黃妹青 黃翠英 杜麗群

[摘要] 重癥多形紅斑型藥疹是一種急性炎癥性皮膚病，發(fā)病急驟，全身癥狀嚴重，皮損為水腫性鮮紅色或暗紅色虹膜樣紅斑或瘀斑，迅速擴大，相互融合，泛發(fā)全身，其上出現(xiàn)水皰、大皰或血皰，累及多部位黏膜，口鼻黏膜可發(fā)生糜爛，若繼發(fā)感染會引起敗血癥，死亡率5%～15%。因合并艾滋病，患者免疫力低下，導致病情變化迅速，大大增加了死亡率。因此護理上需注意嚴密監(jiān)測病情變化，加強消毒與隔離、加強黏膜護理，預防藥物不良反應等。同時注重艾滋病患者心理護理，包括消除歧視、心理支持等。艾滋病患者出院后需長期藥物維持治療，要注意指導其用藥，保持合理健康的生活方式，注意避免應用易過敏藥物。

[關(guān)鍵詞] 艾滋?。欢嘈渭t斑型藥疹；糖尿?。桓哐獕?；重度貧血；護理

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）22-0142-03

[Abstract] Severe erythema multiforme drug eruption is an acute inflammatory skin disease with rapid onset， severe systemic symptoms. The skin lesions are edematous bright red or dark red iris-like erythema or ecchymosis， which can enlarge rapidly， fuse mutually and generalized. On the erythema multiforme drug eruption， there are water blisters， bullae or blood stasis， involving multiple mucosa， oral and nasal mucosa can occur erosion. And if combined with secondary infection， the patient may occur sepsis， with the mortality rate of 5% to 15%. Due to the merger of AIDS， the patient's immunity was low， resulting in rapid changes in the condition and greatly increased mortality. Therefore， in clinical the changes of conditions should be closely monitored， the disinfection and isolation and mucosal care should be strengthened， and the drug adverse reactions should be prevented. At the same time the psychological care of AIDS patients， including the elimination of discrimination， psychological support.， should be paid attention to. AIDS patients need long-term drug maintenance treatment after discharge from the hospital. Attention should be paid to guiding their drug use， maintaining a reasonable and healthy lifestyle， and avoiding the use of allergenic drugs.

[Key words] AIDS； Rythema multiforme drug eruption； Diabetes； Hypertension； Severe anemia； Nursing

重癥多形紅斑型藥疹是嚴重的全身性皮膚病變，表現(xiàn)為全身皮膚泛發(fā)的皮疹，出現(xiàn)大皰、滲出及潰瘍。易誘發(fā)感染，死亡率高[1，2]。艾滋病患者免疫缺陷，抵抗力低，創(chuàng)面容易感染且愈合慢，特別是老年患者，在出現(xiàn)藥疹的同時，常合并有其他基礎(chǔ)疾病，情況復雜，對治療和護理均是較大挑戰(zhàn)[3]。2017年2月13日，我院收入1名艾滋病重癥多形紅斑型藥疹合并多種基礎(chǔ)疾病的老年患者，經(jīng)35 d的精心護理治療，效果滿意，健康出院?，F(xiàn)將情況和體會報道如下。

1 臨床資料

患者，男，63歲。因“HIV抗體確認陽性9月余，全身瘙癢10 d”來我院就診，門診擬“1.AIDS；2.藥疹”于2017年2月13日收入我科。入院后詢問病史，患者HIV抗體確認檢測陽性9個月余，至今未行抗病毒治療。10 d前出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，四肢及軀干出現(xiàn)散在紅色丘疹，瘙癢明顯，伴口腔黏膜糜爛。既往發(fā)現(xiàn)“糖尿病”7年，近半年來自行注射胰島素降血糖。發(fā)現(xiàn)“高血壓病”3年，收縮壓最高達210 mmHg，不規(guī)則服用硝苯地平緩釋片、氫氯塞嗪降血壓。半年前在廣西某人民醫(yī)院行腎穿，診斷：糖尿病腎病，長期服用“腎衰寧”，考慮藥疹可能，予停用“腎衰寧”，情況無好轉(zhuǎn)。體格檢查：T 37.4℃；P 78次/min；R 21次/min；BP 191/110 mmHg；神清，慢性病容，顏面部浮腫，口腔頰黏膜糜爛，可見散在白斑，全身皮膚散在紅色丘疹，直徑在2～3 mm，疹間皮膚正常，無皮膚破潰、滲血、滲液。腹部膨隆，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，未捫及包塊，雙下肢重度水腫。輔助檢查：白細胞 4.91×109/L、紅細胞 3.34×1012/L、血紅蛋白 68 g/L、血小板 226×109/L、超敏C反應蛋白>5 mg/L、C反應蛋白定量15.30 mg/L。降鈣素原（PCT）定量 1.04 ng/mL。鉀 4.65 mmol/L、鈉 129.00 mmol/L、氯 99.40 mmol/L、尿素37.60 mmol/L、肌酐 935.70 μmol/L、尿酸 775.00 μmol/L。CD4+T淋巴細胞 213 個/μL。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

患者入院后予抗過敏、抗感染治療，利尿、控制血糖、控制液體入量、血液透析等處理，同時硝苯地平、氫氯塞嗪控制血壓。第4天，患者出現(xiàn)肺部感染，皮疹漸加重至全身皮膚剝脫，選用適當抗生素和激素治療，第22天，發(fā)熱消失。之后加強抗過敏治療，加強營養(yǎng)支持，糾正缺血，同時運用抗生素預防再次感染。第35天，患者病情好轉(zhuǎn)，全身無新皮疹形成，各項生化指標趨于穩(wěn)定，予以出院。

3 護理

3.1 嚴密監(jiān)測病情變化

患者年紀較大，且合并多種基礎(chǔ)疾病，出現(xiàn)異常時反應多不典型。全身 95%皮膚破潰，滲出量大；同時煩躁、疼痛使患者消耗增加，這些均使患者有效回心血量減少[4]，因此，一方面嚴密監(jiān)測患者心率、心律、自動化無創(chuàng)測壓（Automated Non-Invasive Blood Pressure，NIBP）及中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）的變化[5]，護士巡房頻率增加至30 min一次，巡房以及日常護理時仔細觀察患者情況，特別是皮疹的變化。發(fā)現(xiàn)異常時，及時向主治醫(yī)師報告[6]。

3.2 消毒與隔離

（1）安排住單人房間，患者病情重，合并有嚴重并發(fā)癥，予限制活動或臥床休息，使用空氣消毒機每天進行空氣消毒。（2）采取血液、體液隔離。護理患者接觸血液、體液時，戴手套和口罩，必要時穿隔離衣，戴護目鏡，確保職業(yè)暴露的防護。（3）被患者血液、體液、排泄物污染的物品隨時嚴密消毒，用化學消毒劑0.5%含氯消毒劑、75%酒精、戊二醛等。被服、衣物、敷料等裝入污物袋送洗衣房消毒處理[7]。

3.3 黏膜護理

（1）經(jīng)常更換患者的臀墊，幫助患者定期翻身，防止發(fā)生壓瘡。（2）定期評估皮膚，特別注意骨突部位，黏膜及皮膚與皮膚接觸部位經(jīng)常清潔皮膚，當皮膚被污物及引流液弄臟后予清潔（用溫水而非熱水）。（3）每1小時變換一次體位，當移動、更換體位及搬運患者時減少摩擦。（4）采用暴露療法?；颊叩拇蹭佉３智鍧?、平軟，盡可能減少對皮膚的摩擦。保持病人皮膚、口腔和生殖器黏膜的清潔，預防及積極治療感染。皮膚、肛周出現(xiàn)大面積潰爛，每天清潔創(chuàng)面，用潔優(yōu)神消毒噴灑創(chuàng)面[8，9]。（5）請醫(yī)院營養(yǎng)師會診，指導飲食。提供營養(yǎng)，包括足夠的碳水化合物、蛋白質(zhì)、熱量、維生素和礦物質(zhì)，靜脈點滴高營養(yǎng)液[10]。（6）患者有口腔黏膜潰瘍，加之在激素治療期間，因此每次進食后、臨睡前均要做口腔護理。操作時動作輕柔，避免發(fā)生出血和疼痛，用2%的碳酸氫鈉溶液清洗口腔，以保持口腔清潔，促使創(chuàng)面愈合[11，12]。

3.4 用藥護理

患者年紀大，記憶力下降和認識分辨力差，加上藥物品種多，對藥品的名稱、劑量、使用方法、服藥時間記憶不清，易漏服、誤服或多服，責任護士應按醫(yī)囑進行服藥指導，同時嚴密觀察用藥不良反應[13]。

3.5 不良反應的預防和護理

3.5.1 預防藥疹加重或新發(fā) 患者有藥疹基礎(chǔ)，在運用所有抗感染藥物前均嚴格進行皮試，特別在運用第三代頭孢菌素時，密切關(guān)注患者情況『第三代頭孢菌素類藥物的不良反應與預防』[14]。

3.5.2 其他不良反應的預防與護理 在治療過程中，雖然所用抗感染藥物（阿奇霉素、哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、莫西沙星、氟康唑）毒性小，但患者病情危重，仍需加強對血液生化指標的監(jiān)測，預防急性腎衰竭。對于胃腸道反應，給予奧美拉唑護胃。

3.6 心理護理

（1）消除歧視。鼓勵患者為希望而活著，雖然已經(jīng)被感染，但生存機會同樣存在，藥物控制后艾滋病病情將如同其他慢性病，得到長期控制。（2）鼓勵患者為責任努力生活。為了家人和孩子努力生活是感染者的責任。負責任的行為可以為他們贏來尊嚴、理解和幫助。（3）責任護士努力做到打消感染者或患者的自鄙、自卑心理。艾滋病雖然不可治愈，但可以通過藥物治療延長壽命。因此，責任護士要鼓勵其樹立起繼續(xù)生活的信心和勇氣。①建立良好的護患關(guān)系：護士通過良好的語言、神情、態(tài)度和行為去影響患者的認知，改變其不良的心理狀態(tài)和行為，并幫助患者建立起有利于治療和康復的最佳心理狀態(tài)；②尊重患者，對患者的行為不予評判；③鼓勵患者主動參與預防和治療，爭取家屬和親友的支持；④為患者嚴守秘密，不隨便談論患者的病情；⑤創(chuàng)造優(yōu)美舒適、有安全感的環(huán)境。（4）責任護士創(chuàng)造一些條件，使患者能與其他艾滋病病毒感染者或患者建立聯(lián)系，通過相互傾訴，相互鼓勵，同樣也可以使患者寬心，有利于提高其生活質(zhì)量。（5）理解患者的各種情感，如生氣、害怕、悲傷等。在感染者或患者情緒低落和感到孤獨的時候，可以用擁抱和撫摸患者的形式，以示自己對對方的理解和關(guān)愛，使患者感到不管在何種情況下，都會得到親人的關(guān)懷和幫助。某些時候這種方式會產(chǎn)生很好的安慰效果。要尊重他們的意見，如他們在某些時候也許不愿意吃東西，不愿意接見來訪的人等。如果需要，為他們提供或安排咨詢，并邀請醫(yī)生參與。

3.7出院指導

患者基礎(chǔ)疾病較多，需要長期堅持治療。指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，講解病情相關(guān)的知識和堅持治療的重要性，使患者樹立生活信心。勸導患者堅持按醫(yī)囑服藥，勿擅自減藥、停藥，同時囑咐患者家屬對患者進行監(jiān)督。建議患者定期復查血常規(guī)、腎功能、肝功能及血糖等，必要時行血液透析治療。

4 討論

藥疹是常見的藥物不良反應之一，藥疹患者無明顯性別差異，以青中年人群為主[3]。由于艾滋病患者服用藥物種類較多，致敏藥物種類復雜多變，且藥疹患者的臨床表現(xiàn)多樣，臨床診斷困難，護理防治也相應復雜。輕中度藥疹中發(fā)疹型藥疹最常見，多形紅斑型藥疹和固定型藥疹也較多見；重癥藥疹中則以重癥多形紅斑和剝脫性皮炎型藥疹多見。由于艾滋病患者免疫缺陷，常合并免疫功能紊亂，在服用高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒（Highly Active Antiretroviral Therapy，HAART）藥物治療過程中很容易出現(xiàn)自身免疫相關(guān)性多形紅斑型藥疹。重癥多形紅斑型藥疹病情危急，病情進展快，迅速出現(xiàn)嚴重的全身中毒性癥狀，護理上要針對性地做好各項工作，首先立即停用可能的致敏藥物，認真密切觀察病情變化，及時向主管醫(yī)師匯報患者情況。艾滋病患者的免疫系統(tǒng)受到人類免疫缺陷病毒攻擊，免疫力低下，因此患者皮膚創(chuàng)面極易出現(xiàn)感染以致出現(xiàn)敗血癥，同時破損皮膚愈合困難[15]，因此護理上要特別注意皮膚黏膜護理，做好消毒隔離工作，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，避免感染，同時應用適當藥物及營養(yǎng)支持促進破損皮膚愈合。同時艾滋病患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，在對艾滋病重癥多形紅斑型藥疹患者進行臨床護理時，需注意嚴密監(jiān)測病情變化，加強消毒與隔離、加強黏膜護理，預防再次藥物不良反應等。同時注重艾滋病患者心理護理，包括消除對艾滋病的歧視、鼓勵患者及家屬對其進行心理支持等。由于重癥多形紅斑型藥疹病情重，病情變化快，患者對該病缺乏相應理解，容易產(chǎn)生焦慮及恐懼心理。部分患者由于外生殖器等隱私部位皮膚糜爛潰瘍及表皮剝脫，自己常常出現(xiàn)疑惑恐懼心理，甚至出現(xiàn)放棄治療、輕生等念頭。同時患者合并艾滋病，家屬在護理過程中常存在畏懼、躲避心理，因為害怕疾病傳染而不愿意照顧患者，此時要加強對家屬和患者的疾病宣教，告之家屬相應的防護措施，充分溝通交流，并進行心理疏導，同時在安慰、關(guān)心的基礎(chǔ)上加強巡視，在艾滋病重癥多形紅斑型藥疹患者治療及護理過程中，心理護理在其中具有積極的重要作用。

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（收稿日期：2018-04-17）