張?zhí)O琳，鄭興惠

(1遵義醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，貴州遵義563003；2遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院)

感染性休克是常見的兒科危重癥，可危及患兒生命。早期液體復(fù)蘇是重要的抗休克治療措施，可有效糾正患兒血流動力學(xué)參數(shù)，改善患兒預(yù)后[1]。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)只能監(jiān)測生命體征，指導(dǎo)液體治療和評價復(fù)蘇效果作用有限，而血流動力學(xué)參數(shù)是評估液體復(fù)蘇效果以及調(diào)整液體復(fù)蘇方案的重要依據(jù)[2]。有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)雖可提供準(zhǔn)確的血流動力學(xué)參數(shù)，但對于新生兒操作難度較大，且患兒家屬多因有創(chuàng)性以及費用昂貴而拒絕，難以在臨床廣泛應(yīng)用。無創(chuàng)超聲心輸出量監(jiān)測儀可進(jìn)行連續(xù)無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，操作簡便，更易為患兒家屬所接受[3]。本研究觀察了連續(xù)無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在新生兒感染性休克早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用效果，為其應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年12月～2017年12月遵義市第一人民醫(yī)院收治的感染性休克患兒。入選標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案》[4]，均據(jù)其癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果等明確感染性休克的臨床診斷；②出生0～28 d的新生兒；③排除失血性休克、心源性休克等其他類型休克；④排除存在先天性心臟病、心力衰竭等不能快速補(bǔ)液的患兒；⑤患兒家長簽署知情同意書并完成本研究。共收集患兒52例，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各26例。觀察組男18例、女8例，年齡0～28 d；入院時體溫(38.01±0.53)℃，白細(xì)胞計數(shù)(17.35±4.47)×109/L，新生兒危重病例評分(PCIS)為(69.15±5.47)分；肺部感染17例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染5例，其他部位感染4例。對照組男16例、女10例，年齡0～28 d；入院時體溫(38.09±0.55)℃，白細(xì)胞計數(shù)(17.27±4.63)×109/L，PCIS(69.38±6.18)分；肺部感染14例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染7例，其他部位感染5例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組患兒臨床資料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 治療及連續(xù)無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測方法 兩組新生兒均給予兒科感染性休克常規(guī)治療方案，包括持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征、抗休克治療(早期液體復(fù)蘇、應(yīng)用血管活性藥物維持重要臟器的血液灌注等)、抗感染治療(經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌藥物、明確并積極去除感染源等)、抗炎、調(diào)整血糖以及必要時給予鎮(zhèn)靜等。觀察組在上述措施的基礎(chǔ)上，每30 min采用無創(chuàng)超聲心輸出量監(jiān)測儀(Uscom)行連續(xù)無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。超聲探頭頻率為2.2 MHz，通過掃查胸骨上窩的主動脈探查窗口以及胸骨左側(cè)第2～4肋間隙的肺動脈探查窗口，獲得相應(yīng)的血流頻譜。上述操作均由我院高年資超聲診斷醫(yī)師完成，記錄患兒的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、心輸出量(CO)、心輸出量指數(shù)(CI)、每搏輸出量(SV)以及外周循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)，并根據(jù)上述指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度以及血管活性藥物的劑量。對照組根據(jù)患兒的意識、血壓、HR、尿量等變化，調(diào)整補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度以及血管活性藥物的劑量。

1.3 效果評價指標(biāo) 記錄早期液體復(fù)蘇1、6 h后患兒的呼吸頻率(RR)、HR、MAP、尿量、輸液量，以及血糖(GLU)、pH、堿剩余(BE)、乳酸的檢測結(jié)果；分別于早期液體復(fù)蘇前及復(fù)蘇1、6 h，記錄觀察組患兒無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)HR、MAP、CO、CI、SV及SVRI；記錄兩組患兒的住院時間及補(bǔ)液相關(guān)并發(fā)癥、多器官功能障礙(MODS)發(fā)生情況，補(bǔ)液相關(guān)并發(fā)癥包括腦水腫、肺水腫、心力衰竭。

2 結(jié)果

2.1 早期液體復(fù)蘇1、6 h兩組患兒生命體征、尿量、輸液量、GLU及血氣指標(biāo)比較 早期液體復(fù)蘇1 h時，觀察組輸液量、pH、BE均高于對照組而乳酸水平低于對照組(P均<0.05)；早期液體復(fù)蘇6 h時，觀察組尿量、pH高于對照組而RR、HR、乳酸水平低于對照組(P均<0.05)。見表1、表2。

表1 早期液體復(fù)蘇1、6 h兩組患兒生命體征、尿量、輸液量比較

注：與同時點對照組比較，aP<0.05。

表2 早期液體復(fù)蘇1、6 h兩組患兒GLU及血氣指標(biāo)

注：與同時點對照組比較，aP<0.05。

2.2 早期液體復(fù)蘇前后觀察組患兒無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)比較 與復(fù)蘇前比較，觀察組患兒復(fù)蘇1 h時HR降低而MAP、CO、CI、SV、SCRI均升高(P均<0.05)，復(fù)蘇6 h時HR、CO、CI降低而MAP、SV、SCRI升高(P均<0.05)；與復(fù)蘇1 h比較，觀察組患兒復(fù)蘇6 h時HR、CI降低而MAP、SCRI升高(P均<0.05)。見表3。

表3 早期液體復(fù)蘇前后觀察組患兒無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)比較

注：與早期液體復(fù)蘇前比較，aP<0.05，和早期液體復(fù)蘇1h后比較，bP<0.05。

2.3 兩組患兒住院時間以及補(bǔ)液相關(guān)并發(fā)癥、MODS發(fā)生情況比較 觀察組患兒住院時間為(14.61±6.05)d，發(fā)生補(bǔ)液相關(guān)并發(fā)癥1例(3.85%)、MODS 6例(23.08%)，均低于對照組的(18.31±6.93)d、6例(23.08%)、15例(57.69%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。

3 討論

感染性休克是嚴(yán)重感染引起的機(jī)體急性、廣泛微循環(huán)障礙，導(dǎo)致機(jī)體重要臟器血液灌注減少，難以滿足組織細(xì)胞代謝需要，進(jìn)而發(fā)生多器官功能損傷等一系列臨床表現(xiàn)的綜合征[4]。抗感染和抗休克是成功搶救感染性休克患者的關(guān)鍵?？剐菘酥委熤饕峭ㄟ^補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物等方法，糾正機(jī)體微循環(huán)障礙，從而改善各臟器灌注不足的病理狀態(tài)[5]。感染性休克患兒由于機(jī)體各器官功能逐漸衰退、免疫力低下、基礎(chǔ)體質(zhì)較差，需要給予有效的液體復(fù)蘇治療才能促進(jìn)患者恢復(fù)[6]。液體復(fù)蘇是抗休克治療的重要措施，其主要目的是迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量，維持血液攜帶氧的功能，改善微循環(huán)及臟器灌注，減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征，降低MODS風(fēng)險[7]。臨床研究顯示，早期液體復(fù)蘇有助于維持休克患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善患者的預(yù)后[8～11]。在感染性休克患兒早期液體復(fù)蘇治療過程中，既需要盡快糾正血流分布異常狀態(tài)，以改善重要臟器的功能；又需要避免因液體量過大或者輸液速度過快而導(dǎo)致心臟容量負(fù)荷過大，加重循環(huán)功能障礙。血流動力學(xué)指標(biāo)的變化作為調(diào)整液體復(fù)蘇方案的重要依據(jù)，可直接影響抗休克治療的效果。

以往評估液體復(fù)蘇效果以及調(diào)整液體復(fù)蘇方案主要依據(jù)患者的意識、血壓、HR、尿量等指標(biāo)的變化，但上述指標(biāo)在液體復(fù)蘇早期多無明顯改變，不能敏感地反映患者血容量變化[12]。肺動脈漂流導(dǎo)管等有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測措施對操作技術(shù)要求高，費用較為昂貴，兒童患者配合度差，臨床實施難度大[13]。超聲心動圖是評價心臟結(jié)構(gòu)和功能無創(chuàng)檢查措施。連續(xù)無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測可通過分析患兒主動脈、肺動脈射血情況，作為評估其血流動力學(xué)情況的依據(jù)。研究表明，連續(xù)無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的參數(shù)與不同階段心功能指標(biāo)有一致性的變化，因此，可客觀評估心功能的變化情況[14，15]。在本研究中，觀察組液體復(fù)蘇后尿量多于對照組，而pH、乳酸水平均低于對照組。這說明在連續(xù)無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)下進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，可更準(zhǔn)確地補(bǔ)充患兒血容量，以改善器官灌注。有研究表明，感染性休克患者容易合并多臟器損傷，其中心肌損傷是導(dǎo)致感染性休克患者死亡的重要原因[16]。本研究結(jié)果表明，觀察組MODS發(fā)生率顯著低于對照組，提示連續(xù)無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測可有效降低感染性休克患兒MODS發(fā)生風(fēng)險。另外，在液體復(fù)蘇過程中，及時了解患兒血流動力學(xué)指標(biāo)可有效降低補(bǔ)液量過大或補(bǔ)液速度過快導(dǎo)致的心力衰竭、腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[17]。本研究結(jié)果也表明，觀察組患兒補(bǔ)液相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。本研究發(fā)現(xiàn)，通過血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)早期液體復(fù)蘇，可更迅速為感染性休克患兒補(bǔ)足血容量、糾正休克狀態(tài)，同時降低補(bǔ)液相關(guān)并發(fā)癥、MODS的發(fā)生率，從而顯著縮短了患兒的住院時間。因此，我們認(rèn)為連續(xù)無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測用于指導(dǎo)感染性休克患兒早期液體復(fù)蘇，可更有效地糾正休克狀態(tài)，并降低補(bǔ)液并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。