范錦榮，劉 暢

（濱海縣人民醫(yī)院1耳鼻喉科；2兒科，江蘇224500）

兒童支氣管哮喘為全球范圍內(nèi)高發(fā)病率疾病，如果長久不愈，將影響兒童的生長發(fā)育，嚴(yán)重的可導(dǎo)致畸形。而肺炎支原體（mycoplasma pneumonia，MP）感染是兒童哮喘急性發(fā)作的一大誘因。MP呼吸道感染可累及扁桃體、鼻咽部在內(nèi)的上呼吸道，但以下呼吸道為主。它主要通過飛沫傳播，不同年齡段患者感染幾率不同，存在發(fā)病高峰幼齡化趨勢和特點(diǎn)。在3～15歲兒童的社區(qū)獲得性肺炎中，MP感染為致病因的占7%～30%[1-2]，而7～12歲是MP感染的高發(fā)階段，病癥也較為嚴(yán)重[3]。支原體肺炎常常能自愈，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素敏感。在一些難治性的兒童支原體肺炎中，單一使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素效果欠佳，易發(fā)生進(jìn)行性肺實(shí)變和胸腔積液[4]。本文對(duì)我院2014年1月—2017年12月收治的支原體肺炎并發(fā)哮喘急性發(fā)作患兒214例進(jìn)行分析，以期更好開展相關(guān)疾病的診治工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肺炎支原體肺炎并發(fā)哮喘急性發(fā)作患兒214例，按照隨機(jī)數(shù)表法分成觀察組和對(duì)照組。觀察組107例，男性58例，女性49例，年齡1～

12歲，平均6.1+2.5歲，平均病程4.3+1.5天，體溫39.6±0.73℃；對(duì)照組107例，男性55例，女性52例，年齡 1～13 歲，平均 5.7±2.3 歲，平均病程 3.9±1.6天，體溫39.4±0.71℃。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組最新版指南與共識(shí)，并參考《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)糖皮質(zhì)激素過敏；（2）入院前使用過激素、免疫抑制劑等可能干擾實(shí)驗(yàn)結(jié)果的藥物治療；（3）嚴(yán)重心衰呼衰以及其他不合適的患者。兩組患兒性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組患兒入院后均給予清熱解毒、鎮(zhèn)咳祛痰液、吸氧和支氣管擴(kuò)張等基礎(chǔ)治療。阿奇霉素10 mg/kg加入5%葡萄糖溶液中靜脈滴注，連續(xù)治療4～7 d后改為口服，用量為5 mg/kg,每日 1次。觀察組患兒在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用布地奈德霧化吸入治療，布地奈德0.5～2 mL加生理鹽水5～10 mL，每日2次，連續(xù)治療5～10 d。

1.3 觀察指標(biāo) 患兒住院后均行常規(guī)血尿糞、肝腎、生化等常規(guī)檢查。治療前后檢測肺功能（FEV1、PEF、FEV1/FVC）記錄患兒體溫恢復(fù)正常時(shí)間，咳嗽消失時(shí)間，肺部啰音消失時(shí)間以及喘息消失時(shí)間。療效分為治愈、顯效、有效、無效。治愈：患兒癥狀體征消失，胸部X線正常，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等均正常；顯效：患兒癥狀體征消失，胸部X線基本正常，雖有一項(xiàng)或幾項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查未恢復(fù)正常，但體溫已恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：各項(xiàng)指標(biāo)均比入院前有所好轉(zhuǎn)；無效：各項(xiàng)指標(biāo)未見好轉(zhuǎn)甚至出現(xiàn)惡化?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，差異性比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，差異性比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒治療效果比較 觀察組治愈71例（66.4%），顯效 29例（27.1%），有效 5例（4.7%），無效2例（1.9%）；對(duì)照組治愈55例（51.4%），顯效24例（22.4%），有效 17例（15.9%），無效 11例（10.3%）。觀察組治愈率為66.4%，對(duì)照組治愈率為51.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組總有效率為93.5%，對(duì)照組總有效率為73.8%，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患兒治療前后肺功能比較 兩組患兒治療后，肺功能均有改善（P<0.05），觀察組兒童治療后FEV1、PEF、FEV1/FVC反映通氣狀況的指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表 1。

表1 兩組患兒肺功能療效比較

2.3 兩組患兒治療前后癥狀和體征變化比較 觀察組患兒體溫恢復(fù)正常的時(shí)間，咳嗽消失時(shí)間，肺部啰音消失時(shí)間以及喘息消失時(shí)間，明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒治療前后癥狀和體征變化比較 天

2.4 兩組患兒C反應(yīng)蛋白比較 觀察組和對(duì)照組治療后 CRP 水平分別為 4.82±1.77 mg/L、9.11±2.62 mg/L，較治療前觀察組和對(duì)照組的18.43±3.93 mg/L、18.89±4.15 mg/L均有顯著降低（P<0.05）。治療后患兒CRP值大多恢復(fù)正常，對(duì)照組中13例CRP>10.0 mg/L，而在觀察組中僅有2例CRP>10.0 mg/L（χ2=8.675，P<0.05）。同時(shí)比較兩組患兒CRP下降程度，計(jì)算ΔCRP/CRP(治療前)，觀察組患兒CRP下降程度更大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討 論

肺炎和哮喘都是兒童常見疾病，哮喘是多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病，而兒童哮喘的主要誘因之一是急性呼吸道感染，其中肺炎支原體（MP）是常見的病原體。MP是一種介于病毒與細(xì)菌之間、無細(xì)胞壁的病原微生物，生存力強(qiáng)，易于傳播且容易產(chǎn)生耐藥性[5]。對(duì)于免疫系統(tǒng)尚未成熟的兒童，MP肺炎可以急起病，病勢兇猛，嚴(yán)重的可危及患兒生命。一旦MP肺炎并發(fā)哮喘急性發(fā)作，治療更為困難，兩者形成惡性循環(huán)。盡管MP感染與哮喘的關(guān)系已有較為詳盡的研究，但具體的相互作用機(jī)制仍然不是十分明了。MP感染容易使過敏體質(zhì)的患者哮喘急性發(fā)作，MP作為特異性抗原誘發(fā)呼吸道變態(tài)反應(yīng)，同時(shí)使局部炎癥反應(yīng)加重，提高了氣道的敏感性。IgE作為一種重要的免疫抗體介導(dǎo)了氣道高反應(yīng)的誘發(fā)過程。有證據(jù)顯示，患者感染MP后，血清IgE水平明顯增高。在一些支原體肺炎導(dǎo)致的嚴(yán)重肺損傷病例中，Th1、Th2等細(xì)胞介導(dǎo)的嚴(yán)重宿主免疫反應(yīng)以及大量細(xì)胞因子的釋放可能是重要原因。體內(nèi)分泌大量炎性物質(zhì)如IL-1，IL-6等，使氣道反應(yīng)性增高從而誘發(fā)哮喘[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，MP肺炎中單核細(xì)胞，及CD8T細(xì)胞浸潤氣道，使免疫反應(yīng)增強(qiáng)最終損傷肺實(shí)質(zhì)[7]。有學(xué)者通過卵蛋白致敏的鼠模型證實(shí)MP感染能夠干擾炎癥反應(yīng)并調(diào)節(jié)氣道反應(yīng)性[8]。

阿奇霉素是第二代大環(huán)內(nèi)脂類抗生素，半衰期長，抗菌譜廣，不良反應(yīng)發(fā)生率低，可與多種藥物配伍治療。阿奇霉素聯(lián)合β2受體激動(dòng)劑丙卡特羅可以有效治療兒童哮喘并發(fā)肺炎支原體感染[9]。哮喘人群感染MP早期使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素能顯著改善患者肺功能，并改善預(yù)后。該過程可能與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以降低哮喘患者氣道反應(yīng)有關(guān)，有報(bào)道表明克拉霉素、紅霉素等可抑制中性粒細(xì)胞聚集從而減輕炎癥反應(yīng)。而布地奈德作為一種糖皮質(zhì)激素，具有減輕細(xì)胞介導(dǎo)的宿主免疫反應(yīng)的巨大能力。通過霧化吸入，可以迅速在支氣管肺泡等局部保持較高的濃度發(fā)揮強(qiáng)大的抗炎作用，同時(shí)較小影響身體其它機(jī)能。研究發(fā)現(xiàn)局部高濃度布地奈德能有效抑制白細(xì)胞浸潤，調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞吞噬作用，減少炎癥因子的釋放，從而減輕炎癥反應(yīng)[5]。既往研究已證實(shí)，布地奈德可以有效預(yù)防支原體肺炎誘發(fā)的急性哮喘發(fā)作，可能與布地奈德減輕呼吸道粘膜水腫和收縮氣道血管有關(guān)[10]。在鼠模型研究中也發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用抗生素及類固醇在降低細(xì)胞因子和趨化因子水平以及肺部炎癥方面更為有效[11]。

本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用阿奇霉素和布地奈德對(duì)于肺炎支原體肺炎兒童哮喘急性發(fā)作具有較好的治療效果，既提高了治愈率，又縮短了病程，對(duì)于哮喘急性發(fā)作也能夠起到較好的控制作用，觀察組兒童治療后FEV1、PEF、FEV1/FVC改善均顯著優(yōu)于對(duì)照組。C反應(yīng)蛋白（CRP）是臨床上常用的經(jīng)典急性時(shí)相反應(yīng)標(biāo)志，在正常情況下含量極低，而在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)急劇升高。當(dāng)CRP血濃度大于10.0 mg/L，一般認(rèn)為患者存在炎癥反應(yīng)。CRP水平的高低在一定程度上可反映支原體肺炎的病情程度[12]。本文結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組治療后CRP表達(dá)均有顯著降低，觀察組降低程度優(yōu)于觀察組，表明聯(lián)合使用阿奇霉素和布地奈德治療可以有效控制支原體肺炎的進(jìn)展。

總之，對(duì)于兒童肺炎支原體肺炎并發(fā)哮喘急性發(fā)作，聯(lián)合使用阿奇霉素和布地奈德不失為一種較好的治療方法，兩種藥物相輔相成，提高了治療效率，降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得進(jìn)一步的探索和實(shí)踐。