徐前容，茍國(guó)蘭，王曉蘭，王曉光，馬祖霞，殷瑜霞

(遵義市第一人民醫(yī)院，貴州遵義563000)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)和鼻出血患者實(shí)施鼻腔填塞術(shù)后，阻斷了鼻腔的正常呼吸通氣功能，呼吸道門戶被迫改為經(jīng)口呼吸；長(zhǎng)時(shí)間通氣模式的改變，使患者出現(xiàn)口腔干燥[1]、咽痛[2]、口臭[3]等，嚴(yán)重影響其飲食、睡眠，并可出現(xiàn)情緒方面的改變[4]。雖然，近幾年陸續(xù)有新興的帶有鼻腔通氣管功能的填塞材料問世，但其造價(jià)昂貴，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不適合在臨床上推廣使用。本研究旨在通過使用自主設(shè)計(jì)的改良口腔通氣管進(jìn)行術(shù)后干預(yù)，探討其對(duì)患者雙鼻腔填塞術(shù)后口腔通氣引起的各種不適癥狀的影響，為進(jìn)一步推廣提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年4～9月遵義市第一人民醫(yī)院收治的鼻腔疾病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前無張口呼吸情況；②術(shù)前睡眠質(zhì)量良好；③首次接受鼻腔手術(shù)；④術(shù)后行鼻腔填塞術(shù)；⑤無其他疾?。虎拮栽概浜涎芯坎⒑炇鹬橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥；②近6個(gè)月內(nèi)有外傷或手術(shù)史。共選取符合標(biāo)準(zhǔn)患者220例，其中男138例、女82例，年齡20～57歲；文化程度：小學(xué)及以下40例，中學(xué)或中專129例，大專以上51例；慢性鼻竇炎84例，鼻中隔偏曲67例，肥大性鼻炎69例。將患者按手術(shù)先后順序分為觀察組和對(duì)照組，觀察組111例，男68例、女43例，年齡(34.04±14.28)歲；文化程度：小學(xué)及以下18例，中學(xué)或中專68例，大專以上25例；慢性鼻竇炎43例，鼻中隔偏曲35例，肥大性鼻炎33例；對(duì)照組109例，男70例、女39例，年齡(33.42±16.13)歲，文化程度：小學(xué)及以下22例，中學(xué)或中專61例，大專以上26例；慢性鼻竇炎41例，鼻中隔偏曲32例，肥大性鼻炎36例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者臨床資料具有可比性。

1.2 口腔通氣管制作方法 口腔通氣管采用醫(yī)用硅膠制作，具體模型制作方法如圖1所示，并針對(duì)患者口腔大小設(shè)計(jì)3種規(guī)格(表1)。用無菌水清洗制作好的口腔通氣管，環(huán)氧乙烷滅菌后，使用醫(yī)用滅菌包裝袋包裝備用。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法：患者術(shù)后回病房，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；清醒后予半臥位，以促進(jìn)引流鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢；監(jiān)測(cè)鼻腔填塞是否牢固，如有脫出應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理；囑患者勿用力咳嗽或打噴嚏，以免鼻腔填塞物松動(dòng)或脫出而引起出血；患者術(shù)后鼻腔和口腔會(huì)有少量滲血，應(yīng)密切觀察滲血顏色及量，可用冰袋冷敷鼻部。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，使用改良口腔通氣管協(xié)助呼吸。術(shù)前囑患者嘗試3種規(guī)格的口腔通氣管，選擇佩戴最為舒適的一種規(guī)格，術(shù)后回病房時(shí)即開始使用；使用時(shí)，囑患者張嘴含住口腔通氣管，并使凹面向下，通過口腔通氣管進(jìn)行呼吸。

圖1 改良口腔通氣管制作示意圖

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 患者主觀感覺 術(shù)后1周，采用自行設(shè)計(jì)的患者主觀感覺調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括口腔干燥、下頜酸痛、胸悶和耳悶。

1.4.2 睡眠情況 術(shù)后1周，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[5]評(píng)估患者睡眠情況。該量表含睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙共7個(gè)成分，總計(jì)18個(gè)自評(píng)條目，累計(jì)各項(xiàng)得分為PSQI總分。

表1 口腔通氣管尺寸對(duì)照表(mm)

注：公差范圍：±0.5 mm，半徑H2參考半徑H1。

1.4.3 動(dòng)脈血氧飽和度 術(shù)前和術(shù)后1周，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后主觀感覺比較 術(shù)后1周，兩組下頜酸痛發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；

兩組口腔干燥、胸悶、耳悶發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后主觀感覺比較(例)

2.2 兩組術(shù)后睡眠情況比較 術(shù)后1周，觀察組PSQI中睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.01)，PSQI總分低于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組PSQI評(píng)分比較(分，

2.3 兩組術(shù)后動(dòng)脈血氧飽和度比較 術(shù)前，兩組動(dòng)脈血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周，觀察組動(dòng)脈血氧飽和度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組術(shù)后動(dòng)脈血氧飽和度比較

3 討論

各類鼻腔手術(shù)后行鼻腔填塞術(shù)，是防止鼻腔狹窄、術(shù)后粘連和出血的主要手段[6]。鼻腔填塞術(shù)的材料主要有紗條類、指套或氣囊導(dǎo)管類和膨脹材料等[7]，但這些材料都會(huì)阻斷鼻腔正常通氣功能，使患者的呼吸方式被迫由經(jīng)鼻呼吸轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)口呼吸。長(zhǎng)時(shí)間張口呼吸，將增加上呼吸道黏膜液體的表面張力[8]，導(dǎo)致舌體和上顎的水分流失[3]，引起口腔干燥、口臭等癥狀，降低患者睡眠質(zhì)量，并進(jìn)一步影響到其術(shù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在使用改良口腔通氣管后，下頜酸痛發(fā)生率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而口腔干燥、胸悶和耳悶的發(fā)生率低于對(duì)照組，睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙評(píng)分和PSQI總分均低于對(duì)照組，動(dòng)脈血氧飽和度高于對(duì)照組。兩組在進(jìn)行鼻腔手術(shù)后，下頜酸痛發(fā)生率無差異，說明改良口腔通氣管并未增加患者咬肌等下頜肌肉的負(fù)荷。觀察組口腔干燥、胸悶和耳悶的發(fā)生率均低于對(duì)照組，且動(dòng)脈血氧飽和度高于對(duì)照組。患者張口呼吸時(shí)，在改良口腔通氣管的作用下，氣體被分流成三部分，一部分空氣在通氣管進(jìn)出，另外兩部分分別從口腔兩側(cè)進(jìn)出，這種通氣方式大大減少了在口腔黏膜表面流動(dòng)的氣體，從而減少水分流失，避免口腔干燥。此外，鼻腔填塞容易引起夜間血氧飽和度下降[9]；且有研究表明，伴有鼻塞癥狀的阻塞性睡眠呼吸暫?；颊叩难躏柡投戎笖?shù)遠(yuǎn)低于無該癥狀的患者[10]。在鼻腔填充術(shù)后，呼吸模式轉(zhuǎn)變?yōu)閺埧诤粑?，張口呼吸?huì)明顯增加上呼吸道的阻力,減少通氣量[11],從而造成患者血氧飽和度降低。本研究中，患者胸悶和耳悶癥狀可能由氣體交換障礙造成，也可能由術(shù)后心理緊張等心理問題引起[12]。然而，改良口腔通氣管的使用，能有效防止血氧飽和度的降低并改善胸悶和耳悶癥狀。

觀察組術(shù)后患者PSQI各成分評(píng)分及總分均低于對(duì)照組，說明改良口腔通氣管能有效改善鼻腔填充術(shù)后患者的睡眠情況。因疼痛、緊張和對(duì)住院環(huán)境的不適應(yīng)等多種因素的影響，患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量都較差[13]。而行鼻腔填塞術(shù)的患者，因其氣道阻塞，患者睡眠質(zhì)量更差。Xiao等[4]研究表明，鼻腔阻塞的患者需要更長(zhǎng)的入睡時(shí)間，且伴有頭痛、肌肉酸痛等身體不適感，以及煩躁、坐立不安、神經(jīng)過敏、緊張等焦慮癥狀。通常情況下，呼吸是一種無意識(shí)的、自動(dòng)的過程，其受位于延髓的呼吸中樞的控制[14]。呼吸中樞根據(jù)外圍化學(xué)感受器、中樞化學(xué)感受器、迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和大腦皮層等傳遞的信號(hào)調(diào)節(jié)呼吸節(jié)律，刺激迷走神經(jīng)會(huì)造成呼吸頻率增加和呼吸幅度下降[15]。當(dāng)患者呼吸方式轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)口呼吸時(shí)，其在睡眠過程中不能一直保持張口的狀態(tài)，當(dāng)患者閉口時(shí)，會(huì)使患者呼吸受阻，導(dǎo)致睡眠中斷，影響睡眠質(zhì)量。改良口腔通氣管能有效維持張口的狀態(tài)，保證持續(xù)的氣體交換。此外，改良口腔通氣管也給患者一種積極的心理暗示，并減少對(duì)鼻腔阻塞的注意力。

綜上所述，改良口腔通氣管能有效提高雙鼻腔填塞術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量，減輕患者口腔干燥和胸悶等不良反應(yīng)，維持患者血氧飽和度，建議臨床推廣使用。