胡 鑫, 周德霞

(江蘇省南通市婦幼保健院 急診醫(yī)學科, 江蘇 南通, 226001)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱慢阻肺，是一種嚴重危害人類健康的常見病，目前位居死亡原因第4位，預計2020年升至第3位[1]。全球范圍內(nèi)COPD的患病率高達11.7%[2], 吸入治療是其最為簡單有效的治療方案。沙美特羅氟替卡松干粉吸入劑(商品名舒利迭)是干粉吸入劑的經(jīng)典代表，被廣泛用于慢阻肺的長期維持治療，由準納器吸入裝置給藥。準納器訓練哨(葛蘭素史克公司)是一種評估與訓練準納器吸入治療的器械，內(nèi)部無藥物填充，吸入時可發(fā)出哨聲來提示吸入方法正確。本研究對比了準納器訓練哨干預與普通說明書四步法指導對COPD患者CAT評分的影響，證實準納器訓練哨干預更能協(xié)助醫(yī)師及患者正確使用吸入裝置，增強患者依從性，從而提高臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2018年1月在本科住院的60例老年COPD患者作為研究對象，患者年齡均超過60歲，均接受舒利迭吸入治療，剔除有認知功能障礙及其他不能進行CAT評估的患者。將60例患者隨機分為觀察組與對照組，各30例。對照組中，男20例，女10例，平均75.9歲，肺功能GOLD分級為2級9例、3級17例、4級4例。觀察組中，男16例，女14例，平均77.2歲，肺功能GOLD分級為2級6例、3級18例、4級6例。2組患者性別、年齡、病情比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法

吸入治療前, 2組老年COPD患者均先采用CAT評分評估。吸入治療第1天, 2組按各自吸入方法進行指導。⑴ 對照組: 按舒利迭說明書四步法進行指導。① 打開：旋轉(zhuǎn)打開吸入裝置; ② 推開：向外推活動桿，直至發(fā)出“咔噠”聲，吸嘴打開; ③ 吸入：盡量呼氣至功能殘氣位，注意避免對吸嘴呼氣; 將吸嘴放入口中，由準納器，深深地平穩(wěn)地吸入藥物(3～5 s); 將準納器從口中拿開; 繼續(xù)屏氣10 s左右; 緩慢恢復呼氣; ④ 關(guān)閉準納器并漱口。⑵ 觀察組: 采用準納器吸入訓練哨進行訓練與指導。① 確保吸嘴清潔通暢，深呼氣; ② 平握準納器訓練哨，將吸嘴放入口中，平穩(wěn)地深吸一口氣，當聽到哨聲時提示吸入方法正確，繼續(xù)吸氣使口哨聲持續(xù)4～5 s; ③ 將準納器訓練哨從口中移出，然后屏氣7～10 s; ④ 呼氣，然后正常呼吸。出院當天，讓所有患者現(xiàn)場操作演練，統(tǒng)計吸入過程中的錯誤操作; 治療1個月后隨訪時，采用CAT評分評估患者。

COPD自我評估測試問卷(CAT)評分主要針對COPD患者的癥狀進行全面評估，從8個維度評估健康受損情況，每個維度0～5分，總分0～40分[3-4]。

1.3 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 吸入治療常見錯誤類型、錯誤率比較

老年COPD患者使用準納器干粉吸入治療時通常存在6大錯誤類型: ① 無法正確開關(guān)吸嘴及持握準納器; ② 打開準納器后向吸嘴吹氣; ③ 口腔未完全包住并貼合準納器吸嘴; ④ 吸入前未先呼氣至殘氣位或因自身原因不能呼氣至殘氣位; ⑤吸氣過輕、吸氣時漏氣導致藥粉殘留; 吸藥時間過短，吸氣不連貫; ⑥吸藥后屏氣時間過短(短于5 s)。2組患者的錯誤主要集中于④、⑤、⑥這3項，且觀察組的操作總錯誤率12.2%顯著低于對照組總錯誤率21.1%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組吸入治療常見錯誤情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 治療前后CAT評分比較

治療前, 2組CAT評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 治療1個月后, 2組CAT評分均較治療前顯著改善，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后CAT評分比較 分

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

吸入治療是COPD最為簡單有效的治療方案，目前臨床常見吸入給藥裝置主要分為壓力定量氣霧吸入器、干粉吸入器、霧化吸入器。舒利迭是由吸入型長效β2受體激動劑沙美特羅與糖皮質(zhì)激素丙酸氟替卡松組合的復方干粉制劑，主要通過準納器裝置進行吸入給藥。國內(nèi)有研究[5]調(diào)查了各吸入裝置準確使用的情況，發(fā)現(xiàn)舒利迭干粉吸入劑使用準確的比例僅54%, 而國外1項有關(guān)COPD出院患者的前瞻性觀察研究[6]也證實只有23%的患者能夠準確并堅持使用干粉劑。COPD的患病率與年齡呈正相關(guān)，在60歲以上的老年人群中發(fā)病率更高。老年人隨著年齡增長可出現(xiàn)生理機能減退，包括視力、聽力、記憶力減退，理解、配合能力下降[7]。此外老年人多合并有其他基礎(chǔ)疾病，如帕金患者肢體靜止性震顫以及腦卒中后患者遺留手部活動障礙、關(guān)節(jié)僵硬、口腔閉合不緊，均會影響吸入治療的有效性[8]。

導致吸入技術(shù)不佳的高危因素主要包括高齡、使用多種吸入裝置、缺乏前期的吸入技術(shù)教育[9]?；颊吣芊窳己谜莆瘴爰夹g(shù)、減少不必要錯誤，直接關(guān)系到患者病情的控制與繼續(xù)吸入治療的依從性。醫(yī)務(wù)工作者是否熟知吸入裝置的正確操作細節(jié)以及容易操作錯誤的步驟，能否在指導吸入治療過程中耐心、仔細地為患者講解吸入裝置的使用步驟與技巧十分重要[10]。GOLD指南中多次提到常規(guī)評估吸入技術(shù)的重要性，內(nèi)容包括吸入技術(shù)教育、個體化選擇裝置及常規(guī)評估吸入技術(shù)，在考慮當前治療方案為不理想前，需要首先評估吸入技術(shù)是否正確[11]。傳統(tǒng)的吸入治療指導往往需專業(yè)人員一步一步觀察、評價再加以指導，這對于非呼吸專業(yè)及基層醫(yī)務(wù)人員來說有困難，且不便于臨床實際操作，故臨床迫切需要更簡單有效的方法及裝置來指導老年COPD患者的吸入治療[12-13]。

準納器訓練哨能通過患者吸入時是否發(fā)出哨聲來排除那些因吸力不足而不符合舒利迭干粉吸入治療的患者，通過用藥前的多次吸入訓練，對吸氣不連續(xù)、吸氣時間過短等錯誤加以改正，可較傳統(tǒng)說明書四步法的操作錯誤顯著減少，一方面避免不適合患者的臨床藥物資源浪費，另一方面能形象生動地快速指導患者正確掌握吸入治療要領(lǐng)。

本研究治療前2組患者的CAT評分差異無統(tǒng)計學意義, 1個月后，使用準納器訓練哨的觀察組CAT評分顯著優(yōu)于對照組，意味著治療后觀察組患者的臨床癥狀較對照組緩解更為明顯，由此提示準納器訓練哨干預能促進患者更好地使用準納器吸入裝置，提升臨床效果。