朱遵偉，徐烈雨，周杰，熊煥騰，曾濤，王金根

(江西省人民醫(yī)院，南昌330006)

腹膜后腫瘤發(fā)病率低，占全身腫瘤的0.07%～0.20%，組織來源主要包括脂肪、結(jié)締組織、肌肉、血管神經(jīng)和淋巴組織等，患者預(yù)后較差[1]。脂肪肉瘤是最常見的腹膜后惡性軟組織腫瘤，發(fā)病率約2.5/100萬，人群高發(fā)年齡為40～60歲，其中腹膜后去分化脂肪肉瘤(DDLS)約占脂肪肉瘤的10%，屬于高度惡性類型，術(shù)后復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差[2]。我們于2017年8月收治了1例腎周巨大DDLS患者，成功施行右腎及腫瘤聯(lián)合切除術(shù)?，F(xiàn)將該病例的診斷、及治療情況報告如下，為該病的診斷與治療提供借鑒。

1 病例報告

1.1 臨床資料 患者老年男性，62歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位2月余”入院?；颊邿o明顯腰腹部疼痛，無尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀。入院后行雙腎盆腔CT檢查示：右腎實質(zhì)不規(guī)則軟組織腫塊影，大小約13.0 cm×11.0 cm×8.3 cm，密度不均勻、邊界不清，其內(nèi)可見壞死及脂肪密度影，增強掃描示腫塊呈明顯不均勻強化，考慮右腎周巨大占位，見圖1。實驗室檢查無明顯異常。術(shù)前參考腫瘤體積大、增強呈明顯強化、腫塊內(nèi)壞死等，考慮腫瘤來自腎周間葉組織惡性腫瘤的可能性大，但其中可見脂肪密度影，不排除外生性血管平滑肌脂肪瘤(AML)可能?；颊咭话闱闆r可，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及其他手術(shù)禁忌證，故擬行經(jīng)腰入路右腎腫瘤根治性切除術(shù)。

注：a、b示DDLS(T)壓迫腎臟(R)，但無腎實質(zhì)缺損，腫瘤內(nèi)可見壞死及脂肪密度影；b示增強后DDLS呈不均勻強化；c、d示腫瘤下極呈球形，臨近回盲部腹膜。

圖11例腎周DDLS患者腎臟CT表現(xiàn)

1.2 手術(shù)治療經(jīng)過 給予對癥治療后，在全麻下行經(jīng)腰入路右腎腫瘤根治性切除術(shù)。術(shù)中見腹膜后腫瘤完全包裹右腎實質(zhì)，體積巨大，腫瘤下方與腹腔內(nèi)容物及腹膜粘連明顯，遂行右腎及腫瘤聯(lián)合切除術(shù)。予以分離阻斷腎血管后，將全部腫瘤及右腎組織取出，術(shù)中切開腫瘤標(biāo)本可見脂肪樣組織。取腫瘤組織常規(guī)送病理。

1.3 術(shù)后病理結(jié)果 術(shù)后右腎腫瘤組織病理示腎周DDLS。病理顯示：腫瘤組織呈肉瘤樣包裹腎實質(zhì)，大小約13.6 cm×12.0 cm，無明顯包膜;切面呈灰白色，部分區(qū)域可見壞死，質(zhì)軟至韌，伴有象皮感，腫瘤下極包塊呈圓形侵犯盲腸部腹膜。HE染色示腎周DDLS，其中去分化成分為多形性未分化肉瘤，高分化成分為高分化脂肪肉瘤，腫瘤侵犯腎臟被膜。免疫組化結(jié)果示：腫瘤標(biāo)本周期素依賴性激酶4(CKD4)、p16陽性，Ki67陽性率30%，小鼠雙微體蛋白2(MDM2)、CD34、CD68、脈絡(luò)膜黑色素瘤(Melanoma)、S-100、平滑肌肌動蛋白(SMA)均陰性。根據(jù)病理免疫組化結(jié)果，術(shù)后明確診斷為右腎DDLS。

1.4 術(shù)后隨訪情況 患者術(shù)后未接受放化療。術(shù)后隨訪6個月，腫瘤無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，患者肝腎功能等正常，一般情況良好。

2 討論

DDLS最早由Evans在1979年提出，主要指高分化脂肪肉瘤移行為非脂肪源性梭形細(xì)胞或多形性肉瘤的混合型腫瘤，常發(fā)生于腹膜后，也可見于四肢、軀干和陰囊等部位[1]。目前關(guān)于其去分化機制研究尚未明確，大多數(shù)DDLS(90%)是原發(fā)瘤隨著病程進展而發(fā)生去分化。該腫瘤好發(fā)于老年人，發(fā)病高峰為60～70歲，男女發(fā)病無性別差異[1,3]。DDLS多呈隱匿性生長，腫瘤質(zhì)地軟韌，表現(xiàn)為無痛性腫塊，腫瘤體積進展可壓迫胃腸道引起食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，甚至壓迫腎及輸尿管引起腎積水，晚期可見體質(zhì)量下降等惡病質(zhì)表現(xiàn)，偶可因腫瘤破裂導(dǎo)致急腹癥或休克等[3]。

隨著影像學(xué)檢查的不斷發(fā)展，其對DDLS確診具有重要臨床意義，腹部超聲可以確定腫瘤的部位、大小、囊實性、血管及其與鄰近臟器的關(guān)系，CT則可進一步顯示腫瘤的范圍、邊界，甚至其內(nèi)液化、壞死、脂肪及鈣化等改變，同時可指導(dǎo)制定手術(shù)方案。另外，少數(shù)學(xué)者曾提出超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺以提高診斷正確率，但筆者認(rèn)為其可能造成腫瘤種植轉(zhuǎn)移。本例術(shù)前綜合考慮腫瘤體積及影像學(xué)表現(xiàn)，考慮腫瘤來源于右腎腎周間葉組織惡性腫瘤可能性大，但其中可見脂肪密度影，不排除外生性AML可能，故予以行手術(shù)治療并經(jīng)術(shù)后病理檢查確診。

在鑒別診斷方面，由于DDLS多位于腎周，故需要與腎臟腫瘤相鑒別。由于DDLS富含脂肪樣組織，故與腎細(xì)胞癌鑒別難度不大。但同為脂肪樣腫瘤，容易與體積較大的AML在影像學(xué)上混淆，兩者臨床鑒別診斷難度較大，因此DDLS需要與AML鑒別診斷。AML是腎臟常見的良性腫瘤，典型影像學(xué)檢查可見腫瘤內(nèi)脂肪影，但當(dāng)AML表現(xiàn)為外生性生長時，也表現(xiàn)為與DDLS相同的腎周較大含脂性腫塊，影像學(xué)鑒別較困難。而且，AML與DDLS的治療方法截然不同，對于無癥狀的AML可密切隨訪，而腫塊體積巨大有破裂出血傾向者可行腎動脈栓塞或腎部切術(shù)，術(shù)后預(yù)后良好[4]；DDLS由于惡性程度高，預(yù)后差，則首選腫瘤全切輔助放化療或靶向及免疫治療等[5]。因此，術(shù)前針對DDLS和外生性AML的鑒別診斷就顯得尤為重要。CT檢查分辨率高、圖像清晰，能反映腹膜后腫瘤的邊界、范圍以及壞死、囊性及鈣化等病變，同時能準(zhǔn)確分析腫瘤周圍臟器和血管壓迫移位等情況，可以作為腹膜后脂肪樣腫瘤組織的首選診斷方法，也有助于術(shù)前評估及制定手術(shù)方案[6,7]。影像學(xué)上CT針對兩者的鑒別診斷主要包括以下幾個方面：①腎實質(zhì)缺損：由于外生性AML起源于腎實質(zhì)，因此既往研究報道78%～100%[8～10]的外生性AML可見腎實質(zhì)缺損；而DDLS起源于腹膜后脂肪，雖與腎包膜緊貼，壓迫推移但一般不侵犯腎臟，因此常無此征象[9,10]，少數(shù)DDLS可因腫瘤侵犯腎實質(zhì)、鄰近囊腫及皮質(zhì)瘢痕化等因素出現(xiàn)腎實質(zhì)缺損[11]。②腫瘤與血管的關(guān)系：由于起源不同，AML?？梢娔[塊內(nèi)血管擴張、腎動脈分支供血及血管穿過腎實質(zhì)三個征象[8～10]，部分可見典型血管橋接征象[10,12]，相反這些征象在DDLS中極少見到。③腫瘤內(nèi)出血：Woo等[10]和Wang等[8]相繼報道28%～50%的AML可見腫瘤內(nèi)出血，但脂肪肉瘤中未見1例；同時與脂肪肉瘤比較，AML患者年齡輕，且腫瘤體積較??；另外，Woo等[10]報道脂肪肉瘤發(fā)生鈣化和腫瘤內(nèi)非脂肪成分結(jié)節(jié)概率(31%)較AML(7%)高，且鈣化多提示預(yù)后不良。在本例中，CT顯示右腎無腎實質(zhì)缺損及血管征象符合上述表現(xiàn)，驗證了上述鑒別方法的可適用性，但腫塊無鈣化表現(xiàn)。因此，腫瘤鈣化這一鑒別征象仍需進一步研究考證。

DDLS的病理學(xué)特征與其他脂肪瘤、肉瘤及非腫瘤性脂肪組織不同。DDLS腫瘤組織中MDM2和CDK4表達(dá)陽性，陽性率為75%～95%[13,14]，提示該兩項指標(biāo)具有重要的鑒別診斷價值。研究發(fā)現(xiàn)，DDLS中多數(shù)存在染色體12q13～15區(qū)域的異常擴增，該染色體區(qū)域則主要包括MDM2、HMGA2、CDK4等腫瘤基因[14,15]，MDM2及HMGA2基因異常擴增能通過影響p53基因進而誘導(dǎo)腫瘤形成，同時CDK4則可以通過抑制RB1基因促進DDLS腫瘤發(fā)生及進展。Ricciotti等[14]對47例DDLS患者進行預(yù)后分析，發(fā)現(xiàn)DDLS中CDK4和MDM2基因擴增水平與患者預(yù)后明顯相關(guān)，認(rèn)為MDM2及CDK4表達(dá)升高提示患者預(yù)后較差。因此，今后對該兩個位點的靶向治療可能成為DDLS臨床研究新的方向，以改善患者長期預(yù)后。本例患者中，CDK4陽性、MDM2陰性，可能與病例數(shù)量少有關(guān)。因此，后續(xù)研究可能需要進一步提高樣本數(shù)量來分析DDLS中蛋白表達(dá)情況差異。

腎周DDLS臨床治療首選外科手術(shù)切除，由于瘤體體積巨大且與周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，故實際臨床中較難實現(xiàn)手術(shù)切除病緣陰性。早期研究認(rèn)為，腹膜后腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率與切緣陽性無關(guān)[16]。但隨著對該腫瘤研究的深入，部分學(xué)者建議擴大手術(shù)范圍，聯(lián)合切除毗鄰臟器，如腎、結(jié)腸、腹部等[5,17,18]。本例中，由于腫瘤侵犯腎周筋膜，術(shù)中見腫瘤及腎臟粘連緊密，腫瘤侵犯腎周筋膜，無法成功施行解剖分離，故予以行右腎及腫瘤聯(lián)合切除，術(shù)后病理亦證實腫瘤侵犯腎周筋膜。

雖然2012版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南推薦脂肪肉瘤術(shù)前可先行放化療、降低腫瘤分期后再行手術(shù)治療，但關(guān)于其術(shù)前及術(shù)后放化療臨床獲益仍存在爭議。研究報道，腹膜后DDLS術(shù)前應(yīng)用放療患者總體生存率無明顯改善[18]；同時，另有部分研究認(rèn)為腹膜后脂肪肉瘤的術(shù)后放化療有助于控制術(shù)后復(fù)發(fā)和腫瘤進展，但多數(shù)患者無法獲得明顯生存獲益。DDLS預(yù)后主要與解剖部位、病理分型及治療方法相關(guān)，其術(shù)后復(fù)發(fā)率高，一旦患者術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多數(shù)學(xué)者仍傾向于再次行手術(shù)切除，以延長生命、緩解臨床癥狀。本例中，患者術(shù)后未接受放化療，隨訪6個月患者并未發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，表明針對此例DDLS，行根治性腎臟及腫瘤切除術(shù)效果可。當(dāng)然，本研究隨訪時間較短且為單個病例報告，治療遠(yuǎn)期效果及預(yù)后隨訪需進一步研究探討。

通過對本例腎周巨大DDLS的診治，我們認(rèn)為在診斷、治療方面有幾點需值得注意：①DDLS術(shù)前影像學(xué)可通過腎實質(zhì)缺損、腫瘤血管征象等與外生性AML鑒別診斷，但部分不典型DDLS病例仍需進一步研究探討。②DDLS遺傳及病理學(xué)特點主要包括12q13～15區(qū)域異常擴增及該位置MDM2與CDK4表達(dá)增高，該兩者可以作為診斷及預(yù)后指標(biāo)，甚至未來可作為DDLS靶向治療的靶標(biāo)。③腎周DDLS首選治療方法是手術(shù)切除，但是否需要行聯(lián)合臟器切除目前仍無定論，手術(shù)過程中需根據(jù)腫瘤及其周圍器官侵犯情況等決定；我們認(rèn)為聯(lián)合臟器切除能提高腫瘤完全切除的可能，應(yīng)當(dāng)值得推廣。