保險(xiǎn)經(jīng)辦來(lái)，政府出錢(qián)給商業(yè)保險(xiǎn)公司，商業(yè)保險(xiǎn)公司收錢(qián)經(jīng)辦保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，這樣就不會(huì)一家獨(dú)大，讓政府保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有危機(jī)感競(jìng)爭(zhēng)感，更好地做工作，而且商業(yè)保險(xiǎn)公司有它的優(yōu)勢(shì)，這樣就可以提高效益，減少成本，受益人也可以有更多的選擇機(jī)會(huì)，形成良性循環(huán)。

3.實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一體化到底怎樣進(jìn)行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一體化沒(méi)有固定的標(biāo)準(zhǔn)答案，實(shí)際情況是非常復(fù)雜的，所以各個(gè)地方都在實(shí)踐探索，可以分析總結(jié)歸納當(dāng)下各地正在進(jìn)行的一些創(chuàng)新探索的經(jīng)驗(yàn)，從中尋求可以實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一體化的方案，將三大塊兩套體系一體化，并提高統(tǒng)籌層次，使得保險(xiǎn)基金得到合理的使用，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

參考文獻(xiàn)：

[1]王東進(jìn).關(guān)于基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2010，（2）：6-9.

[2]顧海.中國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度模式與路徑選擇[J].學(xué)海，2014，（5）：45-51.

[3]董黎明.我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化研究[M].北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2011：162-163.

[4]孫淑云.我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的立法路徑與整合邏輯[J].河北大學(xué)學(xué)報(bào)：哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版，2015，（2）：116-122.