石 健 ，傅愛燕 ，張 濤

（1南通市腫瘤醫(yī)院影像科，江蘇226361；2南通市第三人民醫(yī)院影像科）

盆腔炎癥診療規(guī)范指出，輸卵管炎癥及輸卵管卵巢膿腫治療原則為以抗菌藥物治療為主，在藥物治療效果不佳者可進行手術(shù)治療[1]。雖然大多數(shù)輸卵管膿腫及急性輸卵管炎具有明顯的臨床表現(xiàn)，但部分患者伴有CA125升高以及大多數(shù)輸卵管慢性炎癥臨床癥狀不典型，因而不少患者被誤診為腫瘤性病變[2]，導致不必要手術(shù)，耽誤了治療的最佳時間。本研究回顧性分析南通市腫瘤醫(yī)院2012年5月—2018年5月臨床診斷的44例輸卵管炎性擴張患者的臨床資料，探討MRI征象及DWI在輸卵管炎性擴張中的診斷價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床診斷為輸卵管炎性擴張患者44例，年齡26～72歲，中位年齡48歲。包括急性炎癥26例（36個病灶）、輸卵管膿腫8例（14個病灶）及慢性炎癥10例（14個病灶）。8例輸卵管膿腫中，7例出現(xiàn)腹痛腹脹，6例發(fā)熱及白細胞升高，痛經(jīng)史3例，宮頸癌1例。36例輸卵管炎中，絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血就診14例，其中合并宮頸癌6例，內(nèi)膜癌4例，卵巢性索間質(zhì)腫瘤2例，卵巢癌1例，子宮腺肌癥史1例；12例因由于腹部不適就診，伴發(fā)熱3例；7例無明顯癥狀，葡萄胎停經(jīng)史1例。44例患者中，出現(xiàn)腹部包塊12例（其中1例伴有盆底節(jié)神經(jīng)細胞瘤），分泌物增多10例。44例中37例行手術(shù)治療，術(shù)后病理證實；4例行穿刺活檢及抗炎治療，影像隨訪好轉(zhuǎn)；3例合并宮腔積膿，宮腔引流出膿液，經(jīng)臨床抗炎治療及影像隨訪復查好轉(zhuǎn)。

1.2 MRI檢查方法及掃描參數(shù) 采用Siemens Espri 1.5T超導MR掃描儀及8通道體部表面相控陣線圈?；颊邫z查前2小時排空膀胱，掃描范圍包括整個骨盆及兩側(cè)腹股溝。掃描方案包括橫軸面T2WI、矢狀面脂肪抑制T2WI（FS-T2WI）、冠狀面脂肪抑制T2WI（FS-T2WI）、橫軸面 DWI、VIBE 系列 T1WI平掃、動靜脈期、延遲期掃描及冠狀面、矢狀面延遲掃描。掃描參數(shù)；橫軸面T2WI（TR 2200 ms，TE 90 ms），層厚 6 mm，間隔 2 mm，F(xiàn)OV 400，矩陣 256×218，激勵1次，帶寬219 Hz/Px。矢狀面FS-T2WI（TR 2 800 ms，TE 70 ms，層厚 5 mm，間隔 1 mm，F(xiàn)OV 280，矩陣256×256，激勵 1次，帶寬434 Hz/Px）。冠狀面FS-T2WI掃描（TR 3 600ms，TE 30 ms，層厚 5 mm，間隔 1 mm，F(xiàn)OV 400，矩陣 256×218，激勵 1 次，帶寬190 Hz/Px）。DWI（b0及b1000；TR 4500 ms，TE 90 ms，層厚 6 mm，間隔 1 mm，F(xiàn)OV 400，矩陣 192×192，激勵6次，帶寬1 302 Hz/Px）。VIBE橫軸面系列平掃及增強掃描（TR 6 ms，TE 3 ms，層厚 3 mm，間隔 0 mm，F(xiàn)OV 400，矩陣 320×192，激勵 1 次，帶寬 260 Hz/Px）。VIBE 增強冠狀面延遲掃描（TR 4 ms，TE 1 ms，層厚3 mm，間隔 1 mm，F(xiàn)OV 400，矩陣 320×240，激勵 1次，帶寬460 Hz/Px)。VIBE增強矢狀面延遲掃描（TR 4 ms，TE 1 ms，層厚 3 mm，間隔 1 mm，F(xiàn)OV 280，矩陣 256×218，激勵 1 次，帶寬 500 Hz/Px)。增強對比劑為Gd-DTPA，0.2 mmol/kg體重。注藥開始后25 s行動脈期掃描，45 s靜脈期掃描，65 s、90 s及120 s分別進行延遲期矢狀面、冠狀面及橫軸面掃描。

1.3 圖像分析 由兩位具有10年以上MR診斷經(jīng)驗的影像科醫(yī)師進行讀片分析，意見不統(tǒng)一時協(xié)商解決。分析病變的形狀，確定囊性病灶是否存在管狀結(jié)構(gòu)（彎曲的長管狀、“臘腸狀”、“棒槌狀”、“串珠狀”、“U 型”、“S 型”及“反 3 字型”囊性病變），觀察囊性病灶囊壁內(nèi)緣（光滑或壁結(jié)節(jié)）、囊壁外緣（光整或模糊，有或無軟組織影），周圍脂肪間隙（清晰或模糊），分析病灶囊腔內(nèi)DWI的信號改變，并與病理結(jié)果對照。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用構(gòu)成比進行描述。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果 44例64個病灶中，輸卵管膿腫8例14個病灶，其中3例合并卵巢膿腫；26例為輸卵管急性炎癥，共36個病灶，其中29個病灶同時伴有慢性炎癥存在；10例為慢性炎癥，共14個病灶。

2.2 MRI結(jié)果 44例輸卵管炎性擴張，單側(cè)24例，雙側(cè)20例，共64個病灶。其中輸卵管急性炎癥26例（雙側(cè)10例，單側(cè)16例，共36個病灶）；輸卵管膿腫8例（雙側(cè)6例，單側(cè)2例，共14個病灶），3例合并卵巢膿腫；慢性炎癥10例（雙側(cè)4例，單側(cè)6例，共14個病灶）。

輸卵管擴張呈彎曲的長管狀，管壁內(nèi)外光滑，周圍脂肪間隙清晰（箭頭）。

64個病灶均表現(xiàn)為附件區(qū)囊性病灶，多囊狀病灶39個（其中3個合并卵巢膿腫），不規(guī)則囊性病灶22個，單囊性病灶3個。除了3個單囊性病灶，其余61個病灶（95%）內(nèi)出現(xiàn)管狀結(jié)構(gòu)，MRI表現(xiàn)為附件區(qū)不規(guī)則狀囊性病灶，不同方位上可顯示為彎曲的長管狀（圖 1、圖 2）、“C 型”或“U 型”（圖 3）、“S 型”、“串珠狀”、“反 3 字型”、“臘腸狀”（圖 4）、“棒槌狀”囊性結(jié)構(gòu)；所有囊性病灶囊壁增厚、強化，61個病灶（95%）內(nèi)部出現(xiàn)分隔，62個病灶（96.9%）管壁內(nèi)緣（包括分隔）光整，未見壁結(jié)節(jié)，2個病灶（3.1%）管壁內(nèi)緣毛糙，出現(xiàn)直徑小于0.5 cm的斑點狀結(jié)節(jié)影；所有14例（100%）輸卵管膿腫病灶和28個（77.8%）急性炎癥病灶管壁增厚，管壁周圍見斑片狀軟組織影（圖2、圖4、圖5），增強后明顯強化，盆腔脂肪間隙模糊，8個（22.2%）急性炎癥病灶周圍脂肪間隙清晰；14個（100%）慢性炎癥病灶管壁內(nèi)外緣清晰，周圍無軟組織影（圖1）。

2.3 DWI表現(xiàn) 所有膿腫及急性炎癥病灶囊壁DWI均受限呈高信號，所有14個（100%）輸卵管膿腫病灶囊腔內(nèi)膿液明顯高信號（圖6），周圍軟組織影出現(xiàn)不同程度高信號；28個（77.8%）輸卵管急性炎癥病灶囊腔內(nèi)出現(xiàn)局限性高信號，呈斑片狀、斑點狀、條線狀，其中23個（82.1%）出現(xiàn)在靠近囊壁邊緣（圖7）；所有14個（100%）慢性炎癥囊腔內(nèi)為低信號（圖8），11個（78.6%）囊壁呈稍高信號，3個（21.4%）囊壁等信號。

3 討 論

圖2 左側(cè)輸卵管急性炎癥橫軸面增強靜脈期

圖3 右側(cè)輸卵管急性炎癥橫軸面靜脈期增強

圖5 右側(cè)輸卵管膿腫橫軸面增強靜脈期

圖7 右側(cè)輸卵管膿腫DWI

輸卵管炎性擴張表現(xiàn)為附件區(qū)囊性病變，與卵巢上皮性腫瘤容易混淆，尋找輸卵管擴張的征象是鑒別卵巢腫瘤的主要依據(jù)。正常管徑的輸卵管在影像上顯示比較困難，當輸卵管由于各種炎癥，使得傘端狹窄或閉鎖、管腔擴張時，各種影像檢查手段均可顯示。而MRI不僅具有良好的軟組織分辨能力，還具有多方位、多參數(shù)成像方式，能更清楚顯示輸卵管的各種形態(tài)特征。由于炎性分泌物的充填、炎性滲出、粘連，輸卵管腔擴大，使粘膜褶皺減少或消失，加上輸卵管系膜長度的固定，使得輸卵管迂曲、折疊、甚至是盤旋狀[3]，在MRI的某個方位的成像很難顯示其全貌，在不同方位上，輸卵管擴張形態(tài)表現(xiàn)多樣，如彎曲的長管狀、“臘腸狀”、“蜂窩狀”和“串珠狀”、“棒槌狀”、“串珠狀”、“U 型”、“S 型”及“反 3 字型”等囊性病灶，統(tǒng)歸為“管狀結(jié)構(gòu)”，管狀結(jié)構(gòu)是輸卵管病變最常見的表現(xiàn)[2，4-8]。

圖4 右側(cè)輸卵管膿腫橫軸面增強靜脈期

圖6 右輸卵管膿腫

圖8 右側(cè)慢性輸卵管炎伴輸卵管積水橫軸面DWI

每種影像學形態(tài)與其生理病理改變具有相關(guān)性。由于輸卵管擴張扭曲，內(nèi)側(cè)壁褶皺變少，外側(cè)壁可完全展平，在影像上表現(xiàn)為外側(cè)平坦光滑，內(nèi)側(cè)可見短小分隔的“C型”或“U型”；當輸卵管擴張、迂曲，周圍粘連較輕時，輸卵管可呈“彎曲的長管狀”“串珠樣”改變，多見于輸卵管慢性炎癥，由于急性炎癥滲出的吸收，輸卵管內(nèi)部壓力得到緩解，輸卵管腔擴張程度較輕；如輸卵管積膿時，管腔內(nèi)壓力急劇增大，輸卵管呈囊袋狀擴張，加上周圍粘連，管腔內(nèi)粘膜脫落、炎性黏連形成不全分隔而呈“臘腸狀”[9]；當輸卵管炎癥水腫嚴重，扭曲成團或合并卵巢膿腫，局部輸卵管黏連聚攏呈“蜂窩狀”或多囊狀[5，8]改變，而“反3字型”是多囊狀某一切面上的代表性征象；而“棒槌狀”是由于局部管壁狹窄閉塞，引起遠端積水所致。同一病灶內(nèi)可以同時出現(xiàn)多種管狀結(jié)構(gòu)，不同方向掃描所顯示的管狀結(jié)構(gòu)亦有區(qū)別，結(jié)合橫軸面、矢狀面、冠狀面仔細觀察，更能確定管狀結(jié)構(gòu)的存在，連續(xù)多個層面確定各個囊狀結(jié)構(gòu)相互溝通，更能起著決定性診斷。

T2WI常認為是顯示液體最為敏感的系列，但由于炎癥物質(zhì)多種成份的存在，以及急性炎癥常合并不同程度的出血，容易造成液體及輸卵管壁的模糊，觀察管狀結(jié)構(gòu)是否存在有時仍有一定困難。輸卵管炎癥或膿腫時輸卵管壁內(nèi)層表面覆蓋一層肉芽組織和微小出血或炎性細胞浸潤，增強掃描常有較明顯的強化，從而能更清晰顯示輸卵管壁的走向，更有利于管狀結(jié)構(gòu)的顯示。有文獻曾經(jīng)利用MR水成像技術(shù)顯示輸卵管擴張的全貌，但靈敏度不高（60%～85%）[10]。輸卵管內(nèi)部及周圍炎性物質(zhì)過多滲出會影響信號的質(zhì)量，同時輸卵管的扭曲重疊仍然會影響圖像分析，增強掃描更有利于輸卵管形態(tài)的顯示。

DWI是比較成熟的功能成像，在肝膿腫及腦膿腫的診斷中起著決定性作用，在輸卵管的炎癥診斷中同樣起著舉足輕重的作用。DWI可以評估輸卵管炎癥存在的時間，在急性期輸卵管粘膜腫脹、脫落，腔內(nèi)容物是富含多種炎性細胞、壞死組織和蛋白質(zhì)的粘稠液體，DWI顯示輸卵管腔內(nèi)呈明顯高信號；在炎癥逐漸消退過程中，DWI囊腔內(nèi)信號逐漸減低，而囊壁內(nèi)緣由于炎癥的粘附作用減退較慢[11]。急性炎癥吸收后轉(zhuǎn)換為慢性炎癥，囊內(nèi)容物被蛋白逐漸水解，引起單純輸卵管積水，DWI囊腔內(nèi)呈完全低信號[12-14]。

明確管狀結(jié)構(gòu)是輸卵管膿腫與卵巢及盆腔內(nèi)其他腫瘤的主要鑒別點。此外，輸卵管炎性擴張伴有軟組織成分還應(yīng)與輸卵管癌引起輸卵管擴張進行鑒別。輸卵管癌亦可以出現(xiàn)管狀結(jié)構(gòu)，常表現(xiàn)為囊腔內(nèi)腫塊，即管壁上軟組織突起，而輸卵管炎軟組織成分為肉芽組織，常圍繞管壁周圍生長；DWI亦可協(xié)助診斷，輸卵管癌所致的輸卵管擴張一般為輸卵管積水，DWI表現(xiàn)為低信號，而輸卵管膿腫或急性炎癥，囊腔內(nèi)為高信號[15]。其他MRI征象，如盆腔水腫，脂肪間隙模糊以及宮腔積膿[16]等亦可協(xié)助輸卵管炎性病變的診斷。