孔繁勇，王朝山，張強(qiáng)，何時(shí)知

(1 北京市順義區(qū)醫(yī)院，北京101300；2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院)

慢性鼻竇炎伴鼻息肉(CRSwNP)是慢性鼻-鼻竇炎(CRS)中最常見(jiàn)的一種，其致病因素常見(jiàn)的有免疫應(yīng)答缺陷、環(huán)境因素、微生物因素、遺傳因素等[1]。既往研究表明，免疫反應(yīng)在CRSwNP中起到重要作用[2]。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Tregs)是一類控制自身免疫反應(yīng)的T細(xì)胞亞群，其相關(guān)的細(xì)胞因子有白細(xì)胞介素10(IL-10)、IL-1β、IL-35、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)等。有研究發(fā)現(xiàn)，CRSwNP患者Tregs數(shù)量下調(diào)[3]，Tregs損傷被認(rèn)為是CRS的危險(xiǎn)因素之一[4，5]。維生素D是一種類固醇激素，可通過(guò)直接作用以及間接作用(作為免疫調(diào)節(jié)劑)對(duì)Tregs產(chǎn)生影響[6～8]，25-羥維生素D[25(OH)D]是維生素D在體內(nèi)的主要存在形式。目前，鮮有文獻(xiàn)報(bào)道CRSwNP患者血清25(OH)D水平與Tregs和細(xì)胞因子之間的關(guān)系。2014年11月～2017年12月，我們對(duì)96例CRSwNP患者外周血25(OH)D、Tregs及細(xì)胞因子水平進(jìn)行檢測(cè)，并探討其相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集同期北京市順義區(qū)醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的CRSwNP患者及鼻中隔偏曲患者。CRSwNP患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照2012年EPOS診療指南[9]，明確診斷為CRSwNP且病程≥12周；②無(wú)其他免疫性疾病；③入院治療前半年未使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素以及鈣劑等藥物；④未合并高血壓、糖尿病等其他基礎(chǔ)疾病。鼻中隔偏曲患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為鼻中隔偏曲；②無(wú)慢性鼻竇炎、高血壓、糖尿病、自身免疫性疾病及其他基礎(chǔ)疾病。共選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的CRSwNP患者96例(病例組)、鼻中隔偏曲患者90例(對(duì)照組)。病例組男71例、女25例，年齡(48.4±10.9)歲；對(duì)照組男51例、女39例，年齡(50.5±8.3)歲。兩組在性別、年齡上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 外周血25(OH)D、細(xì)胞因子及Tregs水平檢測(cè)方法 患者于清晨抽取空腹靜脈血10 mL,靜置后以1 000 r/min離心15 min，取上清液；ELISA法檢測(cè)25(OH)D以及細(xì)胞因子(IL-10、TNF-α、IL-1β、IL-35、TGF-β)，試劑盒購(gòu)自武漢默沙克生物科技有限公司。取殘留液再加入稀釋緩沖液混勻，離心棄上清，流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)Tregs水平，采用Foxp3流式檢測(cè)抗體試劑盒，購(gòu)自美國(guó)eBioscience公司。根據(jù)《臨床內(nèi)分泌學(xué)與新陳代謝》指南，25(OH)D<20 ng/mL定義為維生素D缺乏。

2 結(jié)果

2.1 兩組外周血25(OH)D、Tregs及細(xì)胞因子水平比較 與對(duì)照組比較，病例組外周血25(OH)D、Tregs、IL-10、TGF-β及IL-35水平降低(P均<0.05)，TNF-α、IL-1β水平升高(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組外周血25(OH)D、Tregs及細(xì)胞因子水平比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 病例組血清25(OH)D不同水平患者外周血Tregs、細(xì)胞因子水平比較 與血清25(OH)D≥20 ng/mL(12例)患者比較，25(OH)D<20 ng/mL(84例)者外周血Tregs、IL-10、TGF-β及IL-35水平降低(P均<0.05)，TNF-α、IL-1β水平升高(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 病例組血清25(OH)D不同水平患者外周血Tregs、細(xì)胞因子水平比較

注：與血清25(OH)D≥20 ng/mL者比較，*P<0.05。

2.3 病例組血清25(OH)D及Tregs、細(xì)胞因子水平的相關(guān)性 血清25(OH)D與Tregs、IL-10、TGF-β及IL-35均呈正相關(guān)(r分別為0.875、0.615、0.581、0.542，P均<0.01)，與血清TNF-α、IL-1β呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.484、-0.463，P均<0.01)。

3 討論

研究表明，Tregs通過(guò)表達(dá)的特異性轉(zhuǎn)錄因子Foxp3、細(xì)胞接觸和分泌IL-10、TGF-β而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[10]。維生素D不僅通過(guò)非經(jīng)典效應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)[11]，還通過(guò)促進(jìn)鼻腔黏膜導(dǎo)管素的產(chǎn)生調(diào)節(jié)先天性免疫[12，13]，并且25(OH)D能誘導(dǎo)幼稚T細(xì)胞分化成Tregs；同時(shí)有研究顯示，Tregs以及25(OH)D與自身免疫性疾病有關(guān)[3～8]，提示Tregs和維生素D在機(jī)體免疫調(diào)節(jié)機(jī)制上起著不可忽視的作用。已有文獻(xiàn)表明，CRSwNP的發(fā)病與免疫系統(tǒng)失衡有關(guān)[1，2]。因此，研究Tregs以及維生素D同CRSwNP的關(guān)系，有助于了解CRSwNP的發(fā)病機(jī)制，同時(shí)也有利于加強(qiáng)CRSwNP的輔助性治療。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，病例組外周血25(OH)D、Tregs、IL-10、TGF-β及IL-35水平降低，而TNF-α、IL-1β水平升高。這與相關(guān)研究結(jié)果一致[14～16]。Tregs可分為天然產(chǎn)生的自然Tregs和誘導(dǎo)產(chǎn)生的適應(yīng)性Tregs(如Th3、Tr1)，自然Tregs分泌能夠發(fā)揮抗炎作用的抑制性細(xì)胞因子IL-35；Th3主要分泌TGF-β，TGF-β通過(guò)趨化并快速募集單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞發(fā)揮抗炎和抑制免疫的功能[17]；Tr1主要分泌IL-10，而IL-10可以抑制T細(xì)胞增殖，從而降低炎癥因子(TNF-α、IL-1β等)的合成[18]。研究發(fā)現(xiàn)，CRSwNP患者的鼻息肉組織中存在局部免疫激活現(xiàn)象。當(dāng)鼻黏膜受到病原微生物的刺激釋放炎性細(xì)胞因子，Tregs減少，從而使得TGF-β、IL-35和IL-10水平下降，刺激T細(xì)胞增殖、活化，TNF-α以及IL-1β等炎癥因子合成增加，局部免疫反應(yīng)增強(qiáng)；當(dāng)體內(nèi)抗炎反應(yīng)弱于炎癥反應(yīng)時(shí)，該部位的免疫反應(yīng)進(jìn)入一個(gè)惡性循環(huán)狀態(tài)，并呈現(xiàn)慢性化，導(dǎo)致鼻息肉的發(fā)生。因此，Tregs的下降是引起組織炎癥持續(xù)的原因之一，是CRSwNP發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。

本研究發(fā)現(xiàn)，CRSwNP患者血清25(OH)D水平與Tregs具有相關(guān)性，且呈正相關(guān)。這與Azrielant等[7]的研究結(jié)果相符合。維生素D可能通過(guò)調(diào)節(jié)Tregs水平，在CRSwNP發(fā)病中起到免疫調(diào)節(jié)作用。有研究表明，1,25-二羥維生素D(活性維生素D)可以通過(guò)調(diào)節(jié)Tregs水平降低銀屑病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)[19]；也有臨床試驗(yàn)予以健康的受試者140 IU/月劑量的維生素D，1年后外周血中Tregs水平顯著升高[20]。因此，推測(cè)1,25-二羥維生素D與Tregs之間存在相關(guān)性，1,25-二羥維生素D水平升高可以促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生Tregs；而Tregs水平升高，分泌的TGF-β、IL-35以及IL-10增加，抑制T細(xì)胞增殖及炎癥因子(TNF-α、IL-1β等)的合成，可降低局部免疫反應(yīng)，從而減少CRSwNP的發(fā)生。即1,25-二羥維生素D是通過(guò)影響Tregs分泌TGF-β、IL-35和IL-10，調(diào)節(jié)局部免疫反應(yīng)，從而影響CRSwNP的發(fā)生。這符合本研究CRSwNP患者血清25(OH)D水平與Tregs、IL-10、TGF-β及IL-35呈正相關(guān)，與TNF-α、IL-1β呈負(fù)相關(guān)的結(jié)果。

綜上所述，Tregs可能是影響CRSwNP的因素之一，維生素D通過(guò)直接和間接影響免疫系統(tǒng)細(xì)胞從而在CRSwNP發(fā)病中起到免疫調(diào)節(jié)作用。但由于本次研究是病例對(duì)照試驗(yàn)，并未對(duì)研究因素施加人為干預(yù)，對(duì)于結(jié)果的論證強(qiáng)度較弱。因此，維生素D影響CRSwNP發(fā)病的確切性，還需要未來(lái)進(jìn)行相關(guān)主題的隊(duì)列研究或隨機(jī)對(duì)照研究探索。